Атриовентрикулярная экстрасистолия. Экг-признаки: зубец р не определяется или он располагается за qrs во II, aVr-отведениях, инвертирован (другой полярности).

* комплекс QRS не изменен.

* компенсаторная пауза неполная.

Желудочковая экстрасистолия. Может встречаться как у детей, не имеющих органических заболеваний сердца, так и при различной сердечной патологии (врожденные и приобретенные пороки, кардиты, КМП, интоксикации). При отсутствии органических поражений сердца ЖЭ чаще однофокусные (с одного очага) и правожелудочковые (или бивентрикулярные, с обоих желудочков), не исчезающие при физической нагрузке.

ЭКГ-признаки:

* преждевременность появления.

* постоянный интервал сцепления (время появления экстрасистол после возбуждения синусового узла).

* измененная морфология комплекса QRS с продолжительностью более 0,12 сек.

* изменение интервала ST.

* отсутствие зубца Р перед комплексом QRS.

Лечение экстрасистолии. При органическом заболевании сердца проводится патогенетическая терапия основного заболевания. При отсутствии такового проводится коррекция вегетативной дисфункции (психотерапия, физиолечение, седация, дегидратация).

При бессимптомных ЭС антиаритмические препараты не нужны. Их назначение показано при желудочковых экстрасистолах с угрозой развития пароксизмальной тахикардии (групповая и политопная ЭС), с жалобами больного на тягостные ощущения.

При лечении антиаритмическими препаратами следует учитывать их отрицательные стороны:

- даже при получении эффекта отмена препарата возобновляет ЭС;

- нередко эффективность достигается большими дозами;

- практически все ААС оказывают побочные эффекты.

Современная классификация антиаритмических средств (ААС) выделяет косвенные ААС (для лечения органических заболеваний сердца – АБ, НПВС, ГК) и истинные ААС.

Истинные ААС в свою очередь делятся на пять классов:

1. Блокаторы натриевых насосов (мембраностабилизаторы, подавляющие активность эктопических очагов): хинидин, новокаинамид, аймалин (гилуритмал), этмозин, ритмилен, аллапеин, препараты калия. Из новых препаратов следует отметить энкаит, плекаит.

2. Местные анестетики, увеличивающие проводимость. Применяются для лечения только желудочковых аритмий: лидокаин, вилантин.

3. Бета-адреноблокаторы. Ослабляют влияние симпатической иннервации на -адренорецепторы, уменьшая силу и частоту сердечных сокращений: анаприлин (обзидан), индерал, акинолок, тразикор, вискен, аптин.

4. Группа кордарона (амиадорона) – антиагрегирующие агенты, оказывающие неконкурентное – и -блокирующее действие, что делает миокард менее чувствительным к патологическим импульсам.

5. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция). Снижают скорость распространения возбуждения в атриовентрикулярном соединении, обладают адреноблокирующими свойствами: верапамил (изоптин, фаликорд, финоптин, дилтиазем).

С практической точки зрения более приемлема классификация, согласно которой антиаритмические препараты делятся по преимущественному воздействию на:

1) наджелудочковые аритмии – андреноблокаторы и антагонисты кальция;

2) желудочковые аритмии – мембраностабилизаторы (хинидин, новокаинамид, ритмилен, аллапеин, этмозин);

3) наджелудочковые и желудочковые аритмии – мембраностабилизаторы, местные анестетики, этацизин;

4) препараты, имеющие специфические показания (при гликозидной интоксикации).

На практике для лечения желудочковой ЭС препарат подбирают эмпирически. Наибольший эффект дают кордарон (начальная доза 10 мг/кг в сутки, через неделю снижение до поддерживающей дозы 5 мг/кг в сутки), этмозин, аймалин (по 2-3 мг/кг в сутки в 3-4 приема), обзидан (по 1-2 мг/кг в сутки в 4 приема).

Длительность приема препаратов 2-4 недели, отмена в связи с возможностью «рикошетного» эффекта проводится постепенно под прикрытием вегетотропных препаратов, седативных и мочегонных (по показаниям) трав.

Прогноз при экстрасистолиях. Определяется основным заболеванием, серьезен при врожденной или приобретенной сердечной патологии. В случаях без органической патологии экстрасистолия не отягощает прогноз жизни.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) - внезапно возникшее учащение сердечного ритма, имеющая специфические признаки на ЭКГ, длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов (дней), с внезапным окончанием и нормализацией частоты сокращений.

