III. Базисные разделы для повторения.

Для усвоения материала темы не­обходимо знать:

1. Хаитов, Р.М. Иммунология: учеб. Для студентов мед. ВУЗов. Р.М. Хаитов. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006, 2009, 2011.-311 с.: ил. Гриф УМО. CD-ROM прилагается. Глава 3. Доиммунные механизмы резистентности. С.35-52. Глава 4. Иммунный ответ. С.52-67.

2. Хаитов, Р.М. Иммунология. Норма и патология : учеб. Для студентов мед. ВУЗов и ун-тов/ Р.М.Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г.Сидоpович.-3-е изд., перераб. И доп.- М. : Медицина, 2010. – 750 с. : ил. – (Учеб. Лит. Для студентов мед. Вузов и ун-тов). Глава 7. Иммунный ответ. С.293-400.

IV. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА.

1. Определение понятия «первичный иммунодефицит» (ПИД), их распространенность.

2. Международная классификация ПИД.

3. Основные клинические синдромы, характеризующие ПИД (инфекционный, аутоиммунный, лимфопролиферативный, аллергический).

4. Особенности инфекционного синдрома как наиболее важного «лица»всех ПИД.

5. Характеристика клинических признаков, свидетельствующих:

- о дефектах антителопродукции;

- о дефектах цитотоксических лимфоцитов;

- о дефектах фагоцитов;

- о дефектах в системе комплемента.

6. Лабораторные исследования, выполняемые при подозрении на ПИД.

7. Этиопатогенетическая и клинико-лабораторная характеристика:

- тяжелых комбинираванных ПИД (Х-сцепленный ТКИН, синдром Омена, синдром «голых лимфоцитов»)

- дефектов антителопродукции (первичная гипогаммаглобулинемия Брутона, ОВИД, селективный дефицит Ig A, транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей);

- комбинированных пороков развития с ПИД (синдром Ди-Джорджи, синдром Вискотта-Олдрича, атаксии-телеангиэктазии (с-м Луи-Бар));

- болезни, связанные с дефектом фагоцитов(хроническая гранулематозная болезнь, синдром Чедиака- Хигаши, дисфункция нейтрофилов при инфекциях и у новорожденных);

- болезни, связанные с дефицитом компонентов комплемента (наследственный ангионевротический отек, пиогенные инфекции.)

8. Принципы лечения первичных ИДС.

9. Вторичные иммунодефициты (ВИД): определение понятия, распространенность.

10. Классификация вторичных ИДС по этиологическому принципу.

11. Основные признаки ВИД.

12. Особенности иммунологического анамнеза при ВИД.

13. «Болезни-маски» ВИД.

14. Диагностика вторичных ИДС.

15. Принципы лечения ВИД. Профилактика вторичных ИДС.

16. Физиологические (транзиторные) иммунодефициты.

17. Клинические проявления ВИД в практике врача-стоматолога.

V. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Основная литература

1. Хаитов, Р.М. Иммунология: учеб. для студентов мед. ВУЗов. Р.М. Хаитов. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006, 2009, 2011.-311 с.: ил. Гриф УМО. CD-ROM прилагается. Глава 11. Первичные (врожденные) иммунодефициты. С.134-146. Глава 12. Вторичные иммунодефициты. С.146-156.

2. Хаитов, Р.М. Иммунология. Норма и патология : учеб. для студентов мед. ВУЗов и ун-тов/ Р.М.Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г.Сидоpович.-3-е изд., перераб. и доп.- М. : Медицина, 2010. - 750 с. : ил. - (Учеб. лит. для студентов мед. вузов и ун-тов). Глава 11. Первичные (врожденные) иммунодефициты. С.443-478. Глава 12. Вторичные иммунодефициты. С.478-481.

Дополнительная литература

1. Аллергология и иммунология: национальное руководство: учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильина .-М. :ГЭОТАР-Медиа,2009.-649 с.:ил.+1 электрон. опт. диск (CD-ROM) -(Нац. проект "Здоровье"; Нац. рук.).

2. Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н.Дранник.-М.:МИА,2003.-603 с.: ил.

3. Земсков, А.М. Клиническая иммунология: учеб. пособие для студентов мед. вузов / А.М.Земсков, В.М.Земсков, А.В.Караулов; под ред. А.М.Земскова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 319 с.

