169. Неотложные мероприятия при затяжном ангинозном приступе.

1. Усадить больного с опущенными вниз ногами

2. Сублингвально нитроглицерин по 0,5 мг трижды через каждые 3 мин

3. Корригировать сопутствующее высокое АД и аритмии, при сохранении приступа – снять ЭКГ

4. Внутрь 0,25-0,5 г ацетилсалициловой кислоты / аспирина разжевать

5. При стенокардии напряжения пропранолол 40 мг сублингвально или 5-10 мл 0,1% р-ра в/в

6. При выраженной некупируемой боли: в/в 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила ИЛИ 0,5-1 мл 2% р-ра тримеперидина ИЛИ 2 мл 50% метамизола натрия (анальгина)+1-2 мл 0,25% дроперидола ИЛИ 10-30 мг кетеролака; при их отсутствии 5 мл баралгина в/в или в/м или «тройчатку» (2 мл 50% анальгина + 2 мл 2% папаверина + 1 мл 1% димедрола) в/м

7. Инфузия изосорбида динитрата 10 мл 0,1% р-ра в 200 мл физр-ра в/в капельно с начальной скоростью 8-10 кап/мин под контролем АД

Дальнейшее лечение – в зависимости от клинической ситуации:

а) при возбуждении, АГ - нейролептанальгезия (1-2 мл 0,005% фентанила + 1-2 мл 0,25% дроперидола + 10 мл 0,9% физраствора в/в медленно)

б) при нестабильной гемодинамике, падении АД: 250 мг добутамина или 200 мг допамина в 200-400 мл физраствора в/в капельно

в) при нестойком подъеме ST или депрессии ST, инверсии Т на ЭКГ: 5000 МЕ гепарина в/в болюсом или п/к

8. Срочная госпитализация в стационар для принятия решения о дальнейшем лечении

170. Диагностика расслаивающейся аневризмы аорты. Неотложная помощь.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) – надрыв внутренней, а иногда и средней оболочки аневризмы аорты, в результате которого проникающая кровь под большим давлением прорывает наружную оболочку, что ведет к мгновенной смерти больного.

Еще до образования дефекта в наружной оболочке аорты расслаивающая гематома нередко приводит к расстройствам кровообращения в разветвлениях аорты и отходящих от нее сосудах, в том числе и мелких.

Причины РАА: чаще возникает у больных атеросклерозом и АГ, реже – при сифилитическом аортите.

При расслаивании аорты приблизительно в 20% случаев смерть наступает в течение первых 6 часов, в 30% - через сутки от начала расслаивания и в 50% - в течение 48 часов.

Диагностика РАА:

- острое начало заболевания с появления жесточайшей боли за грудиной, распространяющейся вниз по спине, вдоль позвоночника и в надчревную область; больной возбужден, мечется от боли

- при поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области, больной описывает ее как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (обусловлена разрывом интимы), при поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя

- вслед за болью развивается картина тяжелого коллапса с падением АД, нитевидным пульсом, бледностью, обильным холодным потом, нарастающим цианозом; реже первый болевой приступ сопровождается резким повышением кровяного давления, ассиметрией АД на руках, симптомами нарушения мозгового кровообращения (гемиплегия, гемипарез) и др.

- при поражении артерий желудка и основных брыжеечных артерий может появиться кровавая рвота или кишечное кровотечение, тяжелая кишечная непроходимость

Лечение РАА.

Доврачебная помощь: уложить больного на спину, слегка приподняв головной конец; успокоить больного, не разрешать ему вставать, есть и пить; дать больному нитроглицерин (1-2 таблетки сублингвально или 1-2 дозы спрея)

Врачебная помощь:

1. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания - сердечно-лёгочная реанимация.

2. Положение больного со слегка приподнятым головным концом.

3. Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ

4. Обеспечение венозного доступа.

5. Купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками: морфин 1% - 1 мл в 20 мл 0,9% р-ре натрия хлорида (1 мл полученного р-ра содержит 0,5 мг морфина) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты)

6. Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст. (или на 25% от исход ного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда -адреноблокаторами: пропранолол в/в медленно в начальной дозе 1 мг (0,1 % - 1мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60/мин, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг), при противопоказаниях к -блокаторам – верапамил в/в болюсно 2,5-5 мг за 2-4 мин (0,25% р-р 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин

7. При ишемии миокарда и для более быстрого снижения АД – нитраты: нитроглицерин 10 мл 0,1% р-ра в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия в/в капельно с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1-2 капли/мин); скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при постоянной оценке АД, ЧСС, ЭКГ и диуреза); р-р быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом; при использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%, что также следует учитывать.

NB! Применение β-адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию!

8. При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) – инфузии 400 мл 0,9% р-ра хлорида натрия в/в капельно

171. Неотложная помощь при обмороке – см. вопрос 156.