Циклотимия

Наиболее полно клиника циклотимии описана Ю. В. Канна- бихом (1914). Клинические состояния, обозначаемые этим тер­мином, именовались в разное время как «периодическая невра­стения», «циркулярная неврастения», «легкая форма периодиче­ского помешательства», «периодические приступы лени» и др. Уже из этого перечня становится ясным то особенное, что свой­ственно клинике циклотимии: невротический уровень рас­стройств, неразвернутость, рудиментарность их и циркуляр- ность течения.

В соответствии со взглядами Ю. В. Каннабиха эту болезнь следует рассматривать как рудиментарно выраженные случаи маниакально-депрессивного психоза. Для нее характерна цир­кулярная смена состояний субмеланхолии и гипомании или экзальтации, которые чередуются со светлыми промежутками. Циклотимия возникает часто у лиц с тревожно-мнительным ха­рактером. Протекает заболевание иногда на протяжении всей жизни. Особенностью его фаз являетсй сохранность социальной адаптации. Большинство наблюдавшихся нами больных во вре­мя прйступов, как правило, работали, хотя привычные заня­тия были связаны с субъективными трудностями. Экзальтация в фазах гипомании иногда способствует состоянию вдохновения творческих работников и интенсификации их творчества.

Течение и прогноз '

Течение психоза циркулярное. Фазы меланхолии (депрес­сии) сменяются светлыми промежутками, которые в свою оче­редь предшествуют новой фазе психоза (мании). Первые фазы, как уже говорилось, чаще возникают в юношеском возрасте, реже — в зрелом, Позднее начало психоза отмечается как ис- ключецие.

Иногда (редко) фазы психоза сменяют одна другую непо­средственно, бев светлого промежутка. Такой тип течения назы­вают альтернирующим. По мере развития болезни фазы ее удли­няются и тогда депрессия длится более года и даже 2 лет, а светлые промежутки укорачиваются. Повторные фазы психоза, По нашим наблюдениям, также становятся с возрастом реже. Это особенно заметно после 54—60 лет. Число фаз у разных больных щироко варьирует от двух на протяжении жизяй до 39 (в одном из наших наблюдений).

Прогноз болезни благоприятный. Иногда несмотря на мно­жество фаз, в промежутках между ними у больных не обнару­живаются признаки психической болезни или существенных из­менений личности и они остаются социально приспособленны­ми. Маниакальные состояния протекают для больного более благоприятно, чем депрессивные. Распознавание последних вы­нуждает врача поместить больного в стационар. Основным мо­тивом этого является опасность больного для самого себя (суи­цидальные мысли, намерения, поступки). Применительно к структуре каждой фазы Можно утверждать следующую законо­мерную тенденцию: чем более рудиментарное, неразвернутое, рано подвергающееся редукции состояние фаз меланхолии вли мании, либо и той, и другой, тем лучше прогноз последующего течения психоза.

Клинически близкие формы болезней и дифференциальный

Диагноз

Несмотря на редкое возникновение психоза в подростковом возрасте, его следует дифференцировать от органического пе­риодического психоза, который начинается, как правило, в этом же возрасте.

Органический периодический психоз у подростков почти в одно время в 30-х годах описали Р. Я. Голант, С. С. Мнухин и Г. Е. Сухарева. Наименования его были разными, но клинику описанных форм объединяли многие общие качества. Клиниче­ское своеобразие его по сравнению с периодически текущими ва­риантами шизофрении и маниакально-депрессивным психозом отчетливо видно из приведенной истории болезни.

Больная А., 15 лет, росла и развивалась нормально. В годы войны в Ленинграде перенесла дистрофию, отекали суставы. Первое психиче­ское расстройство возникло в 11-летнем возрасте: появилась бессонница, днем бывала беспокойной, двигательно расторможенной, речь станови­лась бессвязной. Приступ болезни продолжался 21 день. По Выздоровле­нии училась в школе, успевала хорошо, была активной, приветливой девочкой. В возрасте 14 лет весной (в апреле) вновь возникло болезнен­ное состояние: была угнетена, молчалива, заторможена, много лежала, ие обнаруживая интереса к окружающему; отказывалась от пищи, была неопрятна мочой в постели. Приступ болезни продолжался 24 дня, после чего наступило полное выздоровление. Продолжала успешно заниматься в школе, была синтонной, общительной, приветливой.

