122. Диф. Диагностика при удушье.

Удушье – внезапно возникающее чувство нехватки воздуха (приступообразная одышка).

Основные заболевания, сопровождающиеся клиникой удушья:

1) бронхиальная астма – характерна для лиц молодого и среднего возраста; вызывается определенными провоцирующими факторами (аллергены, инфекционные агенты); признаки атопии (повышенное количество IgE в периферической крови); при приступе БА выдох становится затрудненным, возникает малопродуктивный кашель с выделением небольшого количества стекловидной вязкой слизистой мокроты, слышны сухие свистящие хрипы в большом количестве

2) лекарственный бронхоспазм – клинически протекает как БА, часто сочетается с поражениями кожи и слизистых (крапивница, аллергический ринит) в ответ на действие ЛС (чаще всего), а также при аскаридозе, стронгилоидозе, описторхозе и др. паразитарных заболеваниях легких

3) ХОБЛ, эмфизема легких – в основе также нарушение бронхиальной проходимости, но в отличие от БА она нарушена не только во время приступа, но и в межприступный период, а действие бронхолитиков малоэффективно

4) бронхопульмональный аспергиллез – вызывается Aspergillus fumigatus и Aspergilus niger при иммунодефицитных состояниях, помимо приступов удушья характерны лихорадка, лейкоцитоз с выраженной эозинофилией в крови, кашель с отделением гнойной мокроты, содержащей слизистые пробки из грибов и эозинофилов; чаще поражаются верхние доли легкого, рентгенологически – гомогенные тени равномерной плотности по ходу бронхов «летучего» характера

5) механическая обтурация бронхов инородным телом, трахеобронхиальная дискинезия (провисание задней мембраны стенки трахеи и крупных бронхов), опухоль бронха или его сдавление при бронхоаденитах, лимфогранулематозе, метастазах опухолей быстро растущими л.у. – характерны тяжело протекающие приступы удушья, не поддающиеся обычной бронхолитической терапии

6) спонтанный пневмоторакс – чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет, характерны рецидивы; удушье возникает внезапно вслед за болью в пораженной половине грудной клетки, в дальнейшем боль и одышка существуют вместе, уменьшаясь к концу 1-ых суток; диагностируется рентгенологически

7) все болезни сердечно-сосудистой системы, приводящие к интерстициальному и альвеолярному отеку легких (см. вопрос 135).

123. Диф. Диагноз при желтухе.

Желтуха - желтое окрашивание кожи и слизистых, связанное с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии.

Нормальный обмен билирубина:

Распад гемоглобина (основного источника билирубина), других гемсодержащих веществ (миоглобина, тканевых цитохромов, каталазы, эритробластов и др.) в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы (в печени, селезенке, костном мозге) --> непрямой (неконьюгированный) билирубин + альбумин --> комплекс альбумин-билирубин --> транспорт к печени --> захват неконьюгированного комплекса билирубин-альбумин цитоплазменной мембраной гепатоцитов --> отщепление билирубина от альбумина и поступление его внутрь гепатоцита --> коньюгирование билирубина с глюкуроновой кислотой под влиянием УДФ-глюкуронилтрансферазы --> выделение прямого (коньюгированного) билирубина в желчные капилляры --> поступление коньюгированного билирубина в кишечник --> превращение коньюгированного билирубина под действием бактериальных дегидрогеназ в уробилиногеновые тела (уробилиногены) -->

а) выделение основного количества уробилиногена из кишечника с калом (на воздухе уробилиноген кала превращается в стеркобилин)

б) всасывание части уробилиногена через стенку кишечника в воротную вену --> расщепление части уробилиногена в печень --> поступление оставшегося уробилиногена в кровь --> выделение его почками с мочой в виде уробилина

Норма общего билирубина в крови: 0,5-20,5 мкмоль/л; конъюгированного (прямого) — 0-4,3 мкмоль/л; неконъюгированного (непрямого) - 0-16,2 мкмоль/л. Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л, раньше всего на склерах, на небе и под языком.

Виды желтух:

а) надпеченочная (гемолитическая) – первично поражается эритропоэтическая система, имеют место повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция непрямого билирубина и недостаточный захват его печенью.

б) печеночная (паренхиматозная) - патологический процесс локализуется в гепатоцитах, имеется изолированное или комбинированное нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени

в) подпеченочная (механическая) - патологический процесс локализуется во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцитов.

Дифференциальная диагностика желтух:

Признаки и показатели	Гемолитическая желтуха	Паренхиматозная желтуха	Механическая желтуха (при холедохолетиазе)
Возраст	Любой, чаще молодой	Любой	Преимущественно средний и пожилой
Боли в области печени	Отсутствуют	Незначительная, в остром периоде выраженная	Интенсивная приступообразная
Лихорадка	Отсутствует	Может быть в острой стадии	Кратковременная, 1-2 дня
Продромальный период	Отсутствует	Может быть слабость, боль в области печени	Отсутствует
Окраска кожи	Бледно-желтая с лимонным оттенком	Оранжевая, желтая	Зеленая или желто-серая
Интенсивность желтухи	Небольшая	Умеренно выраженная	От умеренно до резко выраженной
Кожный зуд	Отсутствует	Неустойчивый	Устойчивый, интенсивный
Печень	Нормальных размеров или незначительно увеличена	Всегда увеличена	Обычно не увеличена
Селезенка	Увеличена	Часто увеличена	Не увеличена
Билирубинурия	Отсутствует	Имеется, иногда отсутствует	Имеется
Уробилинурия	Незначительная	Имеется	Часто отсутствует
Цвет мочи	Обычно нормальный	Темный	Темный
Содержание пигмента в кале	Резко повышено (плейохромия)	Нормальное	Отсутствует (ахолия)
Билирубинемия	Неконьюгированная	Различной степени, коньюгированная и неконьюгированная	Резко выраженная с преобладанием коньюгированной
Содержание ХС в крови	Нормальное	Нормальное или пониженное	Нормальное или повышенное
Активность ЩФ в крови	Соответствует норме	Повышена, реже нормальная	Повышена
Показатели тимоловой пробы	Нормальные	Повышены	В ранних стадиях нормальные, затем повышены
Содержание АлАТ в крови	Нормальное	Повышено	Часто повышено
Эффект ГКС	Отсутствует	Положительный	Отсутствует