4. Колхир В.П. Доказательная аллергология-иммунология. - М.: Практическая медицина, 2010. – 528с.

Электронная библиотека медицинского вуза «Консультант студента» www.studmedlib.ru:

1. Иммунология : практикум : учеб. пособие / [Ковальчук Л. В. и др.]; под ред. Л. В. Ковальчука, Г. А. Игнатьевой, Л. В. Ганковской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 176 с. : ил.

2. Иммунология : учебник / А. А. Ярилин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с. : ил.

VI. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Что понимают под иммунодефицитными состояниями?

2. Назовите определение ИДС.

3. Назовите международную классификацию ПИД.

4. Перечислите основные клинические симптомы, характерные для ПИД.

5. В чем особенности инфекционного синдрома при ПИД?

6. Охарактеризуйте особенности клинических проявлений ПИД при дефектах антителопродукции, цитотоксических лимфоцитов, фагоцитов, в системе комплемента.

7. Назовите перечень лабораторных исследований, необходимый для диагностики ПИД.

8. Назовите особенности этиопатогенеза, клинические проявления ТКИН.

9. Охарактеризуйте особенности клинической симптоматики синдром Омена.

10. Назовите характерные клинические признаки болезни Брутона.

11. Назовите средний возраст манифестации симптомов при ОВИН.

12. В чем особенности транзиторной гипогаммаглобулинемии у детей?

13. Каковы особенности иммунодефицитного синдрома при болезни Ди-Джорджи и с какими пороками развития они сечетаются?

14. Охарактеризуйте триаду клинических признаков, характерных для синдрома Вискотта-Олдрича.

15. Назовите генетические дефекты, приводящие к развитию гранулематозной болезни.

16. С каким генетическим дефектом связано развитие синдрома Чедиака- Хигаши?

17. Охарактеризуйте генетический дефект и клинику врожденного ангиоотека.

18. Назовите причины развития ВИД.

19. Какие болезни относятся к «болезням-маскам» ВИД?

20. На основании каких данных диагностируется ВИД?

21. Назовите принципы лечения ВИД.

22. В чем особенности транзиторных ИДС?

23. Какие клинические проявления ВИД характерны для патологии челюстно-лицевой области и полости рта?

VII. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ.

Задача №1.

Ребенок (девочка) 3,5 г.

Семейный анамнез: матери 30 лет, отцу – 32 года, здоровы. У матери было 4 беременности: 2 закончились медицинскими абортами, 3-я – родами на сроке 36 недель, родилась девочка, которая умерла на 2-е сутки (причину мать не знает), 4-я беременность протекала на фоне токсикоза и угрозы прерывания, роды на сроке 36 недель, без осложнений. Масса ребенка при рождении 2700 г., длина – 49 см.

Анамнез заболевания: на 3-и сутки после рождения ребенок переведен в инфекционное отделение по поводу везикуло-пустулеза, где находился 7 дней и выписан с выздоровлением.

В четырехмесячном возрасте, перед прививкой АКДС, в анализе периферической крови выявлена ускоренная СОЭ (до 36 мм/ч). При осмотре у девочки выявлен левосторонний подмышечный лимфаденит. Самочувствие девочки, со слов мамы, не страдает.

В 9 месяцев – повышение температуры до 39 градусов, увеличение подчелюстного лимфоузла слева, с отеком мягких тканей. Произведено вскрытие лимфоузла, получен гной, из которого выделен золотистый стафилококк. Спустя несколько дней – гнойный лимфаденит справа, санирован хирургическим вмешательством. Послеоперационная лихорадка в течение 1,5 месяцев сочеталась с увеличением печени и селезенки. Был выставлен диагноз «сепсис».

В 1 год и 9 месяцев – повторный двусторонний подчелюстной лимфаденит. В 2 года 5 месяцев – субкапсулярный абсцесс правой доли печени. В 3,5 года госпитализирована по поводу левосторонней деструктивной пневмонии. При бактериологическом исследовании мокроты высевались: Str. pneumonia, St. pyogenes, Candida albicans.

1. Проанализируйте анамнез и клинические данные, поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

Задача № 2.

