4. Диагностика инсулинорезистентности

Таблица 21. Методы оценки действия инсулина

Непрямые (оценка эффектов эндогенного инсулина)	Прямые(оценка эффектов экзогенного инсулина)
пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ)	инсулиновый тест толерантности(ИТТ),
Определение уровня плазменной концентрации инсулина	эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест (ЭГК),
гликемический индекс	инсулиновый супрессивный тест (ИСТ)
инсулиноглюкозный индекс
внутривенный глюкозотолерантный тест (ВВГТТ).

Таблица 22. Методика оценки эндогенного и экзогенного инсулина

Название	Описание
ПГТТ	Методика проведения теста состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30, 60, 90 × 120 минут после приема внутрь пациентом 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды.
Определение уровня плазменной концентрации инсулина	Оценивается уровень инсулина как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Значимая ИР приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина.
Гликемический индекс	Рассчитывается по соотношению содержания глюкозы натощак к инсулину натощак
Инсулиноглюкозный индекс	Отношение площади под кривой инсулина к площади под кривой глюкозы.
ВВГТТ (инсулин-модифицированный тест толерантности к внутривенно вводимой глюкозе)	В стерильных условиях устанавливают два кубитальных венозных катетера. В один из них с целью стимуляции эндогенной секреции инсулина болюсно вводят 40% раствор глюкозы в течение 2-х минут из расчета 0,3 г/кг массы тела с последующим частым (15 раз за 3 часа) забором крови для определения уровней глюкозы, инсулина и С-пептида. На 20-ой минуте от введения глюкозы внутривенно болюсно вводят инсулин короткого действия из расчета 0,03 Ед/кг массы тела. Схема забора крови: -10,-5, 2, 4, 8, 19, 22, 25, 27, 30, 40, 50, 70, 90 × 180 минут (за 0 точку принимают время введения глюкозы). Образцы крови центрифугируют со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 30 минут.
Эугликемический гиперинсулинемический клэмпа (clamp).	Методика представляет собой постоянную внутривенную инфузию инсулина со скоростью 1 МЕ/мин на 1 кг массы тела и повторные инфузии глюкозы. При этом каждые 5 минут определяют уровень глюкозы крови для определения необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 минут, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна ее периферической утилизации.
Инсулиновый супрессивный тест (ИСТ)	Пациенту с постоянной скоростью вводят  глюкозу, одновременно проводят инфузию адреналина со скоростью 6 мг/мин (для подавления ответа бета-клеток на гипергликемию) и пропранолола в дозе 80 мг/минуту (для подавления способности адреналина стимулировать продукцию эндогенной глюкозы)
Инсулиновый тест толерантности (ИТТ)	Метод заключается в болюсном внутривенном введении инсулина из расчета 0,1 Ед на 1 кг массы тела. Существуют две модификации теста: короткий (с ежеминутным определением уровня глюкозы крови в течение 15 минут) и длинный (с измерением уровня глюкозы каждые 5 минут с 10-й по 40-ю минуту от введения инсулина [12]. Чувствительность к инсулину рассчитывается по формуле: [глюкоза (0) ¾  глюкоза (15)] / глюкоза (0); где глюкоза (0) – базальный уровень глюкозы; глюкоза (15) – уровень глюкозы на 15-й минуте от введения инсулина. В ходе теста наблюдается линейное снижение уровня глюкозы крови, угол наклона линии рассчитывают по формуле: 0,693/период полувыведения глюкозы плазмы. Чем больше угол наклона, тем лучше чувствительность к инсулину.

Выявление нарушений углеводного обмена

Выявление нарушения углеводного обмена является одним из важных шагов в диагностике МС. В оценке используются критерии ВОЗ 1999 года, по данным которых о наличии СД говорят приполучении двух показателей глюкозы крови натощак более или равные 6,1 ммоль/л, взятые с интервалом в 2-3 дня (здесь и далее нормы указаны для цельной капиллярной крови). Данный уровень показателя позволяет установить диагноз СД на стадии отсутствия осложнений.Используется также метод скрининга по выявлению СД: в течение суток измеряется четырёхкратно случайная гипергликемия. Показатель (хотя бы один) гликемии 10 ммоль/л и более указывает на вероятностный СД и требует дальнейшего целенаправленного поиска.

