Динамика психических расстройств при церебральном атеросклерозе

Церебральный атеросклероз является возрастным заболева­нием и начинается, как правило, после 50—60 лет. Для психи­ческих нарушений при атеросклерозе в целом типично прогре- диентное течение. В начальных стадиях и при психических рас­стройствах, которым не сопутствуют стойкие явления слабо­умия, возможно обратное развитие признаков болезни.

Дифференциальный диагноз. В типичных случа­ях ые вызывает затруднений. Они возникают при необходимо­сти отграничить начальные признаки церебрального атероскле­роза от неврозов. Важную роль при этом играет обнаружение соматических и неврологических признаков атеросклероза, учет возраста больного. Склеротические галлюцинозы необходимо дифференцировать от алкогольных и сифилитических. Склеро­тическое слабоумие в ряде случаев трудно отличить от старче­ского. Опорным пунктом диагностики являются изменения эмо­циональной сферы. Для атеросклероза типично слабодушие; для сенильных психозов — распад высших эмоций. Склеротиче­ское слабоумие носит обычно парциальный характер, тогда как сенильное — тотальный. Течение сенильных психозов медлен­ное, постепенное. При атеросклерозе возможны катастрофиче­ские ухудшения состояния, связанные с мозговыми инсультами.

Патологическая анатомия. При церебральном атеросклерозе поражаются в первую очередь относительно круп­ные сосуды, что определяет различие в клинике психических нарушений при атеросклерозе и гипертонической болезни. На вскрытии у больных церебральным атеросклерозом находят рас­ширение, неравномерность и извилистость сосудов; в их стенках образуется большое количество мелких атероматозных бляшек. Объем мозга обычно уменьшен вследствие атрофии. Наблюдает­ся ложная водянка. При макроскопическом исследовании, обна­руживают участки атрофий, размягчения, а также кисты, при микроскопическом — дистрофию и гибель нервных клеток.

Лечение. Терапия психических нарушений при цереб­ральном атеросклерозе должна сочетаться с обычными методами лечения атеросклероза. Эти методы излагаются в руководствах по внутренним и нервным болезням. При наличии психических расстройств добавляются психотропные препараты. В началь­ной стадии показаны «малые транквилизаторы» (мепротан, три- оксазин, хлордиазепоксид). При галлюцинаторных формах, па- раноиде, возбуждении слабоумных больных применяется амина­зин. В ряде случаев хороший эффект дает комплексное исполь­зование лекарственных веществ и психотерапии.

Г л а в а ХТХ

Психозы возраста обратного развития

Понятие «психозы возраста обратного развития» объединяет группу психических болезней, возникающих с пятого десятиле­тия жизни, в основе которых лежат процессы патологической инволюции, увядания организма, старения.

В группе психозов возраста обратного развития различают пресенильные (инволюционные, предстарческие) и сенильные (старческие) психозы.

ПРЕСЕНИЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Пресейильные психозы возникают преимущественно в воз­расте 45—60 лет. Описал их и выделил в самостоятельную кли­ническую форму Крепелин в конце прошлого столетия, и с тех пор они являются предметом споров между психиатрами раз­личных направлений. Дискуссия велась главным образом в от­ношении нозологической самостоятельности этих психозов. В ходе ее отрицали существование пресенильных психозов, а формы психических расстройств, наблюдаемые в этом возраст­ном периоде, относили к поздней шизофрении, циркулярному психозу, атеросклерозу сосудов головного мозга и т. д. В настоя­щее время большинство исследователей разделяют концепцию нозологической самостоятельности пресенильных психозов.

Систематика инволюционных психозов включает следующие формы: пресенильную депрессию, пресенильный параноид,

позднюю кататонию и злокачественную форму пресенильного психоза. Кроме того, некоторые авторы описывают своеобразные непсихотические расстройства под названием инволюционной истерии.

Пресенильная депрессия (инволюционная меланхолия). Пресенильная депрессия является одной из наиболее часто встречающихся форм пресенильных психозов. Возникновению ее часто предшествуют психогенные факторы, которые, как пра^ вило, редко отличаются большой интенсивностью и силой действия. Инициальный (продромальный) период болезни про­должается от нескольких недель до месяцев. Возникают подав­ленность, тревожность, неуверенность в себе, беспокойство, неоп­ределенные опасения за свою судьбу и благополучие близких. Больной живет в постоянном ожидании каких-то неприятностей и катастроф, которые могут произойти с ним или с его семьей. При этом нередко бывают неприятные ощущения в теле, сопро­вождающиеся повышенным вниманием к своему здоровью, ипо- хондричностью. Часто можно услышать жалобы на снижение активности, разбитость, слабость, бессонницу, отсутствие аппе­тита.

Периоду манифестации пресенильной депрессии преимуще­ственно свойственны аффективные нарушения. Основным симп­томом является тоска в сочетании с тревожным возбуждением (ажитацией). Возбуждение носит однообразный, монотонный характер. Больные мечутся, стонут, причитают, раскачиваются из стороны в сторону, охватив голову руками; часто отмечается повторение одних и тех же фраз, содержание которых отражает аффект тоски и тревоги. На высоте тревожного возбуждения возможны суицидальные попытки. Аффективные расстройства нередко сопровождаются бредом самообвинения, греховности либо бредом ипохондрического содержания. Больные считают себя виновниками несчастий, которые случились с их близкими. Незначительные проступки и упущения, имевшие место в про­шлом, переоцениваются и преувеличиваются настолько, что зна­чение их достигает степени гротескности и гиперболичности. Бредовые идеи иногда приобретают характер громадности (ме- галоманический характер): во всех людских несчастьях больной винит себя; от его грехов страдает не только он сам, но и все люди; его муки будут длиться вечно, никто не сможет прекра­тить их; у него сгнили внутренности, исчезли мозг, кишечник, легкие; вокруг ничего нет, исчез он сам и т. д. Такие симптомы создают картину синдрома Котара, который нередко возникает при инволюционной депрессии.

Картину болезни дополняют вербальные иллюзии: в разгово­рах окружающих больной слышит намеки по своему адресу, осуждение, брань, угрозы. Французский психиатр Шарпантье описал феномен, довольно часто наблюдаемый при инволюцион­ной депрессии: любое, даже незначительное изменение внешней обстановки (стук в дверь, появление нового лица в палате и т. д.) вызывает резкое усиление острой тревоги и беспокой­ства.

Течение инволюционной депрессии отличается разнообрази­ем. В одних случаях наблюдается выход из психотического со­стояния в стойкую длительную ремиссию, в структуре которой не обнаруживается выраженных изменений личности. Иногда болезнь принимает длительное хроническое течение. В этих случаях она непосредственно смыкается с депрессиями старче­ского веараста. Нередко отмечается рецидивирующий тип те­чения.

Пресенильиый параноид (пресенильный бред ущерба, пре- сеннльная паранойя, пресенильная парафрения). Ведущим в клинике болезни является бредовое состояние, имеющее ряд осо­бенностей. Идеи бреда, как правило, носят обыденный конкрет­ный характер, и фабула их не выходит за рамки житейских от­ношений. Окружающие долго не считают таких лиц душевно­больными, так как их рассуждения и доводы отличаются «убе­дительностью» и «доказательностью». Чаще возникают идеи преследования, ущерба, ревности. К больному плохо относятся соседи, строят различные козни, стараются выселить его из квартиры, воруют вещи, продукты, подделывают ключи, в его отсутствие входят в комнату. Муж изменяет с соседкой или родственницей, назначает свидания любовницам в то время, когда больная уходит из дома за покупками. Бред складывается в систему и отличается чрезмерной детализацией.

