158. Диабетические гипергликемические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая): дифференциальная диагностика, неотложная терапия.

Дифференциальная диагностика диабетических гипергликемических ком:

Признаки	Кетонемическая кома	Гиперосмолярная кома	Гиперлактацидемическая кома
Темп развития	медленный	медленный	быстрый
Причины развития	отсутствие инсулинотерапии, недиагностированный СД, нарушение питания, стресс	те же, а также гастроэнтерит, рвота, диарея, дегидратация, лечение диуретиками	инфекционно-воспалительные процессы, почечная недостаточность, гипоксические состояния
Поведение в прекоме	пассивное	пассивное, редко возбуждение	пассивное, иногда возбуждение
Дыхание	шумное глубокое (Куссмауля)	обычное или поверхностное, частое	шумное глубокое (Куссмауля)
Запах ацетона при дыхании	определяется	отсутствует	отсутствует
Состояние кожи	сухая, холодная, тургор снижен	сухая, тургор снижен	сухая, бледная, иногда цианоз
Тонус глазных яблок	понижен	резко понижен	нормальный или слегка снижен
Зрачки	сужены	нормальные	нормальные
Тонус мышц	снижен	снижен, иногда повышен	обычный
Судороги	не характерны	бывают у трети больных	не характерны
Сухожильные рефлексы	снижены, нередко патологические	часто патологические	снижены, бывают патологическими
Температура тела	понижена	нормальная, часто повышена	нормальная
АД	снижено	значительно снижено	снижено
Пульс	частый, малый, иногда аритмичный	частый, малый	частый
Живот	возможно напряжение, псевдоперитонит	обычный	могут быть боли, не напряжен
ОАК	лейкоцитоз, увеличение СОЭ	сгущение крови (увеличение гематокрита), увеличение СОЭ	лейкоцитоз, увеличение СОЭ
ОАМ	протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия ацетон +++	протеинурия, цилиндрурия ацетон -	обычный ацетон +
Гликемия	гипергликемия	резко выраженная гипергликемия	небольшая гипергликемия
рН крови и бикарбанат	снижены	нормальные	значительно снижены
Электролиты	Na+ нормальный или снижен, К+ снижен	Na+ повышен, К+ снижен	Na+, K+ нормальные

Неотложная терапия: см. вопросы 166, 167.

159. Острая дыхательная недостаточность: причины, диагностика, дифференцированная терапия.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и/или гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких дней.

Основные причины ОДН:

1. угнетение регуляции дыхания: травма головы, ОНМК, передозировка седативных ЛС, метастатическое поражение дыхательного центра, менингит, абсцесс мозга, энцефалит, дегенеративные заболевания ЦНС, кома, алкалоз

2. нервно-мышечные поражения дыхательных мышц: миастения, травма спинного мозга, поперечный миелит, воздействие ЛС и токсинов, метастазы опухолей спинной мозг, полиомиелит, столбняк, ботулизм, паралич диафрагмы, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз

3. поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер, массивный плевральный выпот с коллапсом легких, эмпиема, мезотелиома, спонтанный пневмоторакс

4. поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела, странгуляционная асфиксия, аневризма аорты, рак гортани и бронхов, ларингоспазм, декомпенсация ХОБЛ, ангионевротический отек гортани, астматический статус

5. поражение лёгких: ушиб, ингаляционные поражения, цитотоксические препараты, ТЭЛА, тотальная пневмония, острая сердечная недостаточность, шок, васкулиты, диффузная лимфома, респираторный дистресс-синдром взрослых, аллергический пневмонит

Клиническая картина ОДН неспефицична, часто зависит от заболевания, которое привело к ее развитию:

- удушье и компенсаторно возникающая одышка

- участие вспомогательных мышц в акте дыхания

- цианоз вследствие снижения насыщения крови кислородом

- вначале возбуждение, спутанность сознания, дезориентация, артериальная гипертензия, тахикардия (результат гипоксии), затем артериальная гипотензия, тахикардия, гиперемия лица, головная боль, потеря сознания и кома (результат гиперкапнии)

NB! Внезапное снижение ЧД < 12/мин при сохранении прочих симптомов ОДН является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания.

Неотложная помощь при ОДН:

1. Положение больного, облегчающее дыхание (зависит от причины, вызвавшей ОДН), санация дыхательных путей, ингалляции кислорода через маску или назальные катетеры, в тяжелых случаях - ИВЛ

2. По возможности – устранение причины ОДН (АБ при тяжелой пневмонии, антихолинэстеразные ЛС при миастении, ГКС и др. при купировании астматического статуса и т.д.)

3. Симптоматическая терапия: ликвидация нарушений КЩС (инфузии гидрокарбоната натрия и др. электролитов), устранение психомоторного возбуждения (седуксен) и др.

4. При крайней степени асфиксии – реанимационные мероприятия

Дифференцированная терапия ОДН определяется ее причиной (см. в соответствующих вопросах).

160. Неотложная терапия легочного кровотечения и кровохарканья – см. вопрос 150.

161. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика участкового терапевта при некупирующемся приступе – см. вопрос 13.

162. Аритмии сердца: экстрасистолии. Врачебная тактика и неотложная помощь – см. вопрос 32.