5.0.Использование фторидов в программах массовой профилактики кариеса

Фториды являются эффективным методом профилактики кариеса зубов с максимальным уровнем доказательности. Поступление фторида в организм ребёнка во время первичной (преэруптивной) и вторичной (постэруптивной) минерализации зубов — важное условие для формирования кариесрезистентных тканей зубов. Доказана безопасность и высокая медицинская эффективность профилактического применения фторида как на коммунальном, так и на групповом и индивидуальном уровнях. Фторид оказывает действие, предупреждающее развитие кариеса, различными способами.

Оптимальное поступление фторида в период внутричелюстного развития зубов способствует образованию в эмали фторапатитов (повышается её твёрдость и устойчивость к кислотам зубного налета), отложению фосфорно-кальциевых солей и формированию зубов с мелкими, плоскими фиссурами. Преэруптивные эффекты системной профилактики имеют важное значение именно в период прорезывания зубов, когда эмаль пришеечных и окклюзионных поверхностей, сформированных в условиях оптимального содержания фторидов, хорошо противостоят кислотным атакам на стадии «созревания» эмали. При этом начало кариозного процесса отодвигается на несколько лет.

Постоянное присутствие адекватных минимальных количеств фторида в слюне и зубном налете катализирует и ускоряет включение кальция и реминерализацию постоянно образующихся под воздействием кислот очагов деминерализации. Реминерализующее влияние фтора проявляется при концентрации фтор-иона 0,1 мг/л. В условиях же дефицита его в питьевой воде на уровне менее 0,3 мг/л содержание ионов фтора в ротовой жидкости составляет 0,01–0,05мг/л и не обеспечивает реминерализацию деминерализованных участков эмали. Чем чаще воздействие сахара, тем больше фторида необходимо для восстановления деминерализованных участков эмали.

Фторид обеспечивает отложение на поверхности эмали фторида кальция, который становится источником резервных минералов при кариозных атаках и повышает кариесрезистентность зубов.

Фториды препятствуют адсорбции на эмали компонентов зубной биоплёнки, подавляет биохимическую активность бактерий, нарушая процесс гликолиза и снижая кислотопродукцию в зубной бляшке. Высокие концентрации фторидов оказывают бактерицидное действие.

В малых дозах фторид стимулирует рост и прорезывание зубов, повышает пролиферацию остеобластов и ингибирует функцию остеокластов, укрепляет иммунитет (цит. по Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова, 2010)

Выделяют следующие способы фторпрофилактики: системные (эндогенные): вода, пищевая соль, молоко, таблетки, капли и местные (локальные) фторирование: пасты, гели, лаки, растворы, плёнки, фторвыделяющие устройства, стеклоиономерные цементы и другие. Сочетание системных и местных методов профилактики повышает их эффективность. Одновременно можно применять только один системный и комбинации местных методов фторпрофилактики у лиц с высоким риском кариеса.

Фториды при системном применении проходя через рот, оказывают местное действие. Кроме того, после всасывания в кровь, они вновь поступают через слюнные железы в ротовую полость. Фториды, применяемые локально, частично проглатываются, особенно у маленьких детей, оказывая общее действие. Выделяют две стратегии фторпрофилактики (ВОЗ, 1994).

1. Постоянное неинтенсивное воздействие фторидов обеспечивают путём создания постоянной низкой концентрации фторида в ротовой жидкости при использовании питьевой воды с оптимальной концентрацией фторида, искусственно фторированной соли, воды, молока, фторсодержащих таблеток, капель, витаминов, фторсодержащих зубных паст, полосканий полости рта растворами фторидов низких концентраций.

2. Периодическое воздействие высококонцентрированных фторидов заключается в проведении периодических профессиональных или домашних аппликаций фторидов высоких концентраций в виде геля, лака, пасты, раствора для индивидуумов с высоким риском кариеса.

5.1. Фторирование питьевой воды

Показания:

• Концентрация фторида в питьевой воде менее 50% оптимальной концентрации для данного климатического региона. До 90-х годов оптимальное содержание фтора для стран с жарким климатом было равно 0,7, а для северных - 1,2 мг/л. В связи с широким использованием фторсодержащих зубных паст в настоящее время эти показатели равны соответственно 0,5 и 1,0 мг/л.

