Глава 10

ПРОДУКТИВНО-ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ

СИНДРОМЫ

Гебефренический (гебефрено-кататонический)

синдром

Гебефренический (гебефренный) синд*

ром выделен К. Kahlbaum (1863) и Е. Hecker (1871) (цит. W. Kretschmer, 1972). В развернутом виде он типичен для старшего подросткового и юношеского возраста. Для него характерно немотивированное двигательное возбуждение с дурашливостью, гримасничаньем, клоунизмом, нелепыми выходками, неадекватным смехом. Больной кривляется, прыгает по кроватям, кувыркается, нелепо хохочет, обна­жается, может внезапно ударить или обнять. Одновремен­но наблюдается речевое возбуждение, также вычурное, с манерностью интонации и произношения (больные свое­образно растягивают слова, произносят их сквозь зубы, го­ворят необычно высоким, пискливым голосом и т. п.), упо­треблением исковерканных слов, неологизмов. Нередко от­мечается сексуальное возбуждение, сопровождающееся нескрываемым онанизмом. Двигательное и речевое возбуж­дение протекает на фоне «пустого», монотонного эйфори­ческого настроения. Часто имеется разорванность мышле­ния с речевой разорванностью.

Гебефренное возбуждение, которое проявляется бес­смысленным кривляньем, гримасами, кувырканьем, броса­нием на пол вещей, плоскими шутками, негативизмом [Снежневский А. В., 1968], во многом напоминает ката­тоническое возбуждение у подростков (см. часть первую). Кроме того, гебефренные расстройства часто сочетаются с кататоническим возбуждением и ступором (стереотипии, эхолалии, вербигерации, импульсивные поступки, мутизм, негативизм и т. п.). В связи с этим такие состояния опре­деляют как гебефрено-кататонический синд­ром.

Развернутые гебефренные состояния до пубертатного периода не встречаются. Однако отдельные гебефренные проявления наблюдаются у детей, в том числе дошкольного возраста. Так, по наблюдениям В. М. Башиной (1980), при шизофрении у детей 5—8 лет могут возникать состояния двигательного возбуждения с изменчивым настроением, импульсивностью, дурашливостью, гротескным кокетством, расторможением влечений, манерной речью с пуэрильной или, напротив, утрированно «взрослой» интонацией, выра­женным игровым компонентом.

Гебефрено-кататонический синдром встречается в ос­новном в рамках непрерывно-прогредиентной шизофрении, в том числе при злокачественной юношеской шизофрении [Наджаров Р. А., 1964].

По мнению Г. Е. Сухаревой (1974),. выраженные ге- бефренические проявления при шизофрении в большинстве случаев возникают на фоне негативной симптоматики (сни­жение интересов, продуктивности, эмоциональное оскуде­ние, садистические влечения), обусловленной ранее начав­шимся вялотекущим процессом.

Гебефрено-кататонические проявления встречаются так­же при приступах периодических психозов резидиуально- органического генеза у подростков [Сухарева Г. Е., 1955, 1974]. В этом случае явления ступора с мутизмом, с от­казом от еды, каталепсией чередуются с двигательным и речевым возбуждением с манерностью, дурашливостью, гримасничаньем, разорванными высказываниями, сексуаль­ной расторможенностью. Отличиями перечисленных рас­стройств от гебефрено-кататонических состояний при шизо­френии служат их возникновение на фоне помраченного сознания (сумеречного, аментивного, реже онейроидного типа), отсутствие или слабая выраженность негативизма и недоступности, персеверативность, монотонность, назой­ливость, астенические компоненты.

В патогенезе гебефренных расстройств важная роль принадлежит нарушениям нервно-психического и общего развития [Kahlbaum К-, 1890; Zutt J., 1956; Kretschmer W.,

1972].

Синдромы регрессивных расстройств

Регрессивными психическими расстрой­ствами мы называем разнообразие изменения поведения и навыков с временным возвратом к незрелым формам, свойственным более ранним возрастным этапам нервно- психического развития.

Наиболее распространенными расстройствами данной группы у детей и подростков являются нарушения навы­ков опрятности, регрессивные расстройства психомоторики, патологические привычные действия и синдромы мутизма (элективного и тотального)’.

Нарушения навыков опрятности проявля­ются в форме энуреза и энкопреза.

