Метаболический ацидоз

По величине анионной разницы (АР) все случаи метаболического ацидоза в клинике можно условно разделить на две группы. Высокие значения АР указывают на ацидоз, выз­ванный повышением уровня органических кислот (например, молочной). Нормальная вели­чина АР свидетельствует об ацидозе, возникшем в результате истощения бикарбонатного буфера, в частности при диарее. Классификация метаболического ацидоза, основанная на АР, представлена на рис. 31-3.

АНИОННАЯ РАЗНИЦА

В основе внедрения показателя АР в клиническую практику лежит предположение, что для создания нейтральной среды количество отрицательно заряженных анионов и положи­тельно заряженных катионов в плазме крови должно быть одинаковым [10]. Если это предпо­ложение считать правильным, то концентрацию неизмеренных анионов и катионов можно определить, используя данные о содержании хлоридов, бикарбоната и натрия в плазме крови. Тогда разница между неизмеренным количеством анионов и катионов и будет АР. Как видно из табл. 31-3, нормальное значение АР составляет 12 мэкв/л [10, 11]. В случае отдачи Н⁺-ионов в количестве 1 мэкв/л связанными кислотами (например, молочной кислотой) в плаз­му крови содержание бикарбоната в ней снижается на 1 мэкв/л, а АР соответственно будет возрастать на аналогичную величину. При потере бикарбоната с мочой или калом компенса­торное повышение концентрации хлоридов в плазме крови поддерживает баланс анионов, и АР не изменяется.

Таблица 31-3 Анионная разница

Концентрация неизмеренных анионов (НА), мэкв/л	Концентрация неизмеренных мэкв/л	катионов	(НК),
Белки 1 5	К+	4,5
РОГ 2	Са2+	5
S04~ 1	Mg2+	1,5
Органические кислоты 5
Всего 23	Всего	11

АР = НА - НК = 12 мэкв/л НА + (СГ + НС0₃~) = Na⁺ + НК

| НА - НК = Na+ - (СГ + NC0₃") 1

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА АНИОННУЮ РАЗНИЦУ

1 Как следует из табл. 31-3, наибольшую часть неизмеренного пула анионов в плазме крови 1 составляют белки, поэтому даже небольшое уменьшение концентрации альбуминов может 1 понизить АР. К другим причинам, приводящим к сдвигу АР, относят изменение содержания 1 парапротеинов (аномальные белки плазмы), имеющих суммарный положительный заряд, по-J вышение количества неизмеренных катионов (К⁺, Mg² и Са²⁺), снижение уровня натрия в плазме крови.

1 Гипоальбуминемия. У больных, находящихся в критических состояниях, данный фак- тор является главной причиной снижения АР. На долю альбуминов приходится около поло- вины (11 мэкв/л) неизмеряемого анионного пула, равного 23 мэкв/л [11]. Уменьшение содержания в плазме крови альбуминов на 50% приводит к снижению АР на 5—6 мэкв/л. Следовательно, при снижении концентрации альбуминов наполовину АР должна быть повышена до 17-18 мэкв/л (при норме 12 мэкв/л). Данная коррекция крайне важна вслед­ствие преобладания гипоальбуминемии у больных, находящихся в отделениях интенсивной ' терапии.

Гипонатриемия является другой распространённой причиной снижения АР, но меха­низм данного феномена до конца не изучен [5, 10]. Наиболее часто гипонатриемия обуслов­лена разведением плазмы крови внеклеточной жидкостью. Другим возможным механизмом уменьшения АР представляются повышение в плазме крови неизмеренных двухвалентных катионов магния и кальция во время гипонатриемии и расход анионов хлора для поддержа­ния нейтральности среды.