В клинику поступила пациентка Д., 14 лет, с жалобами на кашель, частые ОРВИ, непрерывно рецидивирующий стоматит, слабость.

Объективно: состояние средней тяжести, вялая, астенического телосложения. Кожа бледная, сухая, гиперкератоз в области кожных покровов спины и конечностей. Выраженный хейлит. На слизистой щек, мягкого неба и языке – обильные белые налеты. Сосочки языка атрофированы, все зубы поражены кариесом. Отмечается генерализованная лимфоаденопатия. Ногтевые пластинки пальцев кистей бугристые, расслаиваются, на стопах – онихомикоз.

В легких при аускультации – жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы с обеих сторон. Печень и селезенка не пальпируются.

В анализе периферической крови: лейкоциты 7,9*10 /л. Лимфоциты – 18%, СОЭ – 15мм/ч. В протеинограмме – нормальные уровни белка с увеличением гамма-фракции до 27,5%. Анализы на маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Со слизистых полости рта, вульвы, с ногтей и из кала неоднократно выделялись большие количества Candida albicans. При проведении бронхоскопии и анализе бронхиального смыва также выделены Candida albicans. Анти тела к ВИЧ не обнаружены.

В иммунограмме: IgA – 2,2г/л, IgM – 1,0 г/л, IgG – 23,0 г/л, CD3 – 68%, CD4 – 32%, CD8 – 18%, CD22 – 8%. Внутрикожная проба ГЗТ с Candida albicans через 24-48 часов (средний диаметр 12/11 мм).

В анамнезе: острая деструктивная пневмония, левосторонний гнойный отит, гнойный гайморит, гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Интерпретируйте с учетом патогенеза заболевания данные иммунограммы.

ТЕМА: ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ.

I. МОТИВАЦИЯ ЦЕЛИ: в течение последних лет ВИЧ-инфекция привлекает к себе внимание в связи с неуклонной тенденцией к пандемическому распространению, прогрессирующему течению заболевания, приводящему к летальному исходу. Клиника ВИЧ-инфекции весьма полиморфна; с ее проявлениями может встретиться врач любой специальности, в том числе стоматолог. Это обусловливает актуальность изучения клинических особенностей, современных методов диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции.

II. ЦЕЛЬ САМОПОДГОТОВКИ: после самостоятельного изучения темы студент должен знать: этиологию ВИЧ-инфекции, пути передачи, механизм поражения иммунной системы, особенности клинических проявлений в стоматологии, диагнос­тику, принципы лечения и профилактики.

Уметь практически: на основании данных клиники заподозрить ВИЧ-инфекцию, назначить необходимый объем лабораторных исследований и организационных мероприятий при выявлении больного или вирусоносителя.

III. БАЗИСНЫЕ РАЗДЕЛЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ: к практическому занятию студент должен повторить:

• Микробиология, вирусология и иммунология: учеб. для студентов мед. вузов / под ред. В.Н. Царева. – М.: Практическая медицина, 2010. – 581 с.: ил. Глава 15.4. Вирусы иммунодефицита человека. С. 411-417.

• Биология: учебник: в 2 т. / под ред. В.Н. Ярыгина. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011. – Т. 2. – 560 с.: ил. Радел V, глава 14.7. Защита и поддержание целостности организма, постоянства его внутренней среды, оптимальных условий для процессов жизнедеятельности. Эволюция иммунной системы. С. 238-244.

• Анатомия человека: учебник: в 2 т. / С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин; под ред. Л.Л. Колесникова. – 5-е изд., перераб.и доп. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011. – Т. 1. – 704 с.: ил. Раздел: Лимфоидные (иммунные) образования. С. 435-449. Т. 2. – 608 с.: ил. Раздел: Анатомия полости рта и зубов. С. 180-223.

IV. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА.

1. Этиология ВИЧ-инфекции

- история открытия возбудителя;

- структура и морфология ВИЧ

- происхождение и эволюция возбудителей;

- взаимодействие с чувствительными клетками.

2. Пути передачи возбудителя и группы риска.

3. Патогенез

- локализация возбудителя в организме;

- иммунологические нарушения при ВИЧ-инфекции;

- факторы, способствующие иммуносупрессии при СПИДе;

- последствия иммуносупрессивного действия ВИЧ;

- иммунитет при СПИДе.