Больные стеничны, односторонне активны, часто развивают бурную деятельность, направленную против мнимых преследо­вателей и недоброжелателей: пишут многочисленные жалобы в различные учреждения, требуют наказания «врагов». Бредо­вые идеи нередко сопровождаются слуховыми галлюцинациями и вербальными иллюзиями. Течение болезни затяжное, длитель­ное. Возможны ремиссии. Присоединение атеросклеротического процесса способствует постепенному развитию слабоумия. В та­ких случаях бредовая система обедняется и распадается.

Поздняя кататония. Это сравнительно редкая форма пресе- нильного психоза. После более или менее продолжительного инициального периода, выражающегося депрессией, тревогой, страхом, иногда ипохондрией, развивается кататоническое со­стояние: тревожное возбуждение, сменяющееся ступором с мы­шечным напряжением, обездвиженностью, мутизмом, стереотип­ными причудливыми позами и движениями. Больные проявляют активный негативизм, отказываются от еды, становятся не­опрятными. Настроение их обычно депрессивное. При установ­лении контакта с больным иногда удается выявить бредовые идеи преследования, самообвинения, ипохондрический бред. Прогноз этой формы неблагоприятный. По выходе из психоза нередко наблюдается деменция.

Злокачественная форма пресенильного психоза (болезнь Крепелина). Как и предыдущая форма, встречается нечасто. Острому психозу предшествует период расстройств, которые укладываются в картину инволюционной меланхолии. Затем происходит трансформация в состояние психомоторного воз­буждения, напоминающее кататоническое. Сознание изменено по онейроидному типу. Больные растеряны, тревожно-тоскливы, мечутся, речь их бессвязна, установить контакт с ними почти не удается. Особенностью этой формы является катастрофиче­ское течение болезни с прогрессирующей кахексией, ведущей к смерти большинства больных.

Инволюционная истерия. Представляет собой преимущест­венно комплекс невротических расстройств — неврозоподобных или психопатоподобных. Выделение инволюционной истерии в самостоятельную форму признается не всеми. Подчеркивается то обстоятельство, что возникает она преимущественно у жен­щин в период менопаузы, у которых не удается установить истерические симптомы в преморбиде. Для клинической карти­ны болезни характерна повышенная эмоциональность, каприз­ность, слезливость, склонность к нарочитым и демонстративным формам поведения. На этом фоне, нередко под влиянием небла­гоприятных психогенных моментов, возникают истерические припадки, парезы, параличи, расстройства чувствительности и т. д. Больные ипохондричны, жалуются на неприятные ощу­щения в различных частях тела, преувеличивают тяжесть со­стояния. Иногда возникают эпизоды сумеречного помрачения сознания по истерическому типу. Прогноз относительно благо­приятный.

Дифференциальный диагноз. Клиническое отгра­ничение пресенильных психозов от близких им форм болезней представляет известные трудности. Это связано с тем, что неко­торые возникающие ранее психические заболевания в возрасте обратного развития приобретают «инволюционную» окраску. С другой стороны, в климактерическом, инволюционном периоде нередко бывают рецидивы ранее начавшихся психических бо­лезней.

Пресенильную депрессию необходимо дифференцировать от депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза. Извест­ную помощь в данном случае оказывает наличие в клинической картине инволюционной депрессии своеобразного застывшего, монотонного тревожно-тоскливого возбуждения, тогда как для циркулярной депрессии характерна классическая триада симп­томов, в которую входит торможение психомоторных функций. Наличие в анамнезе депрессивного или маниакального состоя­ния также ставит под сомнение диагноз инволюционной мелан­холии.

Инволюционные психозы нуждаются в клиническом отгра­ничении от поздней шизофрении. При них не наблюдается ти­пичной для шизофрении прогредиентности, изменений личности, мышления и эффективности по шизофреническому типу, явле­ний схизиса (расщепления) свойственных всем клиническим расстройствам при шизофрении, и формирования шизофрениче­ского дефекта психики. Для пресенильных психозов нехаракте­рен развернутый синдром психического автоматизма Кандин­ского — Клерамбо.

