48. Тубуло-интерстициальный нефрит: причины развития, клиника, диагностика, лечение. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация.

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) – мультифакториальное не бактериальное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, отличное от гломеруло- (не поражаются почечные клубочки) и пиелонефрита (отсутствует инфекция).

Классификация ТИН: острый и хронический; иммунный и неиммунный.

Этиология ТИН:

а) прием ЛС (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, барбитураты, каптоприл, циметидин, диуретики, аллопуринол)

б) интоксикация этанолом, этиленгликолем, ртутью, свинцом, кадмией и др.

в) лечение вакцинами и сыворотками, белковыми препаратами

г) гиперурикемия (при подагре, псориазе, саркоидозе, лимфопролиферативных заболеваниях)

д) гипероксалатурия (при избытка оксалатов и аскорбиновой кислоты в пище, наследственном оксалозе)

г) иногда причину установить не удается (идиопатический ТИН)

Патогенез ТИН.

Развивается реакция на ЛС и др. чужеродные вещества в виде отека, гранулематозной инфильтрации интерстиция почек, сдавления канальцев и сосудов, дистрофических изменений в канальцах вплоть до очаговых некрозов.

Клиническая картина ТИН складывается из проявлений нарушений канальцевых функций:

Общие признаки ТИН:

- на фоне приема ЛС (95% всех ТИН) у больного внезапно могут появиться: отеки, гипертензия, умеренная селективная (экскреция белков с низкой молекулярной массой) протеинурия, микрогематурия, абактериальная лейкоцитурия

- характерна полиурия со сниженным удельным весом мочи

- характерны электролитные сдвиги – гипокалиемия и гипонатриемия

Для острого ТИН типично острое начало с лихорадкой, иногда болями в пояснице, кожными проявлениями (геморрагические и уртикарные сыпи), эозинофилией и анемией (особенно при ТИН лекарственного генеза), полиурией, микрогематурией.

Для хронического ТИН типично постепенное нарастание изменений водно-электролитного баланса, расстройств концентрационной функции почек, анемии.

Чаще всего из ТИН встречается анальгетическая нефропатия (как результат длительного потребления комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты) - болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функций ЖКТ, функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.

Диагностика ТИН:

1. Выявление провоцирующего фактора.

2. Лабораторные данные:

а) ОАК: эозинофилия (типичный признак), анемия

б) ОАМ: преобладают эритроциты (микрогематурия), возможна абактериальная лейкоцитурия, слабо выраженная селективная протеинурия; полиурия со сниженным удельным весом мочи

в) белково-ферментные исследования мочи (соотношение уровней a₁-макроглобулина и концентрации N-ацетил-b-D-глюкозаминидазы позволяет оценить наличие и степень повреждения ткани почки)

г) БАК: гипокалиемия, гипонатриемия

3. Инструментальные данные: УЗИ почек (уменьшение длины обеих почек в сочетании с неровностью контуров, кальцификацией сосочков), биопсия почек (отек и инфильтрация интерстиция, изменения канальцев и интактные клубочки)

Лечение ТИН:

1. Отмена ЛС, вызвавшего заболевание – при этом функции почек обычно восстанавливаются, а большинство больных выздоравливает; при повторном применении данного ЛС не исключена хронизация

2. Максимальное исключение других ЛС

3. Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, фенкарол и др.)

4. При наличии полиурии и интоксикации – в/в капельно 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, реополиглюкин, гемодез, коррекция электролитного обмена

5. При остром ТИН - ГКС (преднизолон 20-30 мг/сут несколько недель с постепенным снижением дозы) с антикоагулянтами (гепарин) и антиагрегантами (курантил).

6. При развитии ХПН показана трансплантация почки

МСЭ: общие сроки ВН от 12-16 дней при легкой форме до 30-45 дней при тяжелой форме ТИН.

Реабилитация: направлена в первую очередь на устранение действия этиологического фактора + общеукрепляющие мероприятия, повышающие резистентность организма.