- •Содержание: Введение
- •Паспортные данные
- •Диагнозы:
- •Жалобы при поступления
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Печень и желчный пузырь
- •Поджелудочная железа
- •Система органов мочеотделения
- •Нервная система
- •История настоящего заболевания
- •История жизни
- •Настоящее состояние больного
- •Опорно-двигательный аппарат
- •Измерение длины конечностей (в см)
- •Измерение длины окружности конечностей
- •Измерение движений в суставах конечностей
- •Виды нарушений подвижности в суставе:
- •Система органов дыхания
- •Топографическая перкуссия (норма):
- •Сердечно-сосудистая система (система органов кровообращения)
- •Пальпация:
- •Аускультация сердца
- •Место наилучшего выслушивания шума.
- •Система органов пищеварения Желудочно-кишечный тракт
- •Перкуссия
- •Система органов мочеотделения
- •Система половых органов
- •Осмотр и пальпация
- •Эндокринная система
- •Нервная система и органы чувств
- •Психический статус
- •Клинический диагноз (предварительный)
- •Этиология и патогенез
- •Параклинические исследование
- •Ведение дневника
- •Дежурный врач и его записи
- •Запись консультанта (специалиста по другим профилям
- •Запись консилиума
- •Этапный эпикриз
- •Переводной эпикриз
- •Заключительный клинический диагноз
- •Выписной эпикриз
- •Обследования больных
- •I. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (инфекционный эндокардит)
- •II. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз; гипертоническая болезнь
- •III. Заболевания органов дыхания
- •IV. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
- •V. Болезни тонкого и толстого кишечника
- •VI. Болезни печени и желчевыводящих путей
- •VII. Болезни поджелудочной железы
- •VIII. Болезни почек
- •IX. Болезни кроветворной системы
- •X. Болезни щитовидной железы
- •XI. Обследование при сахарном диабете
- •XII. Болезни опорно-двигательного аппарата
- •Соотношение градаций уровня сознания и состояния больного со шкалой комы Глазго
- •Острые хирургические заболевания и повреждения органов грудной и брюшной полости и забрюшинного пространства
- •При заболеваниях органов груди и травмах
- •При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки
- •При остром холецистите и механических желтухах
- •При остром панкреатите
- •При остром аппендиците
- •При кишечной непроходимости
- •При травматических повреждениях полых и паренхиматозных, органов брюшной полости
- •При травматических повреждениях почек, мочеточников, мочевого пузыря
- •Недопустимо в истории болезни:
- •Особенности оформления истории болезни при госпитализации плановых и ургентных больных
- •Диетические столы (по номерной системе проф. М.И. Певзнера)
- •Хирургические диеты
- •Общие сведения (паспортная часть).
- •Анамнез (anamnesis)
- •Жалобы (при поступлении в стационар)
- •2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •Перенесенные заболевания
- •Аллергологический анамнез
- •III Данные объективного исследования
- •Перкуссия легких
- •Аускультация легких
- •4 Пищеварительная система
- •VI. Патогенез симптомов
- •План лечения
- •Список литературы:
Измерение движений в суставах конечностей
|
Исходящее Положение
|
Справа |
Слева |
Плечевой сустав 1. Сгибание (поднятие руки вперёд): без участия лопатки с участием лопатки 2. Разгибание (отведение руки назад) 3. Отведение: а) без участия лопатки б) с участием лопатки 4. Ротация (поворот руки вокруг продольной оси): а) кнаружи б) внутрь
|
00
00 |
|
|
Локтевой сустав: 1 .Сгибание 2. Разгибание 3 Супинация (вращение внутрь) 4. Пронация (вращение к наружи) |
180 0
00 |
|
|
Лучезапястный сустав: 1. Сгибание (в ладонную сторону) 2. Разгибание (в тыльную сторону) 3.Отведение: радиальное Ульнарное |
|
|
|
Тазобедренныйсустав: 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Отведение 4. Приведение 5. Ротация (поворот ноги вокруг продольной оси): а) кнаружни б) квнутри |
1800
00 |
|
|
Коленный сустав: 1 .Сгибание 2.Разгибание |
1800 |
|
|
Голеностопный сустав:
|
1150
00 |
|
|
Окружность суставов измеряется в трех проекциях (над суставом, через центр сустав и под суставом).
Виды нарушений подвижности в суставе:
Анкилоз - полная не подвижность в суставе (костная, фиброзная, внесуставная).
Ригидность — сохранение незначительных, качательных движений в суставе возникает в результате развития обширных рубцовых тканей, на фоне измененных суставных поверхностей.
Контрактура – ограничение подвижности в суставе, возникшее в результате артрогенных, миогенных, десмогенных и дерматогенных изменений, а также могут быть психогенные (истерические), неврогенные (церебральные, спинальные, рефлекторные, паретические). По характеру они различаются: сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие и комбинированные.
Избыточная подвижность - расширение границ физиологически
возможных движений.
5. Патологическая подвижность— подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава.
Система органов дыхания
Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, «лающий» и т.д.); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.
Мокрота (sputum)-, характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови. Положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты (дренажное положение).
Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, «ржавая» или малинового цвета), условия появления кровохарканья.
Боль(dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями, кашлем и положением тела, иррадиация болей.
Одышка(dispnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье(asthma)-, время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование. Пользуется ли пациент микфлоуметром.
Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное), обаяние, носовые кровотечения, ощущение сухости в носу, отделяемое из носа (характер, количество, с запахом, без запаха).
Гортань: голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, афония), боли при глотании, при разговоре. Осмотр гортани: форма, припухлость.
Грудная клетка: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты). Ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки, (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе, на уровне IV ребра.
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Симметричность дыхательных движений (отставание при дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыхательных движений в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, удлиненный вздох, удлиненных выдох).
Ритм дыхания: ритмичный (правильный) аритмичное, дыхание Куссмация, Чейн-Стокса и Биота.
Соотношение вдоха и выдоха.
Одышка: Инспираторная, экспираторнная и смешанная.
Пальпация: резистентность, сравнительное определение голосового дрожания, болезненность. Измерение окружности груди на уровне сосков с определением максимальной дыхательной экскурсии.
Перкуссия: Сравнительная перкуссия легких звук легочный, коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический, тупой с точным определением границ каждого звука.