• Наличие у населения средней, высокой, очень высокой интенсивности кариеса и тенденции к её росту, подтверждённой данными эпидемиологических исследований.

Преимущества:

• Охват профилактикой всех жителей участка коммунального водоснабжения, независимо от желания человека, его социального и экономического положения, дисциплинированности и других факторов.

• Действие в пре- и постэруптивный периоды развития зубов, высокая эффективность, особенно для низших социальных слоёв (редукция прироста кариеса постоянных зубов у детей 5–15 лет 50–75%, временных — 40–50%, снижение поражения кариесом корней зубов у взрослых).

Нельзя использование фторирование воды в населённых пунктах, не обеспеченных центральным водоснабжением. При избытке фторидов в питьевой воде в очагах эндемического флюороза, на коммунальном уровне показано дефторирование воды, но метод дорогой. Чаще в России применяется метод закольцовывания коммунального водоснабжения водоисточников с различным содержанием фторидов. Индивидуальные методы дефторирования – фильтрование, замораживание и оттаивание, отстаивание воды, увеличение сроков грудного вскармливания детей раннего возраста, оптимальное использование молочных продуктов, бутилированной воды с низким содержанием фторидов.

Школьные программы фторирования воды проводят в небольших городах, сельских районах, где коммунальное фторирование воды невозможно из-за отсутствия центрального водопровода. Используют небольшие фтораторные установки или раствор фторида добавляют непосредственно в бак с питьевой водой. Фторид вносят в такой концентрации, чтобы обеспечить потребление учеником суточной добавки до 3–5 мгF/л во время 6–8-часового пребывания в школе. Стоимость программы примерно $1,5 на человека в год. Соотношение расходов на профилактику и экономии на лечении 1:5. Редукция прироста интенсивности кариеса до 35–40% через 8 лет, эффективность определяется сроками обучения в школе и возрастом, с которого дети пьют эту воду

5.2.Фторирование соли

Существуют два уровня внедрения: частичное (только домашняя соль или хлеб) и тотальное (дома и использование при промышленном производстве продуктов). Второй вариант обеспечивает наибольший противокариозный эффект.

Показания те же, что и для фторирования воды. Условия проведения - наличие централизованного производства и распределения соли, современных технологий изготовления и экспертизы рафинированной высокоочищенной соли. Часто очаги эндемического гипофтороза и эндемического зоба сочетаются. Фтор и йод совместимы в поваренной соли. Добавление фторида в соль, также как и содержание фторида в воде до 2 мг/л не влияет на распространенность йоддефицитных состояний.

Концентрация фтора в пищевой соли доводится до уровня 200 – 350 мг/кг. При её использовании нужно учитывать суточное употребление поваренной соли населением. При регулярном использовании, например, в Швейцарии, кариеспрофилактический эффект аналогичен фторированной воде. В Белорусси эффективность, выраженная в редукции прироста интенсивности кариеса временных зубов у детей дошкольного возраста равна 15,5%, школьного - 31%. Необходим мониторинг экскреции фторида с мочой у потребителей до начала, во время и после введения программы, а также при производстве и в магазинах. Требуется мониторинг интенсивности кариеса и флюороза.

Фторирование соли дешевле фторирования воды, так как затраты несёт потребитель, безопасен для здоровья. Даже тряска при перевозке не вызывает разделение фторида калия и хлорида натрия. Острые отравления невозможны, так как почечный клиренс фтора выше, чем натрия и хлора. Необходим контроль распределения фторированной соли (недопустимо её поступление в районы, где содержание фторида в питьевой воде оптимально или осуществляются другие программы системного назначения фторида).

5.3. Фторирование молока

Молоко является полезным продуктом, особенно для детей. С точки зрения предупреждения кариеса 87% белков молока составляет мицеллярный протеин казеин, который уменьшает скорость образования зубного налета, снижает активность глюкозилтрансферазы и образование глюкана. Молоко предупреждает деминерализацию эмали, усиливая процессы реминерализации ее за счет высокого содержания кальция и фосфатов. Важное значение имеют буферные системы молока Женское молоко хуже защищает зубы ребенка от кариеса, так как в нем втрое меньше этих макроэлементов, чем в коровьем. Идея фторирования молока была высказана швейцарским педиатром Ziegler в 1953 году. Впервые коммунальная программа фторирования молока была введена в Болгарии в 1988 г., сейчас проводится в 5 странах (Великобритания, Чили, Таиланд, Болгария, Россия) при поддержке фонда Borrow (ранее Borrow Dental Milk Foundation — фонд фторирования молока) и ВОЗ. Токсический эффект фторида невозможен, так как нереально ребёнку выпить 4–8 л молока в день. Контроль содержания фторида в готовом молоке проводится в заводской лаборатории. Необходим мониторинг экскреции фторида с мочой у детей (до введения, после начала программы, далее — раз в 5лет).

Программа охватывает около 800 тыс. детей в мире. Концентрации фтора в молоке доводится до 2,5 или 5мг/л. При употреблении 200 мл молока в день ребёнок получает дополнительно 0,5 или 1,0 мгF в 200 мл молока. Для достижения профилактического эффекта его нужно принимать не менее 200 дней в году детям дошкольного и младшего школьного возраста. Клинические исследования, проведенные в России в течение двух десятилетий свидетельствуют о кариеспрофилактическом эффекте на уровне 30–68% во временном прикусе и 30–50% - в постоянном. Но эти результаты «растворяются» в показателях заболеваемости детей кариесом зубов и не влияют на коммунальный уровень стоматологического здоровья. Требуется мониторинг интенсивности кариеса и флюороза у детей.

5.4. Фторсодержащие таблетки, капли, витамины

В настоящее время пересмотрен верхний предел безопасных границ суточной фторнагрузки для человека в расчете на кг массы тела с 0,05-0,07 мгF/день до 0,03 мгF/день. По данным Т.В. Попруженко (2013), оптимальный уровень фторнагрузки для взрослых составляет 1,5-2,9 мгF/сутки. Суточная фторнагрузка для детей младше 2 лет не должна превышать 0,04 мгF/кг.

В регионах гипофтороза, где невозможно применить фторирование воды, соли или молока, можно использовать таблетки, капли или витамины, содержащие фторид натрия. Целесообразно использование добавок фторидов в виде фармпрепаратов на фоне ежедневной гигиены полости рта с фторсодержащими зубными пастами у лиц с высоким риском кариеса, у которых он не компенсируется назначением других доступных средств и методов профилактики. Использование фторсодержащих диетических добавок и фармпрепаратов не относится к коммунальным методам профилактики кариеса зубов.

Лекарственные формы В настоящее время выпускаются различные виды жевательных и обычных таблеток, леденцов и капель, которые содержат 0,25, 0,5 и 1 мг иона фтора в 1 таблетке или в 1 мл раствора. Фторид натрия входит в состав некоторых витаминов («Витафтор», «Витамакс» и др.), которые выпускают в форме таблеток, капсул, капель. В настоящее время предпочтительными формами назначения являются таблетки для рассасывания, а растворы назначаются детям, которые не умеют еще сосать и разжевывать. Доза фтора рассчитывается в зависимости от концентрации его в питьевой воде. Фтористые таблетки можно назначать беременным женщинам с высоким риском кариеса зубов с целью антенатальной профилактики кариеса временных зубов у будущего ребенка, если предполагается продолжение профилактики после его рождения. Прием препаратов фторидов кормящей мамой обеспечивает им ребёнка через грудное молоко. Ежедневную дозу фтористых таблеток 0,5 мг можно назначать только детям высокого риска с 3-летнего возраста. В настоящее время фтортаблетки используются редко.

Для достижения максимального эффекта следует медленно рассасывать и разжёвывать таблетки, перемещая их в полости рта, принимать препарат не менее 250 дней в году в течение всего периода детского возраста. Нежелательно принимать молочные продукты и препараты кальция за час до и в течение 2 ч после приёма фторида натрия.

