Ситуационная задача №2

В приемное отделение больницы доставлен скорой помощью больной С., 54 лет, с жалобами на общую слабость, рвоту, чувство тяжести в подложечной области, похудание.

Из анамнеза выяснено, что больной в течение 15 лет страдает язвенной болезнью. Лечился эпизодически, злоупотреблял спиртными напитками. 2 года назад оперирован по поводу прободной язвы 12-перстной кишки (произведено ушивание язвы). В течение последнего полугода состояние больного ухудшилось: стал отмечать ощущение распирания под ложечкой после еды, отрыжку «тухлым яйцом», тошноту, рвоту. С течением времени рвота стала ежедневной, обильной, с неприятным запахом. Для облегчения состояния больной часто сам искусственно вызывает рвоту. За последние 2 месяца резко похудел, ослаб. Скорая помощь была вызвана соседями (больной живет один) в связи с возникшими у больного судорогами.

Ранее болел туберкулезом легких, перенес вирусный гепатит (более 10 лет назад).

При осмотре: состояние тяжелое, пониженного питания (дефицит веса – 25 кг). Кожные покровы сухие, сероватого оттенка. Сознание сохранено, но заторможено. Пульс – 96 в мин., ритмичный. АД – 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких – ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий и безболезненный. Пальпаторно в желудке определяется «шум плеска». По средней линии живота имеется послеоперационный рубец. В нижней его трети (над пупком) определяется дефект в апоневрозе диаметром около 4-5 см.

Печень и селезенка не увеличены. Стул 2 дня назад, оформленный. Диурез снижен до 0,5 л в сутки.

• Анализ крови: Эр. – 5,1×10¹²/л, Нв – 156 г/л, лейкоциты – 12,0 Г/л, п. – 14, с. – 65, л. – 15, м. – 5. СОЭ – 52 мм/ч.

• Анализ мочи: уд. вес – 1025, белок – 0,15 г/л, лейкоциты –5-7 в п/зр., цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр.

• Общий белок: 52 г/л, альбуминыы – 42%, глобулины – 58%.

• Общий билирубин: 15,6 мкмоль/л, прямой – 3,6, непрямой – 12,0.

• Сахар крови: 5,7 ммоль/л.

• ЭКГ: Признаки замедления проводимости и сердечной недостаточности (увеличение интервалов РQ, ST, высокий зубец Р, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т).

• ФГДС: желудок больших размеров, перистальтика его практически отсутствует, слизистая атрофична. Пилородуоденальный канал резко сужен, рубцово деформирован. Провести эндоскоп в 12-перстную кишку не удалось.

Больной госпитализирован в хирургическое отделение.

Контрольные вопросы к ситуационной задаче №2

1. Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие лабораторные и специальные исследования необходимо, по Вашему мнению, выполнить для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Охарактеризуйте метаболические (обменные) нарушения, развивающиеся при этой патологии.

5. Чем обусловлен судорожный синдром, развившийся у больного на догоспитальном этапе? И какие срочные меры в этой связи должны быть предприняты?

6. Охарактеризуйте клинико-рентгенологическую картину различных стадий заболевания.

7. Какую тактику лечения Вы выбираете в данном наблюдении? Обоснуйте ее.

8. Если Вы решили больного оперировать, то каковы характер и объем предоперационной подготовки?

9. Какой вид оперативного вмешательства следует, на Ваш взгляд, применить в данном случае? Дайте обоснование.

10. Какова лечебная тактика по отношению к имеющейся у больного послеоперационной грыже?