Энурезом называют неосознанное упускание мочи, чаще во время ночного сна. Неосознанное упускание мочи рассматривается как патологическое явление начиная с 4 лет. До того непроизвольное упускание мочи может быть связано с возрастной незрелостью регуляции мочеиспуска­ния и недостаточной упроченностью навыка удержания мочи.

Энурез (ночной и дневной) может наблюдаться при пси­хогенных расстройствах (неврозах, регрессивных ситуа­ционных расстройствах поведения), резидуально-органиче­ских неврозоподобных состояниях, органических заболева­ниях головного мозга, шизофрении, олигофрении. Невроти­ческий энурез, по данным Б. JI. Шпрехера (1974, 1975), полученным в нашей клинике, возникает либо остро, после аффективно-шоковой реакции, либо постепенно под влия­нием хронической психотравмирующей ситуации. В первом случае энурез сопровождается невротическими расстрой­ствами сна, снижением аппетита, пониженным настроени­ем, плаксивостью.

Во втором случае разнообразные невротические нару­шения (страхи, расстройства настроения, сна, тики)' пред­шествуют энурезу.

Неврозоподобный резидуально-органический энурез пре­имущественно ночной, монотонный, со значительной часто­той и регулярностью упускания мочи, слабой реакцией лич­ности на расстройство, сопутствующими психоорганически-

ми нарушениями. Сон у больных очень глубокий, пробуж­дение затруднено.

Энурез как регрессивный невротический или неврозо­подобный симптом следует отличать от дизонтогенетиче- ского первичного энуреза [Ковалев В. В., 1979], при кото­ром упускание мочи связано с задержкой созревания регуляции мочеиспускания. В последнем случае бывает длительная (до 8—12 лет и старше) недостаточность регу­ляции мочеиспускания. Дизонтогенетический первичный энурез относится к проявлениям парциальной ретардации развития, т. е. является негативно-дизонтогенетическим расстройством.

Регрессивным феноменом является также энкопрез, т. е. непроизвольное выделение испражнений при отсутст­вии аномалий и заболеваний нижнего отдела кишечника и анального сфинктера. Как правило, выделяется немного испражнений, которые незначительно пачкают белье.

Энкопрез как регрессивное проявление в основном встречается при психогенных расстройствах (неврозы, ре­акции пассивного протеста). Он бывает и при неблагопри­ятно текущей шизофрении, органических заболеваниях го­ловного мозга, олигофрении.

Психогенный, в том числе невротический, энкопрез бо­лезненно переживается ребенком, сочетается с понижен­ным настроением, разнообразными невротическими рас­стройствами, сопровождается гиперкомпенсаторным стрем­лением к чистоплотности и аккуратности. Как правило, вы­является зависимость энкопреза от психотравмирующей ситуации.

Невротический энкопрез следует отличать от энкопреза как психогенной реакции пассивного протеста. В этом слу­чае недержание кала частично осознается, возникает толь­ко в определенной психотравмирующей ситуации (напри­мер, при помещении ребенка в детское учреждение), со­четается с нарушениями поведения и бывает относительно кратковременным (1—2 нед).

При шизофрении, реже при органических поражениях головного мозга и олигофрении, энкопрез связан с патоло­гией влечений — ребенок испытывает удовольствие, ощу­щая испражнения, может их размазывать, играть с ними. Отсутствуют или слабо выражены реакция личности на не­достаток, чувство стыда.

Регрессивные расстройства психомоторики проявляются как отдельными примитивными движениями, так и более сложными двигательными формами, свойствен-

ными ранним, давно пройденным этапам постнатального развития психомоторики. Сюда относятся ползание вместо ходьбы, ходьба на носках, атетозоподобные перебирания пальцами рук, свойственные детям первых недель жизни, у детей более старшего, например преддошкольного и до­школьного, возраста потряхивания кистями, верчение паль­цев перед глазами, движения руками, напоминающие взма­хи крыльев, стереотипные раскачивания и кружения [Ба- шина В. М., 1980].

1. Регрессивные проявления часто наблюдаются в экспрес­сивной речи: односложные фразы, эхолалии, замена место­имения первого лица по отношению к себе местоимениями второго и третьего лица, аутистическая речь, лепетная речь.