5.5. Местное применение фторидов

Для профилактики распространенных и массовых стоматологических заболеваний – кариеса зубов и болезней пародонта необходимо ориентироваться на устранение или ослабление действия управляемых, поведенческих факторов риска, которые могут быть выполнены методами само- и взаимопомощи. Кариес зубов – локальный процесс, характеризующийся прогрессирующей деминерализацией эмали, происходящий под воздействием кислот, выделяемыми кариесогенными микроорганизмами, живущими в зубном налете, содержащем углеводы. Заболевания пародонта в большинстве своем тоже инфекционный процесс, вызываемый пародонтопатогенными микроорганизмами зубного налета и поэтому устранение факторов, способствующих образованию биопленок, играют важную роль в предупреждении гингивитов и пародонтита. В отношении профилактики кариеса зубов устранением кислотообразующих микроорганизмов (механическое удаление зубного налета) и местным использованием фторсодержащих средств, наиболее доступным и эффективным из которых является зубная паста, можно добиться уменьшения распространения этих двух заболеваний. Именно массовое их использование обеспечило снижение интенсивности кариеса в мире на 30% во всех возрастных группах населения, особенно, среди детей, которая может достигнуть до 95% при старте регулярного использовании с момента прорезывания зубов. Противокариозная эффективность фторсодержащих зубных паст выше в регионах с низкими концентрациями фторидов в питьевой воде и высоким уровнем КПУ зубов, увеличивается при контролируемой, более частой и длительной чистке зубов.

Применение зубных паст, содержащих 1000 ppm F-иона («золотой стандарт») способствует редукции прироста интенсивности кариеса зубов на 25%. При увеличении содержания фтора на каждые 500 pm, противокариозный эффект возрастает на 6%. При концентрации фтора в зубной пасте ниже 500 ррm профилактического эффекта не отмечается. Пасты с концентрацией фторидов 2200 ppm и 2800 ppm способствуют профилактике кариеса на окклюзионных поверхностях. В свободную продажу рекомендуются пасты, содержащие не более 1500 ррm фтора.

Важно, чтобы в пасте содержался активный фторид, который не инактивировался бы в процессе производства и хранения зубной пасты. Добавки в зубные пасты, кроме фтора, противокариозным эффектом не обладают. Нет исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины.

При назначении фторсодержащих зубных паст необходимо учитывать концентрацию активного фтор-иона, потому что на упаковке часто указано содержание соли. Коэффициент пересчёта концентрации фторид-иона в случае NaF равен 0,45, а Na₂PO₃F (натрия монофторфосфата) — 0,13. Например, если две зубные пасты содержат одинаковую концентрацию фтористой соли (0,76%), но в одной из них она представлена NaF, в другой — Na₂PO₃F, то в первом случае в зубной пасте содержится 0,76 х 0,45 = 0,31% или 3100 ppm фтор-иона, во втором случае — 0,76х0,13=0,0988% или 988 ppm. Это означает, что первую пасту мы можем использовать только в стоматологическом кабинете, а вторую – рекомендовать для домашнего использования.

Выбор концентрации активного фтора зависит от степени риска и интенсивности поражения зубов кариесом, возраста, мотивации пациентов, родителей к гигиене полости рта и профилактике стоматологических заболеваний, бюджета семьи, сотрудничества пациента со стоматологом и/или гигиенистом, времени чистки зубов. Нежелательны для малышей сладкие, конфетного вкуса зубные пасты, так как они провоцируют детей проглатывать зубную пасту.

Декларация совещания экспертов по использованию фторидов в стоматологии (26 января 2011 г., Москва) констатирует, что

• «по заключению экспертов ВОЗ и в связи с наличием строго доказанных фактов об их противокариозной эффективности, считается НЕЭТИЧНЫМ рекомендовать населению зубные пасты без фтора

• медперсонал, прежде всего стоматологического профиля, должен активно популяризировать фторсодержащие зубные пасты и не принимать участия в пропаганде безфтористых зубных паст, если населению доступны фторсодержащие пасты»

Зубные пасты с фторидами показаны для всего населения при дефицитных и оптимальных концентрациях фторидов в питьевой воде. В очагах эндемического флюороза при концентрациях фторидов более 1,5 мг/л не рекомендуется использовать фторсодержащие зубные пасты в дошкольном возрасте из-за опасности проглатывания ее во время чистки зубов. В очагах эндемического флюороза когда концентрация фторида в питьевой воде не превышает 2 мг/л, рекомендуется использование кальций-содержащих паст у детей до 8 лет. При более высоких концентрациях фторидов в воде необходимо воздержаться от использования фторсодержащих паст во всех возрастных группах детей.

Рекомендации по использованию фторсодержащих паст:

• детские, с содержанием фтора 500 ppm, рекомендуются детям после прорезывания первого временного зуба. Меры предосторожности: количество используемой пасты должно быть в виде мазка и чистить зубы ребенку должна мама.

