237. Токсополазмоз. Клиника, лечение, профилактика. План обследования, профилактики и лечения беременных.

Токсоплазмоз – зоонозная протозойная болезнь с фекально-оральным и вертикальным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением лимфатической системы, ЦНС, миокарда, органа зрения и пожизненным персистированием возбудителя в организме.

Этиология: простейшее Toxoplasma gondii – внутриклеточный паразит.

Эпидемиология: источник – домашние кошки, механизм заражения – фекально-оральный (алиментарный, водный, бытовой пути передачи), также трансплацентарный (от матери к плоду) и при трансплантации внутренних органов.

Патогенез: внедрение возбудителя в организм в нижних отделах тонкой кишки --> лимфогенный занос токсоплазм в регионарные л.у. --> регионарный лимфаденит с формированием инфекционных гранулем --> бактериемия --> фиксация в различных органах и тканях (печень, селезенка, нервная система, глаза, миокард, скелетные мышцы) и образование цист (могут сохраняться десятки лет) --> воспалительная реакция с развитием очагов некроза (в нервной системе, мышцах) и их последующей кальцификацией; в результате жизнедеятельности паразита и выделения антигенов и аллергенов наступает аллергическая перестройка организма по типу ГЗТ и вырабатываются специфические АТ

Классификация токсоплазмоза: приобретенный и врожденный, которые могут протекать в острой, хронической и латентной формах

Клиническая картина токсоплазмоза:

а) приобретенный токсоплазмоз:

- инкубационный период в среднем 3-21 день, но болезнь может развиваться и в отдаленные сроки после инфицирования при появлении иммуносупрессии.

- начало болезни острое или подострое, с лихорадки от субфебрильной до фебрильной, оз­ноба, головной боли, миалгии и артралгии, иногда высыпаний пятнисто-папулезного характера

- характерна полиаденопатия, особенно увеличение шейных л.у., гепатоспленомегалия

- при развитии миокардита: тахиаритмии, расширение границ сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке, на ЭКГ - признаки нарушения АВ и внутрижелудочковой проводимости, отрицательный зубец Т

- при поражении ЦНС помимо головной боли появляются рвота, менингеальный синдром, нарушение сознания, парезы череп­ных нервов, моно- и гемипарезы, мозжечковые нарушения, судороги

- возможно развитие хориоретинита с частичной или полной потерей зрения

- приобретенный токсоплазмоз может протекать стерто, без четкой органопатологии и чаще всего он заканчивается выздоровлением, реже – хронизацией, для которой характерны затяжной рецидивирующий субфебрилитет, стойкие, нередко прогрессирующие, изменения во внутренних органах (полиаденопатия, гепатоспленомегалия, хронический менингоэнцефалит, хориоретинит); хроническая форма может развиваться и первично, без острых проявлений

- у больных СПИДом или другими ИДС токсоплазмоз протекает с преимущественным пораже­нием ЦНС и легких, реже глаз

При латентном течении токсоплазмоз выявляется только лабораторными тестами (серо­логические реакции, положительная кожная аллергическая проба).

б) врожденный токсоплазмоз - развивается только при инфици­ровании во время беременности, так как если женщина ин­фицирована до беременности, то IgG-АТ проникают че­рез плаценту и предохраняют плод от заражения, клинические проявления зависят от сроков инфицирования плода:

- при раннем инфицировании плода бывают выкидыши, внутриутробная смерть или рождение ре­бенка с тяжелым поражением ЦНС, глаз и внутренних орга­нов, несовместимых с жизнью (гидроцефалия, хориоретинит, внутримозговые кальцификаты, а также задержка умственного и физического развития, спастические параличи, судорожный синдром)

- при инфицирова­нии в средние сроки беременности генерализованный про­цесс завершается и ребенок рождается с текущим менингоэнцефалитом с наличием воспалительных изменений в ликворе

- при инфицировании в поздние сроки беременности доминируют признаки генерализованной ин­фекции: лихорадка, интоксикация, пятнисто-папулезная или геморрагическая сыпь, желтуха, полиаденопатия, увеличение селезенки и печени, диспепсические явления, пневмония, миокардит

Диагностика токсоплазмоза:

1) данные эпидемиологического анамнеза (контакт с кошками, употребление в пищу сырого фарша), клиническая картина (сочетание признаков генера­лизованной инфекции - лихорадки, полиаденопатии, гепатолиенального синдрома с признаками нейроинфекции)

2) в/к аллергическая проба с токсоплазмином для установления факта инфицирования

3) се­рологические реакции — РСК, НРИФ, РПГА, ИФА для обнаружения IgG и IgM-АТ, ПЦР для обнаружения токсоплазм

Лечение:

1. Госпитализация по клиническим показаниям.

2. Этиотропная теарпия: хлоридин / пириметамин + бисептол или сульфадимезин, также эффективны тетрациклины

3. При хроническом токсоплазмозе - комплексная терапия: этиотропная терапия в течение 7-10 дней в сочетании с неспецифической десенсибилизирующей терапией (антигистаминные препараты, ГКС), витамины и общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении) с последующей вакцинотерапией токсоплазмином, который стимулирует длительный специфический иммунный ответ по клеточному типу.

План обследования беременных:

Первичное обращение в женскую поликлинику --> серологические реакции на токсоплазмоз:

а) иммунонегативные женщины (т.е. нет АТ к токсоплазмам) – группа риска, т.к. если женщина инфицирована в 1-ом триместре риск тяжелого врожденного токсоплазмоза наиболее велик, в поздние сроки беременности риск передачи инфекции плоду превышает 80 % --> санитарное просвещение, повторные обследования с интервалом в 1-2 мес --> сероконверсия (появление АТ) --> превентивное лечение

б) иммунопозитивные женщины (т.е. есть АТ к токсоплазмам) --> если АТ в высоких титрах – немедленное лечение, если в средних и низких титрах – инфекция в анамнезе (наличие IgG и отсутствие IgM в первых двух триместрах указывает на хроническую инфекцию у матери, в 3-ем триместре также указывает на хроническую инфекцию у матери, но не исключает острую инфекцию в ранние сроки беременности; если женщина инфицирована более чем за 6 месяцев до беременности, плод инфицирован не будет)

Основные симптомы токсоплазмоза у беременной женщины: заднешейная лимфоаденопатия, слабость, утомляемость, головная боль, миалгии, лихорадка, ознобы, боль в горле, серонегативность по ВЭБ, однако в в 60–90 % клинические симптомы отсутствуют. Для подтверждения недавней инфекции исследуют IgM и IgG немедленно, а затем через три недели, сероконверсия по IgM или наличие IgM и медленное нарастание IgG свидетельствуют о «свежем» инфицировании.

Для диагностики токсоплазмоза у плода используют амниоцентез и ПЦР околоплодных вод, ультрасонографию (позволяет визуализировать поздние проявления инфекции – внутримозговые кальцинаты, гепатомегалию и др.)

Подходы к профилактике токсоплазмоза:

- исключить из пищи сырое и недоваренное мясо, дегустацию сырого мясного фарша

- мыть все сырые овощи и фрукты перед употреблением

- мыть разделочные кухонные доски, посуду, кухонную утварь, столы, руки теплой водой с мылом после контакта с сырым мясом и немытыми овощами и фруктами

- не выпускать на улицу домашних котов и не гладить бродячих котов и котят

- кормить кошек только консервированным или сухим кормом или хорошо термически обработанной пищей

- избегать контакта с кошачьими туалетами, если это невозможно, то использовать перчатки, тщательно мыть руки, экскременты кошек удалять ежедневно

- носить перчатки при любом контакте с почвой или песком, тщательно мыть руки

Лечение токсоплазмоза у беременных: спирамицин (не обладает тератогенным действием, с первого триместра беременности уменьшает риск инфекции у плода на 60%), если плод инфицирован – спирамицин вместе с пириметамином, сульфадиазином и лейковорином с 16 недель беременности и до родов.