4. Реставрация временных моляров.
Анатомия временных моляров с их окклюзионными поверхностями, богатыми бороздами и фиссурами, плоскими интерпроксимальными контактами определяет значительную подверженность кариозному процессу.
Наружная морфология зубов данной группы (одонтоглифика) представлена на рисунках 3,4,5,6 (по Wheeler R.С., 1974 год).
Для реставрации используются:
1. Амальгама.
2. Стандартные металлические коронки и кольца.
3. Композиты.
4. Стеклоиономерные цементы.
5. Гибриды (стеклоиономерные цементы, модифицированные смолой
и компомеры).
Бугры:
МЩБ - мезиально-щечный бугор
ДЩК - дистально-щечный бугор
МЯБ - медиально-язычный бугор
ДЯБ - дистально-язычный бугор
Ямки:
МЯ - медиальная ямка
ЦЯ - центральная ямка
МТЯ - мезиальная триангулярная ямка
ДТЯ - дистальная триангулярная ямка
Борозды:
ЦРБ - центрально-развитая борозда
ЩРБ - щечно-развитая борозда
ДРБ - дисгально-развитая борозда
Бугры:
МЩБ - мезиально-щечный бугор
ДЩБ - дистально-щечный бугор
ДЯБ - дистально-язычный бугор
МЯБ - мезиально-язычный бугор
Ямки
МЯ - мезиалъная ямка
ЦЯ - центральная ямка
Борозды:
ЦРБ - центрально-развитая борозда
ЩРБ - щечно-развитая борозда
ДЯБ - дистально-язычная борозда
Бугры:
МЩБ - мезиально-щечный бугор
ДЩБ - дистально-щечный бугор
МЯБ - мезиально-язычный (небный) бугор
ДЯБ - дисталъно-язычный (небный) бугор
ПБ - пятый бугор (бугор Карабелли)
Ямки:
ЦЯ - центральная ямка
Борозды:
ЦРБ - центрально-развитая борозда
ЩРБ - щечно-развитая борозда
ДРБ - дистально-развитая борозда
ЛБ - лингвальная борозда (небная)
КГ- косой гребень
Бугры:
МЩБ - мезиально-щечный бугор
ДЩБ - дистально-щечный бугор
ДБ - дистальный бугор
МЯБ - мезизльно-язычный бугор
ДЯБ - дистально-язычный бугор
Ямки:
МЯ - мезиальная ямка
ЦЯ - центральная ямка
ДЯ - дистальная ямка
Борозды:
ЦРБ - центрально-развитая борозда
МЩРБ - мезиально-щечная развитая борозда
ДЩРБ - дистально-щечная развитая борозда
ЛРБ - лингвально-развитая борозда
4.1. Реставрация кариозных полостей 1 класса временных
зубов с использованием амальгам.
Оптимальные формы контура полостей 1 класса представлены на рисунках 3,4,5,6. Наиболее часто используемыми борами являются фиссурные и шаровидные. Существуют стандартные боры с заранее известной величиной их режущей части, например, № 330 — фиссурный с куполообразной торцовой частью. Глубина режущей части - 1,5 мм, ширина-0,75 мм.
При препарировании традиционно придерживаются принципов, разработанных G.V. Black и усовершенствованных Gilmore. Одним из основных является принцип «расширение для предотвращения», что означает включение в контур полости всех фиссур и ямок зуба, потенциально опасных для возникновения кариеса, даже не подвергшихся на момент лечения кариозному разрушению. При этом препарирование должно быть по возможности щадящим. "Идеальная" глубина препарирования составляет 1,0 - 1,2 мм от окклюзионной поверхности эмали (0,5мм в глубину дентина), достигается использованием бора с соответствующей длиной рабочей части 1,5 мм (№330). Очертания кариозной полости должны быть плавными, со слегка закругленными внутренними углами.
