Блуждающий водитель ритма в синусовом узле.

Этиология и патогенез не известны. Вероятная причина — колебания тонуса парасимпатической нервной системы, что ведет к меняющемуся порядку распространения возбуждения в области синусового узла. Электрокардиографически проявляется меняющейся в разных циклах формой зубца Р (или петли Р векторкардиограммы) при нормальном и одинаковом во всех циклах интервале PQ (R).

Миграция водителя ритма в предсердиях. Предположительная причина — колебания тонуса блуждающего нерва. Электрокардиографически проявляется меняющейся формой зубца Р и петли Р векторкардиограммы и изменениями интервала PQ (R) в разных сердечных циклах. Последняя черта отличает вто нарушение от блуждающего водителя ритма в синусовом узле.

Пассивный гетеротопный автоматизм.

В норме наиболее высокой степенью автоматизма, то есть способ к наиболее частой импульсации, обладает синусовый узел. Чем дистальнее по ходу проводящей системы расположен очаг автоматизма, тем меньше частота его импульсации. Если активность синусового узла полностью подавлена, а также при полном перерыве проводимости на том или ином уровне роль водителя ритма принимает на себя один из очагов автоматизма низшего порядка, чаще всего атрио-вентрикулярный узел (узел Ашоффа — Тавара). В последнее время путем записи электрограммы атрио-вентрикулярного узла и пучка Гиса было обнаружено, что сам узел не обладает автоматизмом и фактически так называемые узловые ритмы возникают либо на границе между миокардом предсердий и атрио-вентрикулярным узлом, либо на разных уровнях пучка Гиса — от его начала до разветвления. Тем не менее ритмы, возникающие в этой области, по-прежнему называют узловыми.

Рис. 2. Выскакивающие узловые сокращения (обозначены крестиками) на фоне сино-аурикулярной блокады. Rt, R2, R4 — нормальные синусовые сокращения, им предшествуют предсердные зубцы Pt, P2, Р4- САБ (сино-аурикулярная блокада) — участок, на котором должны были бы находиться очередные нормальные зубцы Р, отсутствующие вследствие блокады между синусовым узлом и мио¬кардом предсердий. В связи с длительной паузой проявляется автоматизм атрио-вентрикулярного соединения (зубцы R3 и R5, которым не предшествует предсердный зубец Р; однако вследствие отсутствия ретроградного проведения в атрио-вентрикулярном соединении нормальный очередной зубец Р регистрируется после выскакивающего узлового сокращения — Р3 и Р5). Цифрами обозначены интервалы между зубцами R в секундах. ЭКГ здорового человека смотри рис. 1.

Выскакивающие атрио-вентрикулярные (узловые) импульсы.

Если автоматизм синусового узла снижается периодически (например, при синусовой аритмии, сино-аурикулярной блокаде, кратковременном раздражении блуждающего нерва), может наступить момент, когда частота импульсации синусового узла станет ниже, чем импульсации в области атрио-вентрикулярного узла. Тогда на фоне синусового ритма появляется единичный узловой импульс, отличающийся от узловой экстрасистолы (смотри Экстр асистолия) только тем, что ему предшествует на ЭКГ не укороченная, а удлиненная диастолическая пауза. Точная диагностика возможна только по данным ЭКГ (рис. 2).

Атрио -вентрикулярный (узловой, нодальный) ритм возникает при резком повышении тонуса блуждающего нерва или угнетении синусового узла, вызванном другими причинами. Клинически проявляется брадикардией, иногда появляется пульсация яремных вен, что связано с одновременным или почти одновременным сокращением предсердий и желудочков. Точный диагноз возможен только на основании анализа ЭКГ.

Рис. 3. ЭКГ при ритме коронарного синуса Зубец Р в отведениях II, III и aVF отрицательный, в отведениях I и V6 — сглажен, в отведении aVL зубец Р положительный. Внизу — отметчик времени (0,05 сек.). Частота сердечных сокращений равна 48 в минуту.

В зависимости от того, где расположен водитель ритма относительно атриовентрикулярного узла, возможны следующие изменения ЭКГ: отрицательный зубец Р и укороченный интервал PQ (R) (источник ритма — на границе предсердий и верхней части узла); отсутствие зубца Р, который накладывается на комплекс QRS и несколько деформирует его (точный диагноз возможен только на основании данных внутриполостной электрограммы) — источником ритма является начальная часть пучка Гиса (обычно обозначается как среднеузловой ритм); отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS (ритм исходит из нижележащих участков пучка Гиса до его бифуркации, однако по традиции его принято называть нижнеузловым). Вариантом узлового ритма считают ритм коронарного синуса; полагают, что источником этого ритма служит узел Цана, расположенный вблизи верхней части атрио-вентрикулярного узла. Электрокардиографически ритм коронарного синуса похож на верхнеузловой ритм (рис. 3); диагностическими признаками считаются отрицательный зубец Р в отведениях II, III aVF, положительный зубец Р — в отведении aVL и очень редко отрицательный зубец Р в отведениях V₄ — V₆ Различать функциональный и органический узловой ритм помогает атропиновая проба: после введения под кожу 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина функциональный узловой ритм сменяется синусовым. Лечение при выскакивающих узловых сокращениях и узловом ритме направлено на основное заболевание. При функциональных формах проводят атропинизацию.

Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм. При полной поперечной блокаде сердца (смотри Блокада сердца), реже при подавлении активности очагов автоматизма первого и второго порядков роль водителя ритма принимает на себя та или иная часть проводящей системы или миокарда желудочков. Если подавление активности очагов первого или второго порядков кратковременно, могут возникать выскакивающие желудочковые сокращения (аналогично описанным выше выскакивающим узловым сокращениям при синусовом ритме). На ЭКГ на фоне синусового или атрио-вентрикулярного ритма после удлиненной диастолической паузы появляется деформированный комплекс QRS, которому сопутствует (не всегда) инвертированный зубец Р. Собственно желудочковый ритм всегда связан с тяжелыми органическими поражениями сердца. Частота сердечных сокращений может быть достаточной для поддержания жизнедеятельности организма только в том случае, если очаг импульсации в желудочках расположен достаточно высоко. Медленный идиовентрикулярный ритм встречается в терминальных состояниях.

Диагноз всегда основывается на анализе ЭКГ.