К проявлениям регресса поведения относится полная или частичная утрата навыков самообслуживания, при ко­торой дети перестают жевать, пользоваться ложкой, едят руками, разучиваются самостоятельно одеваться, стелить постель, становятся неряшливыми. Часто это сочетается с утратой навыков опрятности.

Регрессивные расстройства психомоторики нозологиче* ски неспецифичны. Они наблюдаются при шизофрении, начавшейся в раннем детском возрасте, у больных прогрес­сирующими органическими заболеваниями центральной нервной системы, при различных резидуально-органиче- ских и психогенных заболеваниях, при непроцессуальных синдромах раннего детского аутизма. В случаях шизофре­нии и прогрессирующих органических заболеваний регрес­сивные расстройства психомоторики более грубы, разно­образны и устойчивы. Чаще встречается распад моторных и речевых навыков (ползание вместо ходьбы, утрата навы­ков самообслуживания, лепетная речь и т. п.).

При шизофрении, начавшейся в раннем возрасте, ре­грессивные расстройства психомоторики сочетаются с рудиментарными кататоническими проявлениями [Баши- на В. М., 1980] (ходьба по кругу и манежный бег, одно­образная ходьба от препятствия к препятствию, импуль­сивный бег в неопределенном направлении, вычурная походка, гримасы, мутизм, чередование возбуждения и вя­лости, заторможенности).

В случаях резидуально-органических (например, пост- гравматических) и психогенных заболеваний регрессивные расстройства психомоторики более избирательны (напри­мер, только расстройтво ходьбы или только нарушения на­выков самообслуживания и т. п.), относительно кратковре­менны, как правило, не сочетаются с кататоническими яв­лениями.

При невротических состояниях у детей раннего возраста (до 2 лет) наблюдаются своеобразные стереотипные ста­тические и динамические расстройства психомоторики: по­за эмбриона, феномены «заячьего глаза» и «челнока» во время сна, сон на корточках, биения, ползание по кровати, складывания и др. [Кириченко Е. И., Бобылева Г. И., Шев­ченко Ю. С., 1984]. Эти регрессивные расстройства, возни­кающие чаще в ночное время, отчасти связываются с на­рушениями биоритма сон — бодрствование [Гольбин А. Ц., 1979].

К продуктивно-дизонтогенетическим расстройствам пси­хомоторики у детей 2—3-го года жизни с пограничными психическими нарушениями относится также растормажи- вание «комплекса оживления» (свойственного детям 1-го года жизни) в виде прыжков, взмахиваний руками, лику­ющих звуков при эмоциональном возбуждении [Киричен­ко Е. И. и др., 1984].

Регрессивные расстройства психомоторики при непро­цессуальных синдромах раннего детского аутизма, в част­ности при непроцессуальном синдроме Каннера, описаны в предыдущей главе. Мы рассматриваем их как выражение парциальной ратардации в рамках искаженного (диспро­порционального) психического развития.

Необратимые регрессивные расстройства психомотори­ки и речи при злокачественной шизофрении детского воз­раста, при прогрессирующих органических деменциях, включая деменцию Геллера (см. главу 9), с общим рас­падом психики следует относить к негативным симптомам.

Таким образом, патогенетическая сущность регрессив­ных расстройств психомоторики неоднозначна. Только часть из них, а именно временные, обратимые, можно от­нести к продуктивно-дизонтогенетическим расстройствам. Их патогенетические механизмы близки к механизмам ка­татонических расстройств, что и объясняет относительную частоту сочетания этих групп нарушений у детей младше­го возраста.

Особую группу регрессивных расстройств составляют патологические привычные действия: одно-

образные раскачивания перед сном у детей раннего воз­раста— яктация, привычка трогать и раздражать половые органы — мастурбация, сосание пальцев рук, кусание ног­тей— онихофагия, выдергивание волос на волосистой ча­сти головы и бровях — трихотилломания.

Психопатология патологических привычных действий ■ почти не разработана. Однако известно, что их возникно­вение тесно связано с аффективными нарушениями (де­прессия, тревога, эмоциональное напряжение), а также с повышением и извращением влечений, прежде всего сек­суального влечения [Nissen G., 1980]. Д. Н. Исаев,

В. Е. Каган (1979) называют перечисленные патологиче­ские привычные действия условно-сексуальными проявле­ниями. Вместе с тем некоторые привычные действия, на­пример трихотилломанию, нередко относят к двигательным навязчивостям [Гарбузов В. И., 1971; Быков В. М., 1976]. В связи с относительной частотой патологических привыч­ных действий у детей, переживающих фрустрацию или эмоциональную депривацию, в зарубежной детской пси­хиатрии основную роль в генезе таких действий приписы­вают компенсаторному механизму «эрзац-удовлетворения» [Nissen G., 1980].