Под термином "идеальная полость" понимают полость, отпрепарированную таким образом, что осложнения, связанные с возможностью возникновения вторичного кариеса минимальны; риск вскрытия пульповой камеры отсутствует; глубина и объем в целом достаточны для хорошей фиксации пломбировочного материала.
Этапы реставрации.
1. Анестезия.
2. Изоляция зуба с помощью коффердама (раббердама).
3. Формирование полости, используя бор (оптимальный вариант - №330) в высокоскоростном наконечнике, перфорируют ткани зуба на глубину 1,0-1,2 мм (0,5 мм ниже эмалево-дентинного соединения) параллельно длинной оси в области центральной ямки и распространяют препарирование во все подозрительные ямки и фиссуры. В форму контура включаются все продольные и поперечные (лингвальные и щечные ) окклюзионные фиссуры (рис. 7).
центральная ямка
Рис. 7. Второй моляр нижней челюсти. Начальный этап препарирования.
Удерживать бор следует в несколько наклонном положении, чтобы щечная и язычная стенки полости слегка конвергировали к окклюзионной поверхности, повторяя форму наружного контура зуба ( рис.8).
Рис.8. Правильное положение бора.
После иссечения щечных и лингвальных борозд на окклюзионной поверхности, структура зуба, сохраненная между его внешней стенкой (щечной и/или лингвальной) и краем полости, должна иметь толщину не менее 1,5 мм (рис.9).
Адекватное иссечение
Чрезмерное иссечение
Недостаточное иссечение
Рис. 9. Варианты иссечения поперечных фиссур
При чрезмерном иссечении тканей ослабляются стенки зуба, при недостаточном - возрастает риск возникновения вторичного кариеса.
Если толщина остающейся стенки после удаления кариозного разрушения меньше 1,5 мм, контур полости следует продолжить по фиссуре на щечную (и/или лингвальную) поверхность коронки (рис. 10).
шечно-лингвальный обзор щечный вид мезио-буккального
контура полости
Рис. 10 Окклюзионный контур препарированной полости включает мезиально-шечную фиссуру 2-го временного моляра.
Рис.11. Правильное препарирование проксимальной стенки.
При препарировании проксимальных стенок зуба следует удерживать бор с легкой дивергенцией к длинной оси зуба (рис. 11).
Ширина полости между щечной и лингвальной бугровыми стенками (интербугровая дистанция, или ширина в области истмусов – перешеек) в идеале не должна быть больше 1,5мм (1/3 расстояния между вершинами бугров или две ширины бора №330) (рис 13).
Рис.13. Стрелками указаны истмусы, точками - вершины бугров.
Удаление излишней структуры бугра будет не только ослаблять его силу, но также может привести к вскрытию рогов пульпы ( рис.14, 15).
Не иссекаются косые гребни эмали, если под ними нет кариозного разрушения, т к. это ослабляет стенки зуба (рис.16,17).
4. С помощью шаровидного бора, вращающегося на низкой скорости, или экскаватора удаляется кариозный дентин. Пульпарная стенка (дно кариозной полости) должна иметь вогнутую форму, с самым глубоким местом в области центральной борозды (рис. 18,19).
5. Сглаживание эмалевых стенок контура полости бором №330 (или любым цилиндрическим бором), удаление всех нависающих краев эмали, лишенной подлежащего дентина. Таким образом, для ускорения и облегчения работы, первоначально препарируется кариозная полость на "идеальной" глубине и ширине, а затем она расширяется и углубляется согласно имеющейся клинической картины.
6. Промывание антисептиками (в некоторых стоматологических учреждениях- просто водой из "пистолета" установки) и высушивание кариозной полости.
7. Размещение лечебной прокладки, если в результате препарирования глубина кариозной полости оказалась значительно больше «идеальной». Для защиты близко расположенной пульпы используются препараты на основе Са(ОН)2 или цинкоксидэвгенольный цемент (при приготовлении цинкоксидэвгенольной пасты ех tempore для ускорения затвердевания катализатором служат кристаллы ацетата цинка, 4% объема. При подозрении на микровскрытие пульпы на это место накладывается только Са(ОН)2-содержащий препарат, так как эвгенол, диффундируя в пульпу, вызывает ее медленный некроз.
8. Нанесение изолирующего лака на стенки и дно полости, высушивание его воздухом, нанесение второго слоя лака. В качестве изолирующей прокладки может быть использован стеклоиономерный или цинкфосфатный цемент.
Другой вариант - применение специальных амальгамбондов (следует придерживаться инструкций фирм-изготовителей).
9. Внесение и конденсация амальгамы небольшими порциями до заполнения полости. Последующее срезание излишков большинства новых амальгам можно осуществить сразу после конденсации.
10. Полирование пломбы до появления блеска металла. Можно вытереть отполированную поверхность смоченным ватным тампоном.
11. Удаление коффердама.
12. Проверка окклюзии с помощью артикуляционной бумаги, коррекция пломбы.
13. Массаж десны в области зуба, на котором был зафиксирован зажим коффердама.
Ошибки при реставрации амальгамой полостей 1 класса:
1. Неполное включение в контур полости всех фиссур и ямок окклюзионной поверхности.
2. Чрезмерное иссечение интактного дентина.
3. Излишнее срезание амальгамы без учета анатомической формы зуба.
4. Недостаточное моделирование избыточной пломбы.
ПОЛОСТИ 1 КЛАССА У ОЧЕНЬ МАЛЕНЬКИХ ПАЦИЕНТОВ (до 2-х лет)
Учитывая особенности психофункционального развития детей раннего возраста, кариозные полости могут быть препарированы без местной анестезии и использования раббердама при удержании ребенка на руках у сопровождающего его взрослого. Препарирование осуществляется бором в низкоскоростном наконечнике в пределах имеющегося кариозного разрушения. После достижения ребенком коммуникабельного возраста, когда возможно управлять его поведением, может быть выполнено окончательное препарирование и реставрация по классическим правилам.
4.2. Реставрация кариозных полостей 2 класса временных зубов с использованием амальгам
Проксимальные разрушения у дошкольников указывают на высокую активность кариеса и на необходимость выполнения активных лечебно-профилактических мероприятий.
Очень маленькие, зарождающиеся проксимальные разрушения, могут быть «химически реставрированы» местной фтортерапией, разумным использованием фторпрепаратов дома. Если этот режим лечения сопровождается улучшением диеты и гигиены полости рта, процесс может стабилизироваться и должен контролироваться в течение последующих профосмотров ребенка с рентгенографией (особенно при «закрытых» плотных межзубных контактах).
Идеальная форма полости представлена на рисунках 20,21,22,23.
Полость должна состоять из окклюзионной и проксимальной частей. При выполнении окклюзионной части используются принципы препарирования, описанные ранее (см. Класс 1).
Проксимальная часть должна повторять анатомическую форму зуба, т.е. быть уже в окклюзионной части, чем в области дна, для чего щечная и лингвальная стенки должны конвергировать (рис.24). Необходимо "разорвать" контакт щечной, лингвальной и гингивальной поверхностей зуба с соседним зубом на ширину зонда (0,5мм), до самоочищающихся областей (рис.25).
Угол между щечной, лингвальной стенками и эмалью окклюзионной поверхности (лингво-окклюзионный и букально-окклюзионный) должен составлять 90° (рис.25).
Угол между аксиальной и щечной (аксио-буккальный), аксиальной и язычной (аксио-лингвальный) стенками должен приближаться к прямому. Гингивальная стенка - плоская и при ее формировании необходимо удалить все нависающие края эмали, лишенной подлежащего дентина (рис.26).
"Идеальная" медиодистальная ширина гингивапьной стенки равняется 1 мм, т.е. приблизительно быть равной ширине бора № 330. Между гингивальной и аксиальной стенками формируется прямой угол (рис. 27).
Так как направление эмалевых призм временных зубов в области шейки отличается от таковых в постоянных зубах, формирование скоса эмали не требуется (рис.28 - 30).
Необходимо, чтобы контур аксиальной стенки соответствовал анатомической форме зуба, входил бы на «идеальную» глубину (0,5мм) в толщину дентина (во всяком случае, не глубже 1мм в первом моляре и 1,2мм - во втором моляре) (рис.31, 32).
Угол между аксиальной и пульпарной (аксиопульпариой) стенками следует закруглить, или сделать канавку бором для профилактики фрактуры пломбы в месте перехода проксимальной части в жевательную и увеличения в этом месте объема амальгамы (рис. 33, 34).
Этапы реставрации
1. Анестезия.
2. Изоляция зуба с помощью коффердама.
3. Установление клинышка для ретракции десны, необходимой во время препарирования кариозной полости и для уменьшения риска повреждения эмали соседнего зуба, а так же для обеспечения плотного проксимального контакта финальной реставрации.
4. Используя бор №330 (или цилиндрический бор) препарируют окклюзионную часть на «идеальной» глубине.
5. Препарируется проксимальную часть, направляя бор щечно-лингвально маятникообразными движениями в гингвальном направлении (рис.35-37). Препарирование продолжается до тех пор, пока не «разорвется» контакт с соседним зубом в щечном, лингвальном и гингивальном направлениях.
6. Удаление оставшегося кариозного дентина экскаваторов или шаровидным бором, вращающимся на низкой скорости.
7. Закругление углов.
8. Удаление эмалевыми ножами или бором неподдерживаемой дентином эмали на щечной, лингвальной и гингивальной стенках.
9. Размещение тонкого слоя Са(ОН)2-содержащего препарата на дно глубокой кариозной полости. Наносятся два слоя лака (возможен цинкофосфатный, стеклоиономерный цемент или Аmalgambond) в полость.
10. Удаление клинышка, установленного в начале лечения и использование матрицы. Установленная матрица плотно фиксируется клинышком ниже гингивальной стенки полости (рис. 38).
Клинышек не должен толкать матрицу внутрь проксимальной части кариозной полости.
11. Внесение амальгамы, используя маленький конденсор. Вначале конденсируют материал в углы проксимальной части и по направлению к матрице с целью достижения плотного проксимального контакта. Конденсацию амальгамы продолжают до перекрытия краев кариозной полости.
12. Срезание излишков амальгамы.
13. Осторожное удаление клинышка и матрицы. Проверяют, чтобы высота восстановленного краевого гребня приблизительно равнялась высоте краевого гребня соседнего зуба.
14. Удаление частиц амальгамы из интрапроксимальной области при помощи флосса (можно с завязанным на нем узлом).
15. Удаление коффердама
16. Проверка окклюзии.
17. Шлифовка и полировка пломбы (возможно в следующее посещение)
18. Массаж десны вокруг зуба, на котором был зафиксирован зажим коффердама.
Ошибки препарирования полостей 2-го класса
А - неполное включение фиссуры и ямки в контур окклюзионной части;
В - чрезмерное срезание бугров;
С - избыточно широкое препарирование в области истмусов;
Д - избыточное расширение проксимальных стенок;
Е - создание слишком большого угла, сформированного между аксиальной, щечной и лингвальными стенками;
F - отсутствие разорванного контакта гингивальной стенки с соседним зубом;
G - несоответствие аксиальной стенки с проксимальным контуром зуба, мезио-дистальная ширина гингивальной стенки значительно превышает 1мм. .
Большинство проблем с реставрацией зубов в детской стоматологии связаны с их структурными характеристиками и ограничениями (представлены на рис. 39).
Наименьшее количество осложнений наблюдается в тех случаях, когда возможно отпрепарировать «идеальную», или близкую к «идеальной» кариозную полость. Следовательно, очень важна ранняя диагностика, что при полостях 2-го класса достигается рентгенологическими исследованиями. Метод имеет ряд недостатков, прежде всего связанных с лучевой нагрузкой, но на сегодняшний день является наиболее информативным.