Через год, в возрасте 15 лет, вновь в весеннее время (21 апреля) появились раздражительность, беспокойство, речевое и двигательное возбуждение: громко кричала, порвала на себе белье, была многоречива, легко вовникали бурные смены аффекта. На приеме у врача почти не­прерывно говорит, сведений по существу о себе не дает, оглядывается по сторонам, растеряна. В отделении охотно пришла в кабинет, приветлива, Правильно оценивает ситуацию беседы с врачом. Вместе с тем остается возбужденной, многословной, в речи часто возникают бессвязные ассо­циации. Ей было «страшно, когда видела, как глаза резали». Она видела «царицу, на которой надета котомка...». «Отец тоже мертвый. Никитин умер, лежат странные кости, обтянутые, не знаю, когда мы воскреснем». Речь временами прерывается высказываниями о своем состоянии: «Не знаю, как мне поправиться. Все мне чудится и чудптся. Книжки вижу и так страшно-страшно». Узнает врача, заявляет, что находится в больнице, что ей постоянно что-то «чудится». В другое время сообщила, то становий ся «тоненькой» или «как шар раздаюсь». Приступ болезни продолжался 19 дней. По выходе из него настроение больной начинает выравниваться, обманы чувств отсутствуют, посещает класс, ухаживает за девочкой, со­седкой по палате. Быстро и верно улавливает оттенки изменений в пси­хическом состоянии подруги. По выходе из приступа не могла восстано­вить в памяти острый период заболевания и вспомнить, как и когда ее Отправили в больницу. Сохранились в памяти лишь некоторые фрагменты былых впечатлений и переживаний. Вспоминает, в частности, что еще до больницы однажды ночью «видела грибы на деревьях», которые ярко вырисовываются в сознании и теперь.

Полиморфизм клинических проявлений в приступах, пре­обладание ярких зрительных галлюцинаций, колебаний эффек­тивности, отсутствие единства в характере эмоциональных нарушений, элементы помрачения ясности сознания на высоте приступа и последующая амнезия пережитых событий, наконец почти одинаковая продолжительность всех трех приступов от­личают эту форму болезни как от типичных вариантов маниа­кально-депрессивного психоза, так и от периодических вариан­тов шизофрении.

Маниакально-депрессивный психоз нередко приходится дифференцировать от циркулярной шизофрении.

Не характерны для циркулярного психоза неадекватность разных сторон психического функционирования, тусклость, стертость, блеклость, поверхность аффективных реакций, а так­же бред отношения, преследования, псевдогаллюцинации и синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо, часто свойственные клинической картине приступов циркуляр­ной шизофрении.

Депрессия отличается от шизофренической отсутствием в структуре ее постоянных признаков разлаженности, диссоциа­ции психики, явлений аутопсихической деперсонализации, иных, кроме депрессивного, форм бредообразования. Для деп­рессии циркулярного психоза типичны бред греховности, ви­новности, самоуничижения.

В отличие от маниакальных приступов при циркулярной шизофрении фазы мании в структуре маниакально-депрессив­ного психоза отличаются радужностью настроения, заразитель­ностью веселья больного для окружающих, логичностью его высказываний, отсутствием разорванности мышления, един­ством направления аффекта (мания) и фабулы бреда (величия, богатства и пр.), адекватностью между эмоциональными реак­циями, ускорением идеаторных процессов и психомоторным возбуждением. Наоборот, больным шизофренией свойственны маниакальные состояния с явлениями идеаторной диссоциации.

По клинической картине депрессии циркулярная напоминает состояния инволюционной, в частности климактерической ме­ланхолии. Однако последней в отличие от эндогенной депрессия свойственны в первую очередь страх, тревога, напряжение, ажитация, синдром Котара. Страх и тревога при этом преобла­дают над глубиной тоскливого аффекта.

Трудной нередко отзывается отграничение эндогенной депрессии от реактивной (психогенной). Клинические качества последней, особенно так называемого чистого варианта, мало чем отличаются от циркулярной (эндогенной). Главные отли­чия реактивной депрессии сводятся к постоянной связи ее воз­никновения с психическим потрясением, частому предшество­ванию меланхолическому состоянию акинетической либо гинеркинетической стадии психоза, наличию «понятной связи» между содержанием болезненных переживаний больного и психической травмы, ослаблению интенсивности депрессии по мере отдаления времени психического потрясения, а также не­редкому возникновению психогенных галлюцинаций, крайне редких при циркулярной депрессии.