Некоторые привычные действия у детей раннего воз­раста, например яктацию, сосание пальцев и языка, свя­зывают с дефицитом ритмических раздражителей (сосание материнской груди, укачивание), необходимых для созре­вания фазы медленного сна.

Дизонтогенетический характер привычных патологиче­ских действий обусловливает их приуроченность к детско­му и отчасти подростковому возрасту. Яктация свойствен­на только раннему возрасту; сосание пальца и языка на­блюдается в пределах раннего детского и дошкольного воз­раста, изредка — в младшем школьном возрасте. Другие патологические привычные действия возможны как у де­тей, так и у подростков. Упорством и склонностью к реци­дивам отличаются онихофагия и трихотилломания. Однако после пубертатного возраста может сохраняться лишь они­хофагия.

Клинико-нозологическое положение патологических при­вычных действий недостаточно ясно.

Большинство детских психиатров относят их в основном к проявлениям психогенных расстройств: неврозов, реак­тивных состояний, компенсаторных реакций и т. д. [Сим- сон Т. П., 1958; Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977; Ковалев В. В., 1979; Nissen G., 1977, 1980, и др.].

Однако патологические привычные действия, в том чис­ле яктация, сосание пальцев и языка, мастурбация, трихо- тилломания, нередко встречаются у больных шизофренией, олигофренией, органическими заболеваниями головного мозга. В этих случаях в основе привычных действий лежат в основном нарушения влечений, а не аффективные рас­стройства. В связи с этим патологические привычные дей­ствия более грубые и упорные, не сопровождаются выра­женной личностной реакцией, стремлением избавиться от этих расстройств, чувством вины. Однако у названных групп больных патологические привычные действия могут быть и проявлением вторичных психогенных расстройств компенсаторного типа.

К регрессивным психическим расстройствам мы отно­сим также синдромы мутизм а (греч. mutos — не­мой), т. е. полного или частичного отсутствия экспрессив­ной речи при сохранении способности говорить и понимать речь.

Мутизм у детей и подростков швейцарский детский психиатр М. Тгашег (1934, 1952, 1964) подразделил на то­тальный и элективный (избирательный). Тотальный мутизм, характеризующийся полным молчанием («него- ворением») в любой обстановке и по отношению к любым лицам, наблюдается как у детей, так и у взрослых при ка­татонических и кататоноподобных состояниях, а также при реактивных состояниях (психогенный, истерический му­тизм) . Элективный мутизм свойствен преимуще­ственно детям дошкольного и младшего школьного возрас­та и имеет в основном психогенное происхождение [Нае- nel Т., Werder Н., 1977]. Наиболее часто, по нашим на­блюдениям, элективный мутизм бывает регрессивной фор­мой реакции пассивного протеста [Ковалев В. В., 1973, 1979]. В этом случае ребенок не пользуется речью или активно отказывается от речевого общения с лицами, вы­звавшими психотравмирующие переживания, например, с кем-либо из родителей, воспитательницей детского сада, учителем в школе, которые наказали ребенка, резко или грубо обошлись с ним. Кроме того, речевой контакт может отсутствовать со всеми окружающими, прежде всего со взрослыми, в определенной психотравмирующей ситуации, например в детском саду, в школе, посещение которых травмирует ребенка. С другими лицами, особенно со свер­стниками, а также в нетравмирующей обстановке ребенок сохраняет речевое общение.

Выделяют элективный мутизм как невротическое рас­стройство [Соловьева М. В., 1939, 1951; Симеон Т. П., 1958; Буянов М. И., 1974; Weber А., 1950, и др.]. В этом случае в основе нарушения речи лежат аффективные рас­стройства — депрессия, тревога, боязнь речи [Weber А., 1950].

По мнению A. Weber (1958), в патогенезе психогенного мутизма ведущая роль принадлежит регрессии речи до более раннего онтогенетического уровня.

Тотальный психогенный мутизм у детей чаще разви­вается после аффективно-шоковой реакции и имеет про­должительность от нескольких часов до нескольких недель, тогда как элективный мутизм может длиться до несколь­ких лет [Cerny L., Mecir J., 1957; Lorand В., 1960; Нае- nel Т., Werder Н., 1977]. При длительном элективном му- тизме происходит патологическое формирование личности, преимущественно по тормозимому и псевдошизоидному ти­пу [Кириченко Е. И., Каганская Л. А., 1974; Буянов М. И., 1974].

Взаимоотношения между тотальным и элективным му- тизмом изучены недостаточно. С одной стороны, электив­ный мутизм часто наблюдается по выходе из тотального мутизма, с другой — элективный мутизм может сменяться тотальным.

Психогенный мутизм следует отграничивать от мутизма при шизофрении и органических заболеваниях головного мозга. При шизофрении мутизм, как правило, является частным выражением кататонического ступора или субсту­пора, сочетаясь с другими кататоническими симптомами. При органических заболеваниях головного мозга мутизм (чаще парциальный) связан со слабостью речевой актив­ности, недоразвитием экспрессивной речи, дизартрией и связанной с этим вторичной невротической логофобией [Haenel Т., Werder Н., 1977]. Как правило, в этом случае он выступает на фоне психоорганического синдрома. Часто отмечается интеллектуальная недостаточность.

Синдром гиперактивности

Синдром гиперактивности (син.: гипердина- мический, гиперкинетический, синдром общей двигатель­ной расторможенности) стал систематически изучаться с 50-х годов XX столетия [М. Laufer, Denhoff Е., 1957]. Это сочетание общего двигательного беспокойства, неусидчи­вости, обилия лишних движений, недостаточной целена­правленности и импульсивности поступков, повышенной аф­фективной возбудимости, эмоциональной лабильности, на­рушений концентрации внимания [Ковалев В. В., 1979; Stutte Н., 1960; Huessy Н. R., Wright A. L., 1970; Lepout- re R., 1975; Schachter М., 1975, и др.]. Кроме того, харак­терны нарушения школьной адаптации, связанные как с перечисленными нарушениями поведения и внимания, так и с частыми трудностями в усвоении школьных навыков (чтения, письма, счета). Нередки также расстройства за­сыпания.

Синдром встречается в возрасте от 1 */₂ до 15 лет, наибо­лее интенсивно проявляясь в конце дошкольного и в млад­шем школьном возрасте. У детей старше 9—10 лет про­явления синдрома, прежде всего моторная возбудимость и двигательная расторможенность, постепенно сглажива­ются, полностью исчезая после 14—15 лет.

Синдром гиперактивности нозологически малоспецифи­чен. Наиболее часто он встречается при отдаленных послед­ствиях ранних органических поражений головного мозга [Ковалев В. В., 1979]. В зарубежной, особенно англо-аме­риканской, литературе его часто отождествляют с так на­зываемыми синдромами минимального мозгового повреж­дения и минимальной мозговой дисфункции [Huessy Н. R., Wright A. L., 1970; Schachter М., 1975].

Синдром гиперактивности, обусловленный ранним ор­ганическим поражением мозга, как правило, сочетается с пониженной работоспособностью, замедленным темпом мышления, сниженной памятью, церебрастеническими на­рушениями, расстройствами отдельных высших корковых функций (гнозис, праксис и др.), а также с рассеянной неврологической микросимптоматикой, входя, таким обра­зом, в структуру сложного психоорганического синдрома [Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Мастюкова Е. М., 1978; Ко­валев В. В., 1979].

Синдром гиперактивности может также наблюдаться при эпилепсии, текущих органических заболеваниях цент­ральной нервной системы (например, подострых прогрес­сирующих энцефалитах, синдроме Крамера — Польнова и др.), шизофрении на резидуально-органической почве у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В этих случаях синдром не занимает ведущего положения в кли­нической картине, сочетаясь со специфическими изменени­ями личности, дисфориями, судорожными припадками, гру­быми гиперкинезами, стереотипиями и другими расстрой­ствами.

Часто синдром отмечается в структуре осложненных форм умственной отсталости и состояний пограничной ин­теллектуальной недостаточности. Нередко выраженная двигательная расторможенность и нарушения активного внимания наблюдаются у детей с невротическими состоя­ниями, развивающимися при резидуальной церебрально­органической недостаточности.