Бредовые формы пресенильных психозов дифференцируют с параноидной шизофренией. В этих случаях имеет значение качество бреда при инволюционных психозах: его конкретность, обыденность, отсутствие бредовой символики и тенденции к ге­нерализации.

От атеросклеротических психозов инволюционные психозы отличаются отсутствием грубых интеллектуально-мнестических расстройств, выраженной лабильности аффекта, а также других проявлений психоорганического синдрома.

Этиология и патогенез. В основе пресенильных психозов лежат еще малоизученные механизмы. Большинство авторов связывают психические нарушения, наблюдающиеся при этих заболеваниях, с явлениями инволюции организма, различными расстройствами обмена и аутоинтоксикацией. Име­ются неопределенные сведения и о роли нарушений деятельно­сти желез внутренней секреции. Подчеркивается также значе­ние дополнительных факторов (соматогенных, психогенных) в возникновении и течении заболевания. В целом как этиология, так и патогенез этих психозов неизвестны и нуждаются в тща­тельном исследовании.

Патологическая анатомия. Макро-и микроскопи­ческие исследования мозга умерших больных, как правило, не обнаруживают специфических изменений в мозговой ткани. В некоторых случаях находят явления атрофии и склероза ганг­лиозных клеток коры головного мозга (при злокачественных и неблагоприятно текущих формах).

Лечение и профилактика. Больных, у которых установлен пресенильный психоз, в большинстве случаев срочно госпита­лизируют.

Терапия зависит от формы психоза и этапа его течения. При инволюционной депрессии применяют большие дозы ней­ролептических средств (аминазин и др.) в сочетании с антидеп­рессантами (имизин и др.). Положительное действие оказывают левомепромазин и амитриптилин, которые не только снимают возбуждение, но и устраняют аффективные нарушения. Кро­ме того, применяются инсулинотерапия, подкожное введение кислорода. Весьма эффективна электросудорожная терапия. В легких случаях или на выходе из психотического состояния проводят курсовое лечение амиталом с кофеином.

При инволюционном параноиде и злокачественных формах психоза показаны нейролептические средства в больших дозах с последующим поддерживающим курсом терапии. Если у боль­ных наблюдаются прогрессирующая кахексия и истощение, не­обходима комплексная общеукрепляющая терапия (малые до­зы инсулина, раствор глюкозы внутривенно, большие дозы ви­таминов, особенно группы В, а также введение больших коли­честв физиологического раствора — до 0,5 л под кожу 2—3 раза в день). При инволюционной истерии применяются препараты из группы малых транквилизаторов. Важную роль играет пси­хотерапия.

Профилактика пресенильных психозов сводится к частным проблемам геронтологии и гериатрии, которые получают все бо­лее глубокую разработку.

СЕНИЛЬНЫЕ (СТАРЧЕСКИЕ) ПСИХОЗЫ

Старческие психозы развиваются после 65—70 лет. В их основе лежит атрофический процесс в мозговой ткани, поэтому в клинике разных форм этих психозов постоянно наблюдается прогрессирующее нарастание слабоумия, достигающего нередко глубокой степени. Различают простую, йелириозную и конфа- буляторную формы сенильных психозов. К атипичным вариан­там (в этих случаях заболевание начинается еще в пресениль- ном возрасте) относят болезни Альцгеймера и Пика. Особую группу составляют так называемые функциональные старческие психозы Майера — Гросса. \

Простая форма. Медленное, постепенное начало. Изменяется характер больного, появляется скупость, эгоцентризм, раздра­жительность, сужается круг интересов. На психических процес­сах лежит печать инертности, торпидности, теряется прежняя живость и пластичность психики. Больные становятся ворчли­выми, мелочнопридирчивыми, упрямыми, застревают на второ­степенных фактах. Мышление характеризуется вязкостью, об­стоятельностью, стереотипиями. Резко падает психическая про­дуктивность.