• С 2 лет можно использовать маленькую горошину пасты и чистить зубы перед дневным и ночным сном после еды.

• При высоком риске кариеса у детей раннего возраста (наличие зубного налета, очагов деминерализации, нарушение режима питания, кормление ребенка грудным молоком и/или подслащенными напитками или молочными смесями ночью, игнорирование фторсодержащих зубных паст, низкое социальное положение семьи, пороки развития твердых тканей зубов, расщелинами губы и/или неба) необходимо использовать пасты с содержанием F^- 1000 ppm

• С момента прорезывания первого постоянного моляра необходимо переходить на зубные пасты, содержащие 1450-1500 ppm. Нужно мотивировать родителей к дополнительным посещениям стоматолога во время прорезывания очередной группы зубов для коррекции гигиенических навыков и контроля качества домашней гигиены полости рта и своевременной фторпрофилактики. Особенности чистки зубов, находящихся на стадии прорезывания: щетка с зубной пастой ставится перпендикулярно к альвеолярному отростку и каждый такой зуб тщательно очищается от зубного налета. Количество используемой пасты равняется 1/3 длины головки щетки.

• При гипосаливации, вызванной приемом фармпрепаратов (цитостатики, седативные, блокаторы кальциевых каналов и др., лучевая терапия), при гиперестезии, связанной с убылью твердых тканей зубов, рецессии

• В экологически неблагоприятных районах при оптимальных концентрациях фторидов в питьевой воде в дошкольном возрасте необходимо рекомендовать пасты с содержанием фтор-иона не более 500 ppm. Это связано с дополнительной антропогенной нагрузкой на функции жизненно важных органов, которые еще морфологически и функционально незрелы, а выделительная, дезинтоксикационная и иммунная системы работают на пределе физиологических возможностей.

Советы врача должны касаться выбора зубных паст для детей, частоты употребления, методов чистки и ожидаемого эффекта от их применения.

Режим использования

• Чистить зубы необходимо чистить 2 раза в день: утром после завтрака или в любое время дня и обязательно после последнего приема прищи. После чистки зубов на ночь повышенная концентрация фторидов, необходимая для реминерализации деминерализованных участков эмали в зубном налете и в ротовой жидкости сохраняется в течение 12 часов, а после утренней чистки — 4.

• Продолжительность чистки зубов — 2–3 мин: компоненты зубных паст должны прореагировать c твёрдыми тканями зубов.

• Не полоскать рот большим количеством воды во время и после чистки зубов.

• Концентрация фторидов гораздо важнее, чем количество выдавливаемой на щётку зубной пасты.

• Дошкольники и школьники младшего возраста могут чистить зубы самостоятельно, желательно под контролем взрослых.

• Дети, посещающие старшие, подготовительные группы ДОУ должны чистить зубы после обеда перед дневным сном под наблюдением воспитателя. Это способствует формированию полезной привычки.

На уровне коммунальных программ профилактики необходимо рекомендовать только те пасты, эффективность которых доказана в реальных условиях. В нашей стране такие исследования проводились в Новомосковске, где использовались фторсодержащие зубные пасты «Blend-a-med», которые показали высокую эффективность в коммунальных программах профилактики среди детей школьного возраста. Аналогичные исследования проводились в Воронеже с использованием пасты «Colgate». Рекомендуемые пасты, должны быть доступны по цене для всех социальных слоёв населения.

Фторсодержащие зубные пасты можно комбинировать со всеми системными и местными методами профилактики.

Профессиональные аппликации фторидов

Фтор-гели Они предназначаются для домашнего и профессионального офисного применения

Фтористые гели, предназначенные для использования в домашних условиях, содержат нейтральный фторид натрия в концентрации от 1000 до 5000 ppm, подкисленный фторид фосфата (5000 ppm), фтористое олово – (1000 ppm). Рекомендуется для дополнительного применения раз в неделю для детей старше 6 лет из семей, хорошо мотивированных к сохранению стоматологического здоровья, при высокой активности кариеса, очаговой деминерализации эмали. Гель применяют перед сном. Накладывают его примерно на 1/3 длины головки зубной щётки, наносят на эмаль, втирая в поверхность зубов в течение 2–3 мин. Не рекомендуется глотать гель и полоскать рот во время процедуры, после нее необходимо слегка прополоскать рот. Процедуру следует проводить под контролем взрослых. Одновременно применять фторидные гели и фторидные полоскания нецелесообразно. При ксеростомии нельзя назначать кислые гели, так как возможно химическое повреждение слизистой рта.