4. Клиника

- клинические проявления ВИЧ-инфекции в стоматологии;

- клинические стадии развития ВИЧ-инфекции;

- ВИЧ-инфекция у беременных;

- особенности ВИЧ-инфекции у детей.

5. Диагностика

- клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции;

- лабораторная диагностика ВИЧ.

6. Принципы лечения.

7. Профилактика.

8. Пути создания вакцины против ВИЧ.

V. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Основная литература

1. Хаитов, Р.М. Иммунология: учеб. для студентов мед. ВУЗов. Р.М. Хаитов. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. – 320 с.: ил. Гриф УМО. CD-ROM прилагается. Глава 12. Вторичные иммунодефициты. с. 148-164.

2. Хаитов, Р.М. Иммунология. Норма и патология: Учебник. / Р.М.Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидоpович. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2010. – 752 с.: ил. (Учеб. лит. для студ. медвузов). Глава 12. Раздел 12.3. ВИЧ-инфекция. с. 481-536.

3. Лекция.

Дополнительная:

Электронная библиотека медицинского вуза «Консультант студента» www.studmedlib.ru

1. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии: учебник / Л. В. Ковальчук, Л. В. Ганковская, Р. Я. Мешкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 640 с. : ил.

2. Иммунология : учебник / А. А. Ярилин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с. : ил.

3. Учебное пособие по ВИЧ-инфекции для студентов и слушателей ФПО [Электронный ресурс] / С.М.Юдина [и др.]; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-т", каф. клин. иммунологии и аллергологии.-Курск,2008.-1 электрон. опт. диск (CD-ROM).

4. Юдина, С.М. ВИЧ-инфекция: учебно-метод. пособие для студентов и врачей / С.М.Юдина, О.Н. Поповцева, Т.А.Звягинцева; ГОУ ВПО, КГМУ.-Курск: КГМУ,2004.-32 с. Имеется электронный ресурс.

VI. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Назовите особенности строения ретровирусов и пути их транс­миссии.

В чем заключается отличие ВИЧ от других ретровирусов?

Какова устойчивость ВИЧ к воздействию высокой температуры и дезинфицирующих веществ, ультрафиолетовых лучей и ионизи­рующей радиации?

С каким клеточным рецептором взаимодействует вирусный белок GP 120?

Чувствительны ли к ВИЧ CD8-лимфоциты?

Какова роль Т-хелперов в иммунном ответе?

Какие клетки иммунной системы являются мишенью ВИЧ, почему?

Каков механизм поражения иммунной системы при ВИЧ-инфекции?

Как объяснить поликлональную неспецифическую активацию В-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией?

0бъясните причину нарушения функций моноцитов/макрофагов, снижения активности ЕК при ВИЧ-инфекции.

Назовите нарушения в иммунном статусе больных ВИЧ-инфекцией с учетом стадии заболевания.

Охарактеризуйте стадии ВИЧ-инфекции.

Чем объяснить лимфоаденопатию при ВИЧ-инфекции?

Какие формы течения ВИЧ-инфекции выделяют? Охарактеризуйте каждую из них в отдельности.

Перечислите клинические критерии диагностики СПИДа (критерии ВОЗ).

Каковы особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей?

Каковы особенности поражения при ВИЧ-инфекции нервной системы?

Укажите возможные поражения слизистой оболочки полости рта, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфекцию.

Перечислите методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.

Какова динамика обнаружения антител к ВИЧ в различные перио­ды болезни?

В чем особенности протеинограммы при ВИЧ-инфекции и чем они обуслов­лены?

Какие иммунологические показатели имеют прогностическое значение при СПИДе?

Назовите принципы лечения ВИЧ-инфекции.

Каковы перспективы создания вакцины против ВИЧ?

Почему вероятность заражения женщины от ВИЧ-инфицированного мужчины выше, чем у мужчины от ВИЧ-инфицированной женщины?

Укажите особенности поражения слизистых оболочек при диссеминированной форме гистоплазмоза при ВИЧ.

Охарактеризуйте клиническую картину "волосистой" лейкоплакии.

Назовите особенности клинических проявлений и варианты течения кандидозного стоматита при ВИЧ-инфекции.