Разумной альтернативой рентгеновскому исследованию может стать методика электромагнитного резонанса.
Ряд авторов предлагают использовать предварительную сепарацию (раздвижение) зубов при помощи эластических ортодонтических колец для осмотра проксимальной области, ее исследования, а также для выполнения техники «туннельной» реставрации. Резиновый сепаратор внедряется в межзубной промежуток путем использования флосса или щипцов на одну неделю, после чего проксимальная область "открывается".
В амальгамовых пломбах полостей 2-го класса часто происходит фрактура (перелом) истмуса между проксимальными и окклюзионными частями.
Причины перелома следующие:
1. Недостаточный объем амальгамы вследствие излишнего срезания материала или недостаточной глубины полости.
2. Резкий аксиопульпарный угол.
3. Гиперокклюзия реставрации.
Другим осложнением реставрации является краевой отлом в проксимальной части из-за избыточного расширения проксимальных стенок.
Осложнения (дальнейшее развитие кариеса) возникают при неполном иссечении кариозных тканей, не полном включении в контур полости всех подозрительных фиссур и ямок окклюзионной поверхности.
Саstaldi проанализировал качество 1009 амальгамовых пломб во временных зубах и пришел к выводу о высокой частоте деффектов (до 30%) прокcимальных стенок (особенно щечных стенок первых временных моляров), что, по его мнению, связано с очень тонкими стенками кариозной полости. Поэтому в случае интенсивного кариозного разрушения, когда очень тонкие щечные и/или язычная стенки могут откалываться, рекомендуется выполнять модификацию препарирования полости 2-го класса (рис. 40).
Покрытие одного или двух бугров пломбировочным материалом после их предварительной «редакции» (снижение высоты) будет уменьшать риск этого нежелательного явления. Хотя обычно временные моляры, особенно первые, имеющие интенсивное кариозное разрушение должны реставрироватся металлическими коронками, ряд авторов настаивают на максимально возможном использовании амальгамовой реставрации, обеспечивающей большую вероятность сохранения тканей периодонта здоровыми. Необходим, естественно, и индивидуальный подход в выборе метода реставрации в каждом конкретном случае. Например, для ребенка 7,5 лет может быть использована пломба из амальгамы, покрывающая бугор первого временного моляра, в то время как при схожем кариозном разрушении у пациента 3-летнего возраста реставрацией выбора является металлическая коронка. Мезиоокклюзионная амальгамовая реставрация имеет больше шансов на успех во втором моляре, чем в первом.
Другие модификации использования амальгамы связаны с современными принципами максимально щадящего препарирования тканей зуба:
1. Сужение размеров препарирования полости.
2. Ревизия принципа «расширения для предотвращения» - комбинация реставрации - пломбы из амальгамы в кариозных областях с герметизацией силантом интактных фиссур и ямок.
3. Применение амальгамовых бондиновых систем, которые могут уменьшить потребность в макромеханической ретенции.
4. Введение в пломбу ионов фтора.
4.3. Реставрация временных моляров с использованием композитов.
Этапы препарирования кариозной полости во временных молярах при постановке пломбы из композита схожи с таковыми для амальгамы.
Однако J.R.Pinkham (1988) рекомендует:
1) обязательно установить клинышек до препарирования, чтобы добиться легкой сепарации зубов и, следовательно, более плотного интерпроксимального контакта пломбы с соседним зубом;
2) скашивать 1мм краев эмали полости приблизительно под углом 45°;
3) дентин-бондиговую систему или стеклоиономерный цемент в качестве основы (прокладки) вносить в полость до фиксации матрицы;
4) использовать «постбондинг» для устранения микропор между стенкой кариозной полости и пломбировочным материалом, которые являются результатом усадки материала в процессе полимеризации. Поверхность пломбы и прилегающая эмаль в течение 10-30 секунд протравливаются фосфорной кислотой. После смывания водой «травиального» агента и высушивания воздухом бондинговый агент наносится на поверхность пломбы и прилегающей эмали и отверждается.