213. Герпетическая инфекция. Классификация. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, лечение.

Герпетические инфекции – группа инфекционных болезней, вызываемых представителями семейства Herpesviridae (>80 видов вирусов герпеса, из которых для человека патогенны 8).

В зависимости от типа клеток, в которых протекает инфекционных процесс и молекулярно-биологических особенностей вируса, выделяют 3 подсемейства герпес-вирусов:

а) α – герпес-вирусы – малый репродуктивный цикл, цитопатическое действие, пожизненно персистирует в сенсорных ганглиях

1. Вирус простого герпеса I (ВПГ-I, вирус герпеса человека – I, ВГЧ-I, простой герпес, пузырьковый лишай)

2. Вирус простого герпеса II (ВПГ-II, ВГЧ-II, генитальный герпес)

3. Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (ВГЧ-III, Varicella zoster virus, VZV)

б) β-герпес-вирусы – длительный репродуктивный цикл, поражают различные виды клеток, вызывая увеличение их размеров (цитомегалию), могут вызывать иммуносупрессивные состояния:

1. Цитомегаловирус (ЦМВ, ВГЧ-V)

2. Вирус герпеса человека VI (ВГЧ-VI)

3. Вирус герпеса человека VII (ВГЧ-VII)

в) γ-герпес-вирусы – тропны к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоцитам), в которых они длительно персистируют и которые могут трансформировать, вызывая лимфомы, саркомы

1. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ, ВГЧ-IV, вирус инфекционного мононуклеоза)

2. Вирус герпеса человека VIII (герпес-вирус, связанный с саркомой Капоши).

Эпидемиология: источник герпес-вирусной инфекции – человек, до 5 лет инфицируются 85% населения, т.к. восприимчивость к вирусу высокая, основные пути передачи: контактный, воздушно-капельный, половой, гемотрансфузионный, трансплацентарный. Герпес-вирусы пожизненно персистируют в организме, но проявляются только на фоне иммунодефицита.

Патогенез: внедрение вируса в эпителиоциты кожи и слизистых --> репликация вируса --> внедрение в чувствительные или вегетативные нервные окончания --> распространение вируса по аксону к телу нервной клетки в ганглии --> репликация в ганглиях --> миграция вируса по эфферентным путям --> поражения кожи и слизистых.

Классификация герпетической инфекции:

1. По механизму возникновения:

а) приобретенная: первичная и рецидивирующая

б) врожденная

2. По клиническим проявлениям:

I. Кожно-слизистый герпес:

- герпетические поражения кожи: локализованные и распространенные

- герпетический гингивостоматит

- herpes labialis et nasalis

- генитальный герпес

- герпетические поражения глаз: поверхностные и глубокие

- герпетический панариций

- герпетическая экзема

- герпетический проктит

II. Герпетическое поражение нервной системы:

- герпетический энцефалит

- герпетический асептический менингит

- герпетическая автономная радикулопатия

III. Висцеральная герпетическая инфекция (эфофагит, пневмония, гепатит и др. поражения)

IV. Генерализованный герпес (цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа)

V. Герпес новорожденных

VI. Герпес у ВИЧ-инфицированных и у больных с иммунодефицитом другого генеза

Инфекционный мононуклеоз: см. вопрос 238.

214. Локализованные формы герпетической инфекции. Клиника, диагностика, принципы терапии (Herpes labialis, herpes nosalis, herpes zoster).

Клинические проявления локализованной герпетической инфекции:

- инкубационный период в среднем 4 дня

- первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично-латентная форма)

- редицивирующие формы герпеса клинически проявляются при ИДС, часто сопровождая другие заболевания (ОРВИ, грипп, пневмония):

а) herpes labialis еt nasalis:

- герпетическая сыпь возникает вокруг вокруг рта, на губах, на крыльях носа

- на месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи

- на умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, расположенных тесно, а иногда сливающихся в сплошной многокамерный элемент, внутри пузырьков – прозрачное содержимое, которое постепенно мутнеет, пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии или подсыхают, превращаясь в корочки

- при рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи

б) герпетические поражения кожи:

- герпетическая сыпь поражает большую зону кожных покровов, высыпания локализуются обычно на правой половине лица, на руках и туловище, сопровождаются выраженным зудом, жжением, болью; элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития (одновременно и везикулы и пустулы и корочки), могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре; при слиянии элементов сыпи образуются массивные корки, напоминающие пиодермию

- характерны симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела до 38-39°С, слабость, разбитость, мышечные боли)

в) herpes zoster (опоясывающий лишай):

- первый симптом – появление корешковых приступообразных болей различной интенсивности в области последующих высыпаний, сопровождающихся локальной гиперестезией кожи

- через несколько дней появляется лихорадка до 38-39С, общие симптомы интоксикации (особенно головная боль), местные изменения кожи в виде гиперемии, уплотнения, отечности (чаще всего в области дерматомов D4-D9 или в области ветвей тройничного нерва)

- на измененной коже возникают характерные сгруппированные пузырьковые высыпания в виде ветвей винограда с мутным содержимым; содержимое пузырьков быстро мутнее, они подсыхают и покрываются коркой, которая отпадает без рубца; типичны односторонность поражения, локализация высыпаний в пределах одного или 2-3 соседних дерматомов, возможны подсыпания новых элементов сыпи в течение первых дней болезни

- регионарные л.у. увеличены и болезненны

- лихорадка длится до недели, затем в течение 5-10 дней регрессирует местный процесс, болевой синдром сохраняется до месяца и более

г) герпетические поражения слизистых рта:

1) острый герпетический стоматит – на фоне симптомов общей интоксикации на слизистых щек, неба, десен появляются группы мелких пузырьков, сопровождающиеся жженищем, покалыванием; содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет, пузырьки лопаются, а на их месте образуются поверхностные эрозии, заживающие через 1-2 нед

2) рецидивирующий афтозный стоматит – общее состояние не нарушено, на слизистых полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом

д) генитальный герпес:

- может быть обусловлен ВПГ как II-го, так и I-го типа, однако ВПГ-II рецидивирует в 10 раз чаще

- первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита (симптомы интоксикации, дизурические явления, боли в нижних отделах живота, увеличение и болезненность паховых л.у., симптомы вагинита, цервицита и уретрита у женщин, уретрита и простатита у мужчин)

- характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах; элементы сыпи полиморфны в виде везикул, пустул, поверхностных болезненных эрозий, претерпевающих характерную для герпетического поражения эволюцию

е) герпетический проктит – встречается преимущественно у мужчин-гомосексуалистов, характерны боли в аноректальной области, тенезмы, запоры, выделения из прямой кишки; при ректороманоскопии гиперемия, отек и эрозии на слизистой дистальных отделов кишки

ж) герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес) – характерны светобоязнь, резь в глазах, слезотечение, блефароспазм, невралгические боли, поражаются чаще передние (конъюнктивит, кератит, иридоциклит), реже задние (хориоретинит, увеит) отделы глаза; при рецидивах возможны помутнения роговицы, полная или частичная потеря зрения

Диагностика герпетической инфекции:

1) характерная клиническая симптоматика

2) вирусологический метод: культивирование вируса из содержимого везикул, роговицы, жидкости передней камеры глаза, крови, ликвора на куриных эмбрионах, культуре клеток Vero, мозге мышей (цитопатический эффект вируса герпеса через 48-72 часа)

3) цитологический метод – получение мазков-соскобов из элементов сыпи, крови, ликвора, элементов роговицы и гениталий, немедленная фиксация мазков в спирте, окраска по Романовскому-Гимзе и бактериоскопия

4) иммунофлуоресцентный метод с использованием моноклональных АТ для определения АГ вируса в соскобах кожи, слизистых, конъюнктивы, роговицы, срезах биопатов, в ликворе (эффективен при диагностике менингоэнцефалитов, должен применяться до назначения этиотропной терапии в первые дни болезни)

5) ПЦР с обнаружением ДНК вируса в крови, методы ДНК-гибридизации в ткани

6) биопсия пораженных органов и тканей с последующим исследованием цитологически, вирусологически и др.

7) серологические методы – малоинформативны, т.к. нарастание титров АТ в 4 раза и более можно выявить только при первичной инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титров АТ.

Лечение герпетической инфекции должно быть комплексным: