Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок Туберкульоз мозкових оболонок

Дана категорія хворих практично не проявляє ранніх патогномонічних ознак хвороби. На початку захворювання хворі пред'являють невизначені скарги: загальна слабкість, нездужання, зниження працездатності, підвищена пітливість, зниження апетиту, головний біль. У дітей відзначається зниження успішності в школі, виникає нездужання, апатія, загальмованість. Далі, при розвитку хвороби, наростає загальна слабкість, схуднення, підвищення температури тіла, постійний головний біль.

Факторами, що провокують розвиток туберкульозного менінгоенцефаліту є: грип у дорослих і дітей, гостра вірусна інфекція, переохолодження, гіперінсоляція, часті захворювання бронхолегеневої системи, травма головного мозку або хребта, наслідок BCG інфекції в дітей, патологічні пологи, невстановлені причини.

Менінгіт (meningitis - грецьке meninx, meninges мозкова оболонка + itis) - запа­лення оболонок головного та спинного мозку. Лептоменінгіт - запалення м'якої та па­вутинної мозкових оболонок. Арахноїдит - запалення павутинної оболонки. Пахі­менінгіт - запалення твердої мозкової оболонки. На практиці під терміном "менінгіт" розуміють переважно лептоменінгіт. При вираженому інтоксикаційному синдромі мо­жуть виникати подразнення мозкових оболонок, без ураження їх запальним процесом. Такий стан називається менінгізмом.

Патогенез. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок виникає гемато­генним, лімфогенним або периневральним шляхами при поширенні МБТ з вогнищ у легенях, уражених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або позалегеневих вогнищ. Перший етап розвитку туберкульозного менінгіту - гематогенний, який завершується проривом гематоенцефалічного бар'єру та інфікуванням судинних сплетінь. Другий етап - лікворогенний. Мікобактерії туберкульозу з судинних сплетінь потрапляють в спинномозкову рідину, осідають на основі мозку, що призводить до ураження м'якої мозкової оболонки специфічним процесом.

Патоморфологія. Запальний випіт накопичується в зоні перехрестя зорових нервів, на нижньобоковій поверхні варолійового моста, на поверхні мозочку та довгастого мозку, тобто в ділянці локалізації цистерн. Крім того, накопичення ексудату може спостеріга­тися в лобно-тім'яних і скроневих частках, тобто на опуклій поверхні головного мозку. Ексудат може бути в субарахноїдальному просторі головного і спинного мозку, а та­кож заповнює шлуночки мозку. В м'якій мозковій оболонці помітні міліарні або більші горбки. М'яка мозкова оболонка може просякуватись серозно-фібринозним випотом і піддаватись казеозному некрозу. М'яка мозкова оболонка, епіндима і судинні сплетін­ня гіперемовані, набряклі, з наявністю крововиливів.

Для підгострого і хронічного туберкульозного менінгіту характерне утворення пе­реважно епітеліоїдно-клітинних гранульом, нерідко з казеозним некрозом у центрі. Подібні гранульоми спостерігаються і в стінці судин, де також може виникати казеозний некроз із тромбозом. Ураження судин може викликати розм'якшення та місцевий набряк мозкової тканини. Специфічний запальний процес часто уражує речовину моз­ку, внаслідок чого розвивається енцефаліт.

Після перенесеного туберкульозного менінгіту в субарахноїдальному просторі, голов­ному і спинному мозку можуть утворюватися спайки. Судини в цій ділянці облітеруються, що зумовлює важкі порушення циркуляції спинномозкової рідини і розлади гемодинаміки.

Класифікація

Виділяють три основні форми туберкульозу мозкових оболонок та центральної нервової системи:

Базальний туберкульозний менінгоенцефаліт зустрічається в 60-70% випадків. Ця класична форма не змінилася до нашого часу, але може перебігати атипово на тлі безсистемного лікування антибіотиками (особливо стрептоміцину сульфатом) осіб із захворюванням нечіткої етіології. При цій формі уражуються мозкові оболони, черепні нерви та речовина головного мозку.

Базальний туберкульозний менінгіт спостерігають у 26-32% випадків і характеризується поєднанням менінгеального синдрому з ураженням нервів основи мозку та відповідними змінами запального характеру спинномозкової рідини. Сюди ж належать стерті форми, при яких черепні нерви не уражаються.

Менінгоенцефаломієліт зустрічається в 4-6% випадківі, може проявлятися двома формами, що відрізняються одна від одної тільки початковими симптомами:

- висхідний, при якому першими проявами хвороби є симптоми мієлорадикулоневриту, порушення сечевипускання. Менінгіальні симптоми приєднуються піздніше (через декілька тижнів і навіть місяців). У цієї групи хворих виявляють психомоторне збудження як одну з перших ознак поширення процесу на головний мозок. Висхідний туберкульозний менінгоенцефаломієліт до появи загально-мозкових симптомів дуже важко діагностувати;

- низхідний менінгоенцефаломієліт характеризується поширенням процесу з основи мозку на оболони спинного мозку та переважанням у клінічній картині хвороби симптомів ураження оболон та речовини головного та спинного мозку.

Клініка.

Клінічні прояви туберкульозного менінгоенцефаліту у дорослих і дітей можна умовно розділити на три періоди:

1. Продромальний або період передвісників, тривалістю від 3-5 до 21-26 діб.

2. Період клінічних проявів подразнення мозкових оболонок та черепно-мозкових нервів.

3. Період клінічних проявів ураження тканини мозку.

Труднощі діагностики на початку хвороби пов'язані з тим, що менінгоенцефаліт може розвиватись на фоні гострого респіраторного захворювання, грипу тощо.

У продромальному періоді на перший план виступають симптоми інтоксикації: загальна слабість, головний біль, нездужання, підвищена втомлюваність, млявість, зниження працездатності, пітливість, погіршення апетиту, порушення сну, дратівливість, періодично субфебрильна температура, невизначена загальмованість, апатія.

Продромальний період змінюється вираженими клінічними проявами подразнення мозкових оболонок та черепномозкових нервів. Виділяють 4 синдроми, характерні для цього періоду:

загальноінфекційний, менінгеальний, симптоми пошкодження черепних нервів та спинномозкових корінців, зміни спинномозкової рідини.

1.Загальноінфекційний синдром — відмічається постійно підвищена температура від субфебрильної до гектичної, яка передує головному болю або виникає разом з ним.

2.Менінгеальний синдром - для туберкульозного менінгіту характерний поступовий його розвиток, але зустрічається і гострий початок. До менінгеального синдрому належать: головний біль, нудота, блювота, гіперестезія (характерна підвищена мерзлякуватість і дратівливість на світло і шум), характерна менінгеальна поза, ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського, вилицевий симптом Бехтєрєва та ін.

Головний біль - може бути розлитим або локалізованим (переважно в ділянці лоба та потилиці). Його виникнення пов'язано з подразненням чутливих закінчень III пари черепномозкових нервів, а також парасимпатичних (X пари) і симпатичних волокон, які іннервують мозкові оболонки.

Блювота супроводжує головний біль, має "фонтаноподібний" характер, не прино­сить полегшення, не залежить від прийому їжі. Вона має центральний характер, зумов­лена подразненням рецепторів блукаючого нерва чи його ядер (розміщуються на дні IV шлуночка) або блювотного центру в довгастому мозку. Загальна гіперестезія і підви­щена чутливість зумовлена подразненням задніх корінців.

Характерною є поза "курка" - хворий лежить із закинутою головою, тулуб витягне­ний, живіт втягнений (човноподібний), ноги зігнуті в колінах і підтягнені до живота. Таке положення є наслідком тонічного скорочення м'язів. Закинута голова зумовлена ригідністю потиличних м'язів (підвищенням тонусу м'язів-розгиначів шиї).

Основними клінічними симптомами тонічного напруження м'язів є:

• Симптом ригідності потиличних м'язів - напруження м'язів потилиці, різкий біль при спробі нахилити вперед голову хворого і дістати підборіддям до грудей.

• Симптом Керніга - неможливість розігнути ногу в колінному суглобі, яка до цього була зігнута (під прямим кутом ) в колінному і кульшовому суглобах

• Симптоми Брудзинського (їх чотири):

• перший (верхній) - при спробі привести голову до грудей нижні кінцівки мимоволі згинаються в колінному суглобі;

• другий (вилицевий) - при перкусії скулової дуги спостерігається така ж сама реакція;

• третій (середній, або лобковий) - натиснення в ділянці лонного сполучення викликає мимовільне згинання ніг в колінних суглобах;

• четвертий (нижній) - при спробі розігнути одну ногу в колінному суглобі (дослідження симптому Керніга) інша нога рефлекторно згинається в колінному суглобі і підтягується до живота.

• Симптом Бехтєрєва - при перкусії вилицевої дуги підсилюється головний біль і мимоволі виникає гримаса болю на відповідній стороні обличчя.

3.Симптоми пошкодження черепних нервів та спинномозкових корінців.

Найчастіше уражуються III, VI, VII, IX, X, XII пари черепномозкових нервів внаслі­док стискання їх ексудатом, а також безпосереднього ураження запальним процесом. При ураженні III пари виникає птоз, мідріаз (розширення зіниці), розбіжна косоокість, диплопія; VI пари - збіжна косоокість, диплопія; VII пари - асиметрія обличчя внасл­ідок периферичного паралічу мімічної мускулатури (згладжуються зморшки на лобі і обличчі, очна щілина стає ширшою, кут рота опущений); XII пари - косоокість, парез або параліч відповідної половини язика, його атрофія. При спробі висунути язик він відхиляється у бік ураження.

Мають місце і хоріоретиніти, а також ураження очного дна: набряк сосочків зорового нерва, неврит зорового нерва.

Хоріоретиніт - запалення заднього відділу судинної оболонки і сітківки ока. На них виникають вузлики-лімфоїдна інфільтрація з гігантськими епітеліоїдними клітинами або туберкульозні гранульоми з казеозом. При локалізації хоріоретинальннх змін біля краю диску зорового нерва розвивається нейроретиніт.

4.Зміни спинномозкової рідини - цереброспінальна рідина прозора або опалесціює, безколірна, тиск її підвищений. У хворих на туберкульозний менінгіт під час пункції ліквор витікає під тиском частішими краплями або струминою (в нормі 20-40 крапель за хвилину). Не дозволяється випускати цереброспінальну рідину струминою, бо може настати миттєва смерть хворого внаслідок вклинення довгастого мозку у потиличний отвір (вклинення виникає в результаті різкого зниження тиску в субарахноїдальному просторі спинного мозку при одночасному збереженні підвищеного тиску рідини в субарахноїдальному просторі головного мозку).

Для туберкульозного менінгіту характерні такі зміни спинномозкової рідини:

• підвищення вмісту білка - 1-2 г/л і більше, тому реакції Панді та Нонне-Аппельта позитивні;

• плеоцитоз - збільшення кількості клітин у лікворі (в середньому 100-300 в 1 мм3), переважають лімфоцити (Т-лімфоцити); в нормі в 1 мм3 міститься 10 лейкоцитів;

• для туберкульозного менінгіту типова білково-клітинна дисоціація, яка виникає внаслідок переваги застійних явищ над запальними. Вона характеризується високим вмістом білка у спинномозковій рідині та порівняно невеликим цитозом і свідчить про значне порушення циркуляції спинномозкової рідини. Рідше трапляється клітинно-білкова дисоціація, яка не притаманна активному туберкульозному менінгіту;

• зниження концентрації глюкози (менше половини вмісту глюкози в крові) і хлоридів (до 110 ммоль/л і менше);

• через добу в спинномозковій рідині випадає ніжна фібринна плівка, в якій мікобактерії виявляються тільки у 10-20% хворих.

Третій період клінічних проявів ураження тканини мозку характеризується симптомами подразнення та випадіння функцій з боку речовини мозку. Симптоми ураження речовини мозку - афазія, геміпарез, геміплегія, параліч. В основі цих процесів лежить прогресуючий ендартеріїт мозкових судин з повним закриттям їх просвіту, ішемією, розм'якшенням відповідної ділянки тканини мозку.

Симптоми подразнення та випадіння функції з боку речовини мозку:

• парези і паралічі центрального походження;

• порушення вимови:

• афазія – порушення мови внаслідок змін мовних центрів кори, частіше лівої півкулі;

• алалія – відсутність або обмеженість мови у дітей внаслідок ураження в домовному періоді мовних зон великих півкуль головного мозку або їх недорозвиненість;

- порушення свідомості;

• оглушення – це стан, коли слабі подразнення не сприймаються, середні – сприймаються слабо і лише сильні подразнення викликають реакцію;

• сопор – глибоке порушення свідомості, яке характеризується відсутністю реакції на оточуюче середовище, але зберігається рефлекторна діяльність – короткочасне реагування хворих на сильний подразник;

• кома – стан повної втрати свідомості, з якого не можуть вивести ніякі подразнення.