3) Выраженная форма:

- выраженный анемический синдром, ретикулоцитоз 35-40%, эритроциты с базофильной зернистостью в большом количестве, снижение уровня гемоглобина в крови

- выраженный астеновегетативный синдром

- выраженная полинейропатия с вегетативно-сосудистыми расстройствами (цианоз и снижение температуры в дистальных отделах конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная периферическая пульсация сосудов, судороги в мышцах), парезами, параличами, атрофией мышц.

- токсическое поражение печени (в первую очередь – нарушение функциональных проб)

- токсическая энцефалопатия (вплоть до острых мозговых расстройств)

- свинцовая колика (резко разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения; брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько уменьшаются; пальпируются уплотненные петли кишечника; характерны запоры, стул в виде овечьего кала (из-за спастико-атонических явлений в кишечнике); всегда сопровождается алой мочой (из-за копропорфиринурии) и явлениями артериальной гипертензии)

- увеличение экскреции -аминолевулиновой кислоты в моче до 25-30 мг

- копропорфиринурия > 500 мкг на 1 г креатинина

Лечение свинцовой интоксикации:

1. Прекращение контакта со свинцом.

2. Этиотропные антидоты – комплексоны: тетацин-кальций (кальций-динатриевая соль ЭДТА) в/в струйно медленно по 20 мл 10% р-ра 1 раз/сут 3 раза с интервалом 4-5 дней, пентацин в/в струйно медленно по 20 мл 5% р-ра 3 дня, унитиол, D-пеницилламин в капс. 150 мг по 450-900 мг/сут внутрь 2-4 недели – свинец замещает ион кальция в комплексонах, после чего образованное растворимое соединение выводится из организма.

3. Адсорбенты (уголь активированный, полифепан), пектины и др. для снижения всасывания свинца в кишечнике.

4. Лечение осложнений свинцовой интоксикации: «свинцовая колика» - комплексонотерапия + грелки на живот, теплые ванны + инъекция атропина, новокоиновые паранефральные блокады; астеновегетативный синдром – в/в глюкоза с аскорбиновой кислотой, витамины В1, В6, адаптогены (элеутерококк, лимонник китайский), малые дозы стимулирующих анксиолитиков (триоксазин, медазепам), хвойные ванны и др.; полиневритический синдром – серные ванны, массаж, кинезотерапия, витаминотерапия и т.д.

МСЭ при свинцовой интоксикации:

а) начальная форма – временный (до 2 мес) перевод на работу вне контакта со свинцом, общеукрепляющая и «выделительная» терапия, затем возврат на прежнее место работы

б) легкая форма – лечение в стационаре («выделительная» терапия), отстранение от работы со свинцом до нормализации лабораторных показателей, затем возврат на прежнее место работы

в) выраженная форма – длительное лечение в стационаре («выделительная» и общеукрепляющая терапия) + полное отстранение от работ, связанных с применением свинца.

94. Профессиональная интоксикация органическими растворителями (бензол и его гомологи), этиопатогенез, клиника, диагностические критерии, лечение, медико-социальная экспертиза.

Этиология интоксикации органическими растворителями: бензол и гомологи (галогено-, нитро-, аминосоединения) широко используются в качестве растворителей лаков и красок, при получении синтетических волокон и каучука, клейке изоляционных материалов, синтезе инсекцидов, взрывчатых веществ и др.

Поражение бензолом возникает при длительном времени контакта с бензолом, а также при превышении его ПДК выше 5 мг/м³.

Проникновение, распределение и выведение органических растворителей (ОР):

Проникновение ОР: в виде паров через легкие – основной путь, через неповрежденную кожу.

Распределение ОР: при острой интоксикации (из-за кратковременного вдыхания больших концентраций паров бензола) – в крови, мозге, печени, надпочечниках, при хронической интоксикации (из-за длительного вдыхания небольших концентраций паров ОР или при систематическом их попадании на кожные покровы) – в жировой ткани и костном мозге.

Выведение ОР: значительная часть выводится в неизмененном виде при дыхании, другая часть окисляется с образованием фенолов, дифенолов, выводящихся с мочой в коньюгированном виде с глюкуроновой кислотой или с соединениями серы.

Патогенез интоксикации органическими растворителями:

1) ОР вызывают снижение продукции клеточных элементов органами кроветворения из-за непосредственного токсического влияния на стволовые клетки красного костного мозга

2) ОР непосредственно поражают нейроны ЦНС с развитием нейродистрофических процессов

3) ОР могут приводить к развитию неопластических процессах в костном мозге путем влияния на процесс митоза и хромосомный аппарат кроветворных клеток

Специфическое поражение ОР характерно для системы кроветворения, ЦНС, миокарда, печени и почек.

Клиническое течение острой интоксикации ОР.

В первую очередь поражается нервная система.

а) легкая степень острой интоксикации ОР: эйфория, возбуждение, общая слабость, головокружение, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота; симптомы нестойки, исчезают в течение нескольких часов

б) средняя степень острой интоксикации ОР:

- неадекватное поведение, беспокойство

- выраженная общая слабость, головокружение, головная боль

- бледность кожных покровов

- снижение температуры тела, падение АД, тахипноэ, тахикардия

- мышечные подергивания, тонические и клонические судороги, расширение зрачков

- возможно полная потеря сознания, мышечная кома

- впоследствие могут остаться стойкие функциональные нарушения НС в виде астеновегетативного синдрома

в) тяжелая степень острой интоксикации ОР: мгновенная потеря сознания, токсическая кома с остановкой дыхания из-за паралича дыхательного центра с последующим летальным исходом.

Клиническое течение хронической интоксикации ОР.

В первую очередь поражается костномозговое кроветворение, функциональные нарушения НС наступают на фоне гематологических сдвигов; изменения в кроветворении наблюдаются в следующей последовательности:

1) кратковременный умеренный лейкоцитоз (из-за стимулирующего влияния бензола на костный мозг), сменяющийся лейкопенией с абсолютным снижением количества нейтрофилов и относительным лимфоцитозом

2) тромбоцитопения со снижением в периферической крови молодых форм тромбоцитов (кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, петехии на коже, положительные симптомы жгута и щипка)

3) апластическая анемия с появлением макроцитов (анемический синдром)

Изменения в костном мозге сопровождаются периодическими ноющими болями в трубчатых костях.

Функциональные нарушения НС наблюдаются в виде:

а) астеновегетативного синдрома – быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, нарушение сна, дрожание пальцев рук, гипергидроз ладоней, лабильной пульса и АД

б) полиневритического синдрома с преимущественным поражением чувствительных и вегетативных волокон – боли, парестезии, снижение кожной температуры и поверхностной чувствительности рук по полиневритическому типу, гипергидроз и отечность пальцев

в) фуникулярного миелоза – слабость и боли в ногах, нарушение координации движений, снижение глубокой мышечной чувствительности, ахилловых рефлексов

г) токсической энцефалопатии – микроорганическая симптоматика с экстрапирамидным гиперкинезом и нейроциркуляторными расстройствами, снижением внимания и памяти, психотическими состояниями

Диагностические критерии степеней тяжести хронической интоксикации ОР:

а) легкая степень хронической интоксикации ОР:

- астенический синдром

- нестойкая лейкопения до 4*10⁹/л, умеренный ретикулоцитоз

б) средняя степень хронической интоксикации ОР:

- астенический синдром

- вегето-сенсорная полинейропатия

- геморрагический синдром (связан не только с тромбоцитопенией, но и с дефицитом витамина С)

- гепатомегалия, печень болезненна при пальпации, печеночные ферменты повышены

- лейкопения до 3,0-3,5*10⁹/л; тромбоцитопения до 120-100*10⁹/л и менее, удлинение времени кровотечения; умеренная гипохромная анемия, ретикулоцитоз; повышение СОЭ

в) тяжелая степень хронической интоксикации ОР:

- резко выраженный астенический синдром

- фуникулярный миелоз, токсическая энцефалопатия

- выраженный геморрагический синдром с тотальной кровоточивостью слизистых, множественными петехиями на коже, резко положительными симптомами щипка и жгута

- токсическо-химический гепатит, миокардиодистрофия

- лейкопения <2*10⁹/л; тромбоцитопения до 100-50*10⁹/л и менее, удлинение времени кровотечения; выраженная гипохромная анемия; повышение СОЭ до 50-70 мм. рт.ст.; тотальная гипоплазия в пунктате костного мозга

Атипичные формы хронической интоксикации ОР:

1) синдром гипопластической анемии с неизмененным тромбоцитопоэзом

2) поражение мегакариоцитопоэза без наличия гипопластической анемии

3) бензольный лейкоз – острый или хронический

Лечение интоксикации ОР:

1. Острая интоксикация: удалить пострадавшего из загазованного помещения, обеспечить ему покой; при возбуждении – седативные ЛС (препараты брома, валерианы), по показаниям – сердечно-сосудистые препараты (кофеин, кордиамин), инфузии глюкозы с аскорбиновой кислотой; при остановке дыхания – перевод на ИВЛ

2. Хроническая интоксикация:

а) легкой степени – общеукрепляющая терапия (седативные, витамины В₁, С, полноценное питание, прогулки на свежем воздухе)

б) средней степени - + препараты, стимулирующие лейкопоэз (натрия нуклеинат, лейкоген, пентоксил), ГКС, заместительная терапия (трансфузии цельной крови или лейкоцитарной, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата)

в) тяжелой степени – трансплантация гистосовместимого костного мозга со спленэктомией; антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений

МСЭ: при острой интоксикации – временная нетрудоспособность до 2 недель с последующим возвращением на прежнее место работы; при хронической интоксикации:

а) легкой степени – противопоказан контакт с веществами, влияющими на кроветворение, больные трудоспособны, показано рациональное трудоустройство на работах, не связанных с ОР

б) средней степени – противопоказан контакт с токсическими веществами, в условиях физического перенапряжения и переохлаждения, показано рациональное трудоустройство; при наличии выраженных геморрагических проявлений, анемии – направление на МРЭК для установления группы инвалидности

в) тяжелой степени – больные нетрудоспособны, направляются на МРЭК для установления инвалидности