Различают суправентрикулярную ПТ (встречается чаще, возникает у детей, не имеющих органической патологии сердца, представляет собой симпатико-адреналовый криз при недостаточности гипоталамуса) и желудочковую ПТ (встречается реже, соотносительно с СПТ – 1:70, развивается на фоне кардита, КМП, синдроме удлиненного QT, синдрома слабости синусового узла; опасно переходом в желудочковую фибрилляцию).

Суправентрикулярная ПТ. Наиболее часто суправентрикулярная ПТ связана с возникновением круговой волны импульса (re-entry) в атриовентрикулярном узле при блокаде одного из двух функциональных путей АВУ (блокада бета-пути).

У детей с СПТ выявлено несколько этиологических (неблагополучие перинатального периода и родов, семейная отягощенность по вегетативной дисфункции, невроз) и провоцирующих факторов (очаги хронической инфекции, гормональные отклонения, заболевания внутренних органов).

В клинике характерно психо-эмоциональная лабильность, ваготонический исходный уровень с признаками гиперсимпатической реактивности (ВСД по смешанному типу с вегетативными симпатико-адреналовыми пароксизмами). Приступ ПСТ начинается на фоне или вскоре после эмоционального или физического напряжения (урок ФК). Дети четко определяют начало и конец приступа (он начинается с экстрасистолы, заканчивается компенсаторной паузой). О начале приступа свидетельствует также усиленная пульсация шейных сосудов.

Субъективные ощущения во время приступа определяются характером ребенка: если одни переносят его спокойно, другие могут предъявлять жалобы на то, что «сердце вот-вот выскочит из груди», отмечают ненормальную пульсацию в висках, страх смерти, головокружения, темные круги перед глазами, тошноту, невозможность полного вдоха, нехватку воздуха, рвоту (последнее часто останавливает приступ). Внешне во время приступа бледнеет кожа, появляется потливость, гипертермия, легкий цианоз, полиурия (большое количество светлой мочи).

Аускультативно тоны сердца при приступе громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсчету, шейные вены набухают. СН развивается чаще у детей первых месяцев жизни и при продолжении приступа более суток. Оканчивается приступ ПСТ внезапно.

ЭКГ-критерии суправентрикулярной ПТ:

* необычный, отличающийся от синусового зубец Р.

* ЧСС более 200 в минуту у детей раннего возраста, более 150 – у старших, ритм регулярный («как часы»).

* пароксизм, состоящий не менее чем из трех сокращений.

* комплексу QRS предшествует зубец Р.

* интервал Р-R нормальный или удлиненный.

* вторичные изменения ST.

* эффективна вагальная стимуляция (при пробе Ашнера ритм замедляется).

Желудочковая ПТ. Развивается на фоне органического заболевания сердца, состояние во время приступа тяжелое, жалобы на одышку, боль в сердце, ощущение тяжести за грудиной, быстро развивается СН. Возможно синкопе (обмороки), вегетативные проявления (в отличие от СПТ) минимальны. Характерно, что во время приступа ЖПТ вены на шее пульсируют с частотой меньше артериального пульса (систола предсердий контролируется синусовым узлом).

ЭКГ-критерии желудочковой ПТ:

* измененный и уширенный комплекс QRS со вторичными отклонениями интервала ST;

* ЧСС 150-200 в минуту (ЧСС не менее 130-140 в минуту – непароксизмальная желудочковая тахикардия, ЧСС более 220 в минуту – трепетание желудочков);

* стабильный интервал R-R;

* внезапное начало и окончание тахикардии;

* атриовентрикулярная диссоциация (желудочковые сокращения более частые, чем предсердные);

* отсутствие эффекта от рефлекторных ваготонических воздействий.

Лечение пароксизмальной тахикардии. При суправентрикулярной ПТ на фоне вегетативной дисфункции базисной терапией являются:

1. Ноотропные препараты со стимулирующим вегетативную НС компонентом: пиридитол (таб. 0,05, 2-3 раза в сутки) 0,05-0,3 в сутки, пирацетам (капс. 0,4, 3 раза в сутки) 0,6-1,0-2,0 г/сутки, аминолон (таб. 0,25, 3 раза в сутки) 0,05-0,2 г/сутки, фенибут (таб. 0,01 и 0,025, 3 раза в день) 0,15-1,0 г/сутки. Препараты дают поочередно курсами по 2-3 месяца каждый, на фоне приема глютаминовой кислоты (таб. 0,25 и 0,5, 2-3 раза в сутки, детям до 1 года 0,1 на прием, 1-2 лет 0,2, 3-4 лет 0,25, 5-6 лет 0,4, 7-9 лет 0,5-1,0, 10 лет и старше – 1,0).

2. Вазотропные препараты (по показаниям): кавинтон (таб. 5 мг, 3 раза в сутки) 2,5 мг/сутки, винкапан (таб. 10 мг, 2-3 раза в сутки) 5 мг/сутки.