Базальная (тощаковая) гликемия в цельной крови от 5,6 до 6,1 ммоль/л является показанием к проведению глюкозотолерантного теста (ГТТ) при клинических симптомах СД и при подозрении на него. По данным теста судят о нарушении толерантности к глюкозе. Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается СД. Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы — пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). Для диагностики нарушений углеводного обмена необходимо учитывать одновременно оба показателя ПТТГ — уровень глюкозы в крови натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (таблица). Это позволит повысить выявляемость СД и НТГ.   Таблица 23. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

(ВОЗ, 1999–2006, Российский национальный конскнсус по гестационному сахарному диабету , 2012)

Время определения	Концентрация глюкозы, ммоль/л*
	Цельная капиллярная кровь	Венозная плазма
Н О Р М А
Натощак	< 5,6	< 6,1
И иерез 2 часа после ПГТТ	< 7,8	< 7,8
Сахарный диабет
Натощак	≥ 6,1	≥ 7,0
или Через 2 часа после ПГТТ	≥ 11,1	≥ 11,1
или Случайное определение	≥ 11,1	≥ 11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется)	< 6,1 < 7,0	< 7,0
иЧерез 2 часа после ПГТТ	≥ 7,8 и < 11,1	≥ 7,8 и < 11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак	≥ 5,6 и < 6,1	≥ 6,1 и < 7,0
И через 2 часа после ПГТТ (если определяется)	< 7,8	< 7,8
Гестационный сахарный диабет
Натощак	-	≥ 5,1 и < 7,0
или Через 1 час после ПГТТ	-	≥ 10,0
или Через 2 часа после ПГТТ	-	≥ 8,5
Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл Натощак – это уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных

значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного

питания (более 150 г угдеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно

предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний

вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак

испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моно-гидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации

глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована

сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с

консервантом (флуорид натрия).

Таблица 24 Алгоритм измерения глюкозы в цельной каппилярной крови глюкометром.

№	Этап
1	Перед тем, как приступить к измерению, вымыть с мылом и осушить руки, надеть перчатки. Вымыть с мылом и осушить руку пациента.
2	Подготовить устройство для прокалывания пальца к получению пробы крови. Взять ланцет двумя пальцами за полукруглую пластинку и вставить противоположным концом в отверстие ручки прокалывателя и вкручивающими движениями по часовой стрелке зафиксировать и удалить предохранительный колпачок.
3	Подготовить глюкометр - положить его на ровную чистую поверхность стола.
4	Взять одну тест-полоску из тубуса и снова закрыть тубус. Держать тест-полоску таким образом, чтобы стрелки и квадрат были расположены сверху. Осторожно, не сгибая, вставить тест-полоску по направлению стрелки в направляющую для тест-полоски и зафиксировать с легким щелчком. Прибор включается автоматически. После завершения тестирования дисплея на дисплее появляется кодовое число. После кодового числа на дисплее появляется изображение тест-полоски и мигающее изображение капли. Прибор готов к определению уровня глюкозы крови.
5	Обработать палец пациента ватой и спиртом. С помощью устройства для прокалывания пальца проколоть боковую поверхность кончика среднего пальца руки, нажатием на кнопку устройства. Для формирования капли крови сделать поглаживание пальца с легким нажатием в направлении подушечки пальца.
6	Нанести каплю крови в середину квадратного поля и убрать палец от тест-полоски. Мигающее изображение песочных часов означает, что происходит измерение. Приблизительно через 5 секунд измерение завершено. На дисплей выводится результат измерения
7	Записать результат измерения - уровень глюкозы.
8	Отключить прибор нажатием кнопки сбоку прибора. Снять перчатки и вымыть руки.

Дифференциальная диагностика метаболического синдрома

Абдоминальный тип ожирения, АГ и нарушения метаболизма углеводов и жиров, характерные для МС, наблюдаются также при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Даже внешний вид пациентов с МС и болезнью Иценко-Кушинга зачастую идентичен, что требует проведения дифференциального диагноза именно с этим заболеванием.

Клиническая картина болезни Иценко-Кушинга обусловлена избыточной секрецией кортикостероидов и, в первую очередь, глюкокортикоидов. Увеличение массы тела характеризуется своеобразным («кушингоидный» тип ожирения) неравномерным перераспределением подкожно-жировой клетчатки в области плечевого пояса, надключичных пространств, в области шейных позвонков («климактерический горбик»), живота, при сравнительно тонких конечностях. Лицо становится круглым («лунообразное»), щеки — багрово-красного цвета («матронизм»). Кроме того, при БИК наблюдаются трофические изменения кожи. При осмотре кожные покровы истонченные, сухие с наклонностью к гиперкератозу и имеют багрово-цианотичную окраску. На бедрах, груди, плечах, животе появляются своеобразные полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета. Характер стрий — «минус» ткань. Эти стрии отличаются от бледных или розовых полос растяжения, которые встречаются при ожирении, в период беременности или родов. Появление стрий при БИК связано с нарушением белкового обмена (катаболизм белков), в результате чего кожа истончается.

Рис.5 Внешний вид больного с синдромом Иценко- Кушинга.

Наличие гематом при незначительных травмах является следствием повышенной ломкости капилляров и истончения кожи. Наряду с этим отмечается гиперпигментация кожных покровов в местах трения (шея, локтевые суставы, подмышечные впадины). У женщин часто наблюдается повышенное оволосение (гирсутизм) на лице (усы, борода, бакенбарды) и груди.При подозрении на болезнь Иценко-Кушинга после сбора анамнеза и клинического осмотра у всех больных с помощью методов лабораторной диагностики необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма. На первом этапе выявляется повышенная продукция кортизола. С этой целью определяют суточный ритм секреции кортизола в плазме крови утром (8.00-9.00) и вечером (23.00-24.00). Для больных БИК характерно повышение утреннего уровня кортизола в плазме крови, а также нарушение ритма секреции кортизола, т. е. в ночное или вечернее время уровень кортизола остается повышенным. Определение суточной экскреции свободного кортизола в моче является также необходимым методом лабораторной диагностики для подтверждения гиперкортицизма. Уровень свободного кортизола в моче определяется РИА-методом. Для здоровых лиц содержание кортизола колеблется от 120 до 400 нмоль/с. У больных с БИК экскреция кортизола в суточной моче повышена.

Для БИК характерны нормальное или повышенное (до 100 –200 пг/мл) утреннее содержание АКТГ и отсутствие его снижения в ночное время. При АКТГ-эктопированном синдроме секреция АКТГ повышена и может колебаться от 100 до 200 пг/мл и выше, и при этом также отсутствует ритм его секреции. При АКТГ-независимых формах гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга, макро- или микроузелковая дисплазия надпочечников) утреннее содержание АКТГ, как правило, снижено при отсутствии ритма его секреции.

Методы топической диагностики при БИК используются для выявления патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной области и надпочечниках (диагностика микро- или макроаденомы гипофиза и гиперплазии надпочечников). К таким методам следует отнести рентгенографию костей черепа, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ надпочечников и КТ или МРТ надпочечников.

В настоящее время магнитно-резонансную томографию и/или компьютерно-томографическое исследование принято считать основными методами диагностики аденомы гипофиза. Методом выбора при визуализации кортикотропином является МРТ или МРТ с контрастированием. Преимуществами этого метода, по сравнению с КТ, можно считать лучшую выявляемость микроаденомы гипофиза и синдрома «пустого» турецкого седла, который может встречаться при болезни Иценко-Кушинга.

У пациентов с метаболическим синдромом также может наблюдаться небольшое повышение уровней кортизола, пролактина, ТТГ, АКТГ, но при первичной эндокринной патологии превышение концентрации этих гормонов будет в десятки и сотни раз больше нормальных зачений.

При подозрении на наличие альдостеромы определение содержания альдостерона и ренина окажет помощь в дифференциальной диагностике.

Выявлению феохромоцитомы будет способствовать, наряду с КТ надпочечников и парааортальной области, исследование катехоламинов в крови и моче и ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче, особенно в период после гипертонического криза.

Не часто удается выявить органическую причину ожирения, лишь у 1 из 1000 пациентов можно обнаружить заболевание, приводящее к повышению массы тела. Тем не менее, тщательное обследование пациентов для выявления возможной причины ожирения необходимо, так как это в значительной степени влияет на тактику лечения.