Со временем в клинической картине на первый план посте­пенно выступают расстройства памяти, имеющие характер про­грессирующей амнезии. Легко забываются события настоящие и недавние, память на давно прошедшее (впечатления детства, юности) остается относительно сохранной (закон Рибо).Мне- стические расстройства часто достигают такой степени, что больной перестает узнавать знакомых, родных, собственных де­тей. Появляется дезориентировка во времени и месте. Больные забывают свой адрес, фамилию, не находят свою постель, не знают, что они делали несколько минут назад. В структуре рас­стройств, свойственных простой форме, иногда возникают бре­довые идеи ущерба, обнищания, обкрадывания. Больные прячут вещи от мнимых воров, завязывают их в узлы, сторожат их ночью. Бред не складывается в законченную систему и чаще но­сит отрывочный характер. С усилением слабоумия резко стра­дают высшие эмоции. Круг интересов ограничивается удовлет­ворением естественных биологических потребностей. Больные становятся неряшливыми, перестают соблюдать правила обще­жития. Иногда наблюдается повышенная сексуальность (наряду с импотенцией), что может вылиться в преступные действия, связанные чаще с развращением малолетних (педофилия). За­канчивается болезнь глубоким слабоумием, носящим тотальный характер. В состоянии старческого маразма больные умирают.

Делириозная форма (острая пресбиофрения). Клиника ма­нифестного периода болезни проявляется делириозным помраче­нием сознания, которое может принять затяжное течение. Воз­буждение не достигает большой степени. Продуктивные симпто­мы носят рудиментарный характер: зрительные галлюцинации и иллюзии обычно лишены присущей им пластичности и ярко­сти, галлюцинаторные образы бедны по содержанию. Бред не­стоек и не складывается в стройную систему. Описаны случаи перехода делирия в профессиональный, а затем в мусситирую- щиЗ. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний.

Конфабуляторная форма (хроническая пресбиофрения). На первый план выступают мнестические расстройства в форме псевдоремннисценциЗ и конфабуляций. Пробелы памяти запол­няются реальными эпизодами из прошлой жизни больного или фантастическими вымыслами. Содержание рассказов о вымыш­ленных событиях постоянно меняется, украшается новыми подробностями и деталями. Настроение больных приподнятое, эйфоричное. Они суетливы, подвижны, многоречивы, «делови­ты». Собираются выходить замуж или жениться, совершать дли­тельное путешествие и т. д. Существует мнение о том, что эта форма старческого психоза развивается при осложнении сениль­ного процесса атеросклеротическим.

Болезнь Альцгеймера. Относится к числу атипичных форм сенильных психозов, так же как и болезнь Пика. Развивается в возрасте 50—60 лет. Психический распад достигает глубокой степени. По мере развития обычных симптомов старческого сла­боумия возникают очаговые расстройства высших корковых функций: амнестическая и сенсорная афазия, парафазия, агно­зия, апраксия и т. д. В речи все большее место занимают стерео­типии, логоклонии, повторение отдельных слогов. Появляются пирамидные знаки, нарушения координации. Возможны эпилеп- тиформные припадки. Завершается болезнь развитием децере- брационного синдрома. Смерть наступает от кахексии и при­соединившихся соматических осложнений.

Болезнь Пика. Сопровождается постепенным упадком психи­ческой деятельности, нарастанием вялости, апатии, бездеятель­ности, беспомощности. Индивидуальные особенности личности полностью нивелируются. Интеллектуальные операции становят­ся- невозможными. Часто развивается апраксия и агнозия. Ха­рактерны своеобразные стереотипии, выражающиеся в беско­нечном повторении одних и тех же действий и слов. Исход бо­лезни неблагоприятный.