3. Биостимуляторы (по показаниям): элеутерококк.

Антиаритмические препараты планово назначаются только при частых (несколько раз в месяц или в неделю) приступах: изоптин, кордарон, обзидан, новокаинамид, резерпин. При редких приступах или относительно частых, но без нарушения гемодинамики, антиаритмические препараты даются только для прерывания приступа.

Купирование приступа суправентрикулярной ПТ проводится в следующей последовательности.

У детей старшего возраста купирование приступа начинается с рефлекторных воздействий, усиливающих тонус вагуса:

* надавливание у верхнего внутреннего края глазных яблок (проба Ашнера);

* натуживание при зажатом носе (проба Вальсальвы);

* массаж каротидного синуса с одной стороны 10-20 секунд;

* обрызгивание холодной водой;

* вызывание рвоты (самый эффективный метод).

Схема медикаментозного купирования приступа суправентрикулярной ПТ

Данные ЭКГ
Отсутствуют	Морфология QRS-комплекса
	QRS узкий	QRS широкий
АТФ внутривенно	АТФ внутривенно	АТФ внутривенно
Гилуритмал внутривенно	Изоптин внутривенно	Гилуритмал внутривенно
Кордарон внутривенно	Дигоксин внутривенно	Кордарон внутривенно
Новокаинамид внутривенно + мезатон внутримышечно	Новокаинамид внутривенно + мезатон внутримышечно	Новокаинамид внутривенно + мезатон внутримышечно
		Лидокаин внутривенно

При неэффективности рефлексогенных воздействий вводится АТФ 1% (препарат выбора при пароксизмальной тахикардии в США, он оказывает отрицательный хронотропный эффект, не подавляя при этом функцию сердца). Абсолютных противопоказаний для введения АТФ нет, относительные – дисфункция СУ. Вводится внутривенно в дозе до 6 мес. (возраст) 0,5 мл; 6-12 мес. - 0,7 мл; 1-3 года – 0,8 мл; 4-7 лет – 1,0 мл; 8-10 лет – 1,5 мл; 11-15 лет – 2,0 мл, без разведения, за 1-2 секунды (можно повторить через 1-2 минуты в такой же дозе).

При неэффективности (отсутствии данных ЭКГ) вводится гилуритмал (аймалин) 2,5% внутривенно на физрастворе 1 мг/кг, не более 50 мг. Если на ЭКГ уширения желудочковых комплексов нет (нормальные QRS), вслед за АТФ вводится изоптин (верапамил) 0,25% внутривенно на физрастворе в дозе до 1 месяца 0,2-0,3 мл; 1-12 месяцев – 0,3-0,4 мл; 1-5 лет – 0,4-0,5 мл; 5-10 лет – 1,0-1,5 мл; старше 10 лет – 1,5-2,0 мл. Если на ЭКГ отмечается уширение комплексов QRS, вводится гилуритмал в указанной выше дозе.

При неэффективности (отсутствии данных ЭКГ) внутривенно медленно вводится кордарон 5% на 5% глюкозе, 5 мг/кг. При нормальных комплексах QRS внутривенно вводится дигоксин 0,025% 0,1-0,3 мг на физрастворе. При широких комплексах QRS кордарон вводится в указанной выше дозе.

При неэффективности (отсутствии данных ЭКГ, или узких QRS, или широких QRS) вводится новокаинамид 10% 0,15-0,2 мг/кг, (но не более 10 мл), одновременно с внутримышечным введением мезатона 1% в дозе 0,1 мл/на год жизни (не более 1,0 мл).

При неэффективности (широкие QRS) внутривенно медленно вводится лидокаин 1% 0,5-1,0 мг/кг на 5% глюкозе, в виде 1% раствора.

При неэффективности медикаментозной коррекции проводится дефибрилляция.

При желудочковой ПТ наиболее эффективным является лидокаин в той же дозе, который вводят в виде 1% раствора на глюкозе в течение нескольких минут. При отсутствии эффекта через 10-15 минут повторяют введение в той же дозе. При рецидивирующей и затянувшейся тахикардии продолжают капельное введение лидокаина 1-2 мг/мин, 24-48 часов вместе с препаратами калия.

Сердечные гликозиды при желудочковой ПТ не рекомендуются (способствуют фибрилляции желудочков). При неэффективности применяют аймалин, обзидан, хинидин, новокаинамид, далее – дефибрилляция.

Прогноз при пароксизмальной тахикардии. При суправентрикулярной ПТ прогноз хороший, за исключением рефрактерных случаев и сочетания с органической патологией сердца. При желудочковой ПТ прогноз серьезный в связи с возможностью перехода ее в желудочковую фибрилляцию (возможно подшивание искусственного водителя ритма).

Непароксизмальная тахикардия

Непароксизмальная тахикардия (или хроническая) отличается от пароксизмальной отсутствием внезапного начала и окончания, большей продолжительностью (от нескольких недель до многих лет), ЧСС (колеблется в пределах 90-160 в минуту, при ПТ стабильно выше 200 в минуту), рефрактерностью к антиаритмической терапии.

Непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия возникает при органических поражениях сердца (кардиты, КМП, ВПС, передозировка СГ, последствия операций на сердце) и без них (видимо, вследствие изолированного поражения проводящей системы).

Непароксизмальная желудочковая тахикардия встречается значительно реже (возникает после операций по поводу тетрады Фалло, КМП, аритмогенные дисплазии ПЖ, при синдроме удлиненного QT).

Лечение определяется основным заболеванием, необходимостью коррекции сопутствующих вегетативных нарушений, при нарушении самочувствия – антиаритмические препараты.

Трепетание предсердий

Отмечается у детей, имеющих органические поражения сердца в сочетании с вегетативной дисфункцией, является следствием возбуждения множественных эктопических очагов миокарда предсердий. Трепетание предсердий у детей старшего возраста встречается при кардитах (чаще врожденных), ревматизме, КМП, ВПС (аномалия Эбштейна, ДМПП), после операций на сердце, при “легочном” сердце. Может также впервые развиться в пре- и пубертатном периоде у детей, у которых длительное время регистрируется брадикардия или стойкая миграция ритма.

Жалобы отсутствуют либо включают в себя ощущение сердцебиения при эмоциональной или физической нагрузке, кардиалгии, головные боли и головокружение. Аускультативно улавливается аритмия.

Диагноз устанавливается только на основании ЭКГ-критериям:

* быстрые, регулярные, пилообразные волны (F-волны) в двух или более отведениях;

* число F-волн 250-350 в минуту;

* изоэлектрическая линия между волнами отсутствует;

* число и регулярность желудочковых комплексов QRS зависят от состояния атриовентрикулярной проводимости;

* сами желудочковые комплексы зависят от исходного состояния внутрижелудочковой проводимости (нормальные, уширенные или деформированные).

Лечение заключается в воздействии на основное заболевание (кардита или ВПС) и применении антиаритмических препаратов.

Мерцание (фибрилляция) предсердий

При мерцании предсердий нормальная систола предсердий сменяется нескоординированными сокращениями отдельных мышечных волокон. Встречается при органических заболеваниях сердца с повышенной электрической активностью ЛП, стеноз и недостаточность митрального клапана при ревматизме, кардиты, атриовентрикулярные коммуникации, при синдроме слабости синусового узла, опухолях сердца, тиреотоксикозе. Возможны также идиопатические варианты без органического поражения сердца. МП опасно в плане тромбообразования и нарушения гемодинамики вплоть до развития отека легких.

Аускультативно мерцание предсердий воспринимается как нерегулярные и различные по интенсивности сердечные сокращения (delirium cordis). Очень характерен дефицит пульса по сравнению с ЧСС.

ЭКГ-критерии мерцания предсердий:

* предсердного зубца Р нет, вместо него регистрируется различной амплитуды, морфологии, продолжительности волны фибрилляции (f-волны);

* ЧСС 400-700 в минуту, представлена f-волнами;

* желудочковый ритм нерегулярный, комплексы QRS нормальные или аберрантные.

Купирование мерцания проводится по схеме купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (без рефлексогенных мер), с последующим проведением антиаритмического поддерживающего лечения и терапии основного заболевания.

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Встречается при крайне тяжелом состоянии больных (свидетельство агонии с последующей остановкой сердца), является непосредственной причиной аритмогенной смерти у кардиологических больных (кардит, КМП, синдром удлиненного интервала QT, ПМК, синдром ВПВ, полная АВБ).

ЭКГ-признаки трепетания желудочков:

* высокие широкие волны, сходные по форме, следующие друг за другом с одинаковыми интервалами с частотой 250-300 в минуту, в которых комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т не дифференцируются;

* изоэлектрические интервалы отсутствуют (пилообразная кривая).

ЭКГ-признаки мерцания желудочков:

* все волны имеют разную форму, ширину, высоту, ритм их хаотичен;

* ЧСС более 400 в минуту.

Трепетанию желудочков может предшествовать пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Трепетание/мерцание желудочков сопровождается гипоксией ЦНС, потерей сознания и остановкой сердца. Требует экстренной дефибрилляции.