Фторидсодержащие пасты для офисного профессионального применения используют как компонент профессиональной гигиены полости рта. Для этих целей применяют пасты с высоким содержанием фторидов: 4000–20000 ppm. Их назначение— очистка, полировка и насыщение поверхности эмали фторидами. Требует участия персонала (гигиенист или стоматолог), поэтому применяется только на индивидуальном уровне.

растворы фторидов

Растворы фторидов используют для аппликаций и полосканий.

Полоскания рта растворами фторидов

Полоскания рта растворами фторидов применяют более 60 лет для детей в групповых и индивидуальных профилактических программах. Редукция прироста интенсивности кариеса составляет 20-40%, если полоскание применяют ежедневно, еженедельно или хотя бы один раз в две недели. Для полосканий используют нейтральные или подкисленные водные растворы фторида натрия: для ежедневных — 0,05% раствор (230 ppm F), еженедельных или двухнедельных — 0,2% раствор (900 ppm F). Эффективность процедур, проводимых ежедневно, еженедельно или раз в 2 недели практически одинакова. Еженедельную программу полосканий рта рекомендуют как предпочтительную процедуру для детских учреждений. Ежедневная программа используется на индивидуальном уровне в дополнение к рутинной чистке зубов с использованием фторсодержащих зубных паст. Экономически целесообразно использование 0,2% раствора фторидов для еженедельных полосканий. Полоскания рта в дополнение к рутиной гигиене с использованием фторсодержащих паст используют в групповых программах профилактики среди школьников младшего возраста, а также у детей высокого риска кариеса в индивидуальных программах при очаговой деминерализация эмали зубов, ортодонтическом лечении, шинировании зубов при травме, рецессии десны, ксеростомии, включая состояния после лучевой и/или лекарственной терапии с помощью средств, угнетающих функцию слюнных желез (в последних случаях используются растворы с нейтральной pH)

Противопоказания - возраст младше 6 лет, неумение полоскать рот, неврологические заболевания, сопровождающиеся нарушениями глотания. При случайном проглатывании раствора фторида ребёнку следует дать выпить 10 мл 10% раствора хлористого кальция, большое количество молока. Медицинское вмешательство и госпитализация ребёнка необходимы, когда умышленно или случайно проглатывается такое количество фтора, которое составляет в пересчете на 1кг массы тела ребёнка 2 мг, т.е. примерно 48 мг для 5-летнего ребёнка с массой тела 24 кг.

Профессиональные аппликации фторидных гелей и пенок более удобны, чем аппликации растворов, имеют те же показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Медицинская эффективность применения фторидных гелей и пенок выражается в 30–40% редукции прироста кариеса зубов. Применяют гели и пены, содержащие фторид олова, аминофторид, фосфорнокислый фторид (APF- гель) с концентрацией фтор-иона 1,23%.

Количество процедур зависит от индивидуальной величины риска и активности кариозного процесса у ребёнка. При высокой активности кариеса, очаговой деминерализации эмали, высоком риске дальнейшего развития кариеса проводят 4–5 аппликаций в течение 1–1,5 мес, повторение — через 3 мес. При средней активности кариеса зубов аппликации проводят 4 раза в год, при низкой — 2

Недавно разработаны маленькие клинышки из безводного геля с фторидом (желатин, фосфат кальция, глицерин и раствор гексафторсиликата), которые применяют для профилактики апроксимального кариеса. Каждый клинышек весит примерно 15 мг и содержит 0,14 мг ионов фтора. Экспериментальные исследования показали, что действие фтористых клинышков аналогично действию APF-геля на гладкие поверхности зубов.

Оценка эффективности применения профессиональных аппликаций фторидов в районах, где фторируется вода, показывает дополнительный, но скромный эффект, и с экономической точки зрения такая комбинация считается неоправданной, особенно для пациентов, которые ежедневно используют дома фторсодержащую зубную пасту. Даже в регионах, где не фторируется вода, профессионально применяемые местные аппликации — дорогостоящие способы профилактики, по сравнению с фторированием воды или самостоятельным полосканием полости рта. Они могут быть применены в специальных группах детей с высоким риском кариеса, среди детей с ограниченными возможностями здоровья.

