1.5 Перфорация язвы

Под перфорацией (прободением) язвы желудка принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. Это одно из тяжелейших и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, ведущее к быстрому развитию разлитого перитонита [11].

1.5.1 Этиология, патогенез

Перфорация язв желудка возникает в результате прогрессирования острого или хронического деструктивного воспалительного процесса в язве. Перфорации обычно предшествует период обострения язвенной болезни с характерной симптоматикой. В отдельных случаях она может возникнуть без каких-либо проявлений предшествующего периода среди полного благополучия. Такие перфоративные язвы называются «немые», причина их возникновения - острые нейродистрофические изменения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишке.

Способствовать перфорации могут такие факторы как переполнение желудка грубой пищей, прием алкоголя, физическое напряжение, отрицательные эмоции.

Излившееся в брюшную полость через перфоративное отверстие желудочно-кишечное содержимое вызывает развитие разлитого перитонита.

Различают перфорацию язвы в свободную брюшную полость и прикрытую перфорацию, когда отверстие прикрывают пленки фибрина, соседний орган (большой сальник, печень), складка слизистой оболочки изнутри или кусочек пищи [4].

1.5.2 Клиническая картина

В клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно можно выделить три периода, которые, по сути, соответствуют фазам развития перитонита. Следует помнить, что чем ниже кислотность желудочного сока, тем выше скорость развития перитонита. Первый период- фаза абдоминального шока (период внезапных острых болей) — длится в среднем 6 часов. Первым и главным проявлением заболевания является боль, внезапная и резко выраженная. Она часто характеризуется как боль от удара кинжалом, так называемая «кинжальная» боль. Характерна иррадиация боли в одно или оба плеча, межлопаточную область, под ключицу справа. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Часто наблюдается вынужденное положение больного — на правом боку с приведенными к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Нередко наблюдается брадикардия — 50—60 уд/мин. Артериальное давление понижено. Дыхание учащенное и поверхностное. Попытка сделать глубокий вдох сопровождается резким усилением боли. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания, часто заметно втянута. Такого напряженного, доскообразного живота не бывает при других брюшных патологиях. Пальпация живота вызывает сильную боль. Отчетливо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. При перкуссии живота определяется резкая болезненность, особенно в зоне перфорации, характерно определение тимпанита над печенью (отсутствие печеночной тупости) — симптом Спижарного. Перистальтика кишечника в этот период, как правило, не выслушивается.

Необходимо помнить о том, что у пациентов пожилого и старческого возраста, при ожирении и истощении напряжение мышц брюшной стенки может быть не столь выраженным.

Второй период – фаза мнимого благополучия (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции), которая длится примерно от 6 до 12 часов, требует особого внимания. В этот период боль в животе становится не такой резкой, больной чувствует себя несколько лучше, способен повернуться на другой бок. Дыхание становится свободнее и глубже. Чем больше времени проходит от момента перфорации, тем чаще пульс. Артериальное давление стабилизируется. Язык становится сухим и обложенным. Отмечается некоторое вздутие живота. При пальпации брюшная стенка менее ригидна, однако сохраняется болезненность в эпигастрии и в правой половине живота. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует. В случае прикрытой перфорации боли в верхних отделах живота постепенно стихают.

В ряде случаев при затекании желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплении перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если недостаточно изучен анамнез заболевания, фельдшер может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

В этот период в связи с некоторым улучшением своего состояния пациенты иногда отказываются от осмотра, уверяют, что болезнь уже практически прошла, и очень неохотно соглашаются на госпитализацию.

Третий период – фаза разлитого гнойного перитонита развивается по прошествии 12 часов с момента перфорации. Состояние пациента прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным. Ведущим клиническим проявление является повторяющаяся рвота, которая обезвоживает и обессиливает пациента. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Дыхание учащенное, поверхностное. Температура тела повышается, частота пульса достигает 100—120 ударов в минуту, артериальное давление снижается. Язык сухой, обложен налетом в виде корок грязно-коричневого цвета. Живот, как правило, вздут, при пальпации болезненный на всем протяжении. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника отсутствует [10].