Функциональные старческие психозы Майера — Гросса. Это понятие объединяет группу психических расстройств, среди ко­торых преобладают бредовые (фантастический бред преследова­ния, величия, эротический бред в сочетании с конфабуляциями и явлениями психического автоматизма) и аффективные (де­прессивные, реже маниакальные) состояния. Особенностью старческих психозов Майера — Гросса является то, что при оби­лии и яркости продуктивной симптоматики не возникает слабоумия, столь типичного для другиу старческих психозов. Прогноз болезни относительно благоприятный. Возможны ре­миссии.

Клинически близкие формы болезней и дифференциаль­ный диагноз. Отграничение проводят с пресенильными, ате­росклеротическими психозами и в некоторых случаях с опухо­лями мозга. Для инволюционных психозов нетипично слабоумие и при них не бывает столь массивных изменений личности, ко­торые характерны для большинства старческих психозов. Кли­нике инволюционных расстройств не свойственны также нару­шения памяти. При атеросклерозе выражены органические знаки, течение болезни носит волнообразный (иногда пароксиз­мальный) характер, слабоумие имеет иную структуру и качество (чаще нё тотальное, а парциальное). Далеко не всегда, однако, можно четко размежевать сенильные и атеросклеротические психозы. Следует иметь в виду существование смешанных форм. В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать старческий психоз от прогрессивного паралича. Для последнего характерно более равномерное снижение и обеднение всех сто­рон психической деятельности. Необходимо учитывать также типичные для него неврологические симптомы, ликворологиче- ские и серологические показатели.

Психические расстройства при опухолях головного мозга могут быть разделены на две группы: симптомы выпадения

вследствие разрушения опухолью участков, мозга и симпто­мы изменения деятельности всей коры. К числу типичных рас­стройств относятся симптомы повышения внутричерепного дав­ления, в том числе ликворологические и неврологические (из­менения глазного дна, снижение зрения, локальные знаки), а также психопатологические симптомы: нарастающая оглушен­ность, загруженность, гипомнезия. Со временем клиника ста­новится все более полиморфной (могут присоединяться галлю­цинаторно-бредовые расстройства). При массивной опухоли от­четливо выражены признаки психоорганического синдрома на­ряду с синдромом внутричерепного объемного процесса. Лече­ние, в первую очередь, нейрохирургическое.

Этиология и патогенез. По существу сенильные пси­хозы не изучены. Концепции аутоинтоксикации, преждевремен­ного изнашивания и др. находят все меньше сторонников, так как лишь у немногих лиц, достигших старческого возраста, воз­никают сенильные психозы.

Патологическая анатомия. Макроскопически кон­статируются атрофия мозга, уменьшение его веса, утолщение мягкой мозговой оболочки, сращение твердой мозговой оболоч­ки с костями черепа. Часто определяется внутренняя водянка, расширение желудочков мозга. Микроскопическое исследование позволяет выявить очаги запустения в коре. В коре и подкор­ковых узлах находят специфические образования — сенильные друзы. Отмечаются также явления липоидоза протоплазмы ган­глиозных клеток, разрастание глии. Для болезней Пика и Альц­геймера характерны не диффузные, а множественные очаговые изменения. Обнаруживают большое количество друз крупной овальной формы, утолщение и уплотнение фибрилл ганглиозных клеток. Разрастание глии выражено более резко.

Лечение. В основном симптоматическое. Больные нужда­ются в тщательном уходе и надзоре. Наряду с назначением пси­хотропных препаратов (нейролептических средств, антидепрес­сантов — при возбуждении, делириозном помрачении сознания, бредовых и аффективных состояниях) необходима общеукрепля­ющая терапия (витамины, глюкоза и т. д.). Рекомендуются сред­ства, улучшающие кровоснабжение мозга, сердечные. Следует предупреждать возникновение интеркуррентных заболеваний.