Фторлаки

Лаки — клеевые композиции, которые прикрепляются к чистой и сухой поверхности эмали.

Показания: средний и высокий риск развития кариеса, гиперестезия дентина, период прорезывания временных и постоянных зубов, раннее или позднее прорезывание зубов по сравнению со средними сроками, профилактика кариеса, гипосаливация Он более безопасен и предпочтителен у детей младшего возраста по сравнению с пенками и гелями. Эффективность: редукция кариеса составляет от 20% до 70% в зависимости от частоты аппликаций, индивидуального риска и времени, прошедшего с момента прорезывания зуба. Максимальная редукция прироста интенсивности кариеса наблюдается при применении его на стадии прорезывания зуба. Коммунальная программа дорогая, так как требуется обученный персонал (гигиенист, зубной врач, стоматолог). Перед аппликацией фтор-лака необходима чистка зубов и их апроксимальных поверхностей

Рекомендации к применению. Детям с низким риском и низкой активностью кариеса зубов показано проведение процедур 2 раза в году, детям со средним уровнем риска и активности кариеса — раз в 3 мес, детям с высоким риском и высокой активностью кариеса — до 8–10 аппликаций в год (каждые 1–2 мес).

Фторсодержащие пломбировочные материалы

Дополнительным источником фторида могут служить пломбировочные материалы, используемые для герметизации фиссур и реставрации зубов у детей: стеклоиономерные цементы (СИЦ), керметы, компомеры, фторсодержащие композиты и прокладочные материалы. СИЦ содержат наибольшее количество фторида (до 20%), который выделяется в течение 4–6 недель, повышая содержание Fв ротовой жидкости до уровня 0,3–1,3 ррm, т.е. уровня, превышающего в несколько раз минимальную концентрацию, необходимую для реминерализации деминерализованных участков. Они ускоряют созревание эмали зубов в области фиссур, обладают хорошим минерализующим эффектом, предупреждают развитие вторичного кариеса и защищают эмаль соседних зубов от деминерализации. СИЦ способны сорбировать и депонировать фториды, поступающие из зубных паст и других профилактических средств, а затем постепенно выделять их в окружающую среду (батарейный эффект). Выбор материалов для герметизации фиссур и пломбирования зубов у детей осуществляется по индивидуальным показаниям.

Фторсодержащие плёнки и мембраны, фторвыделяющие устройства фиксируются на зубах и поддерживают повышенную концентрацию фторида в полости рта в течение длительного времени, до 180 суток. При этом от 70% до 80% деминерализованных участков эмали реминерализуются. Однако проведено недостаточно клинических исследований для широкого внедрения данных методов фторидной профилактики на коммунальном уровне.

Флоссы, зубочистки, обогащённые фторидами (пропитанные 1 или 2% раствором фторида натрия или фтористого олова), рекомендуются для рутинной ежедневной домашней гигиены полости рта детям и подросткам при высоком риске кариеса. Редукция прироста кариеса на апроксимальных поверхностях зубов составляет при регулярном флоссинге в домашних условиях до 70%, при профессиональном флоссинге 4 раза в год — 50%. Применение метода ограничивается низкой приверженностью пациентов и семьи к профилактике и высокой стоимостью профессиональных программ.

Жевательные резинки, содержащие фториды оказались менее эффективными, чем жевательные резинки, содержащие ксилит. Кроме того, трудность дозирования индивидуального употребления повышает риск передозировки фторида.

Добавление фторида к сахару в концентрации от 3 до 5 ppm не снижает уровень кислотообразования в зубном налёте, но способствует реминерализации деминерализованных участков эмали. Метод не прошёл достаточной клинической апробации, имеет невысокую, экспертную степень доказательности

Методика глубокого фторирования разработана немецким профессором Aдольфом Кнаппфостом Для этих целей применяются препараты эмаль-герметизирующий и дентин герметизирующий ликвиды. Редукция прироста интенсивности кариеса зубов при 2-кратной обработке зубов с кратностью 1 раз в течение 6 месяцев составляет 77% через год. Метод работает на фоне регулярной и тщательной гигиены рта с использованием фторсодержащих зубных паст. Клинических исследований, отвечающих требованием доказательной медицины нет.