3. Клостридиальная анаэробная инфекция.

"Этот вид раневой инфекции относится к наиболее опасным для жизни осложнением ран любого генеза.

Считается, что клостридиальная раневая инфекция (КРИ) имеет наибольшее распространение во время боевых действий. Так, в различные периоды Первой мировой войны (1914-1918) заболевание встречалось от 2-15% раненых. Во время боев на озере Хасан и у реки Халхин-Гол (1939), а также во время войны с белофиннами (1940) от 1-1,5%

Во время Великой Отечественной войны осложнения ран КРИ составляли до 1,5%. Однако и в мирное время следует помнить о возможности этого осложнения, тем более что специальными исследованиями установлены бактериологические предпосылки к его развитию. А.Н. Беркутов (1972) приводил данные о наличии анаэробных возбудителей в 60-70% и даже 90% ран, однако КРИ развилась только в 1-2% из этих случаев.

Смертность от КРИ в Первую мировую войну составляла 60-67%, в период Великой Отечественной войны этот показатель так же оставался довольно высоким - от 21% до 52%. В настоящее время летальность от КРИ может достигать 30%.

Классическими возбудителями КРИ считаются С1. регfringens, С1. оеdеmаtiens, С1. hуstо1уticus, С1. sерtiсus («группа четырёх»). В посевах из свежих ран С1. регfringens встречается в 60-80% случаев, С1. оеdematiens - в 37-64%, С1. septicus - в 10-20%, С1. hystolyticus - в 1-9%.

Для клостридий характерна способность выделять экзотоксины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другое важное свойство токсинов - это способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек.

Широкое распространение в клинической практике нашла классификация РКИ, предложенная Вишневским А.А., Шрайбером М.И. (1968). Согласно этой классификации различные формы РКИ можно систематизировать по трём признакам.

1. По скорости течения болезни:

-молниеносная форма (несколько часов)

-быстро прогрессирующая форма (до 2-3 суток)

-медленно прогрессирующая форма (более 3 суток);

2. По характеру местных изменений:

-газовая форма

-злокачественный отек

-смешанная форма

2. По глубине процесса:

-поверхностная (эпифасциальная) форма

-глубокий (субфасциальная) форма.

Инкубационный период при КРИ в преобладающем большинстве случаев непродолжительный. По данным периода Великой Отечественной войны 15% зарегистрированных случаев болезни были выявлены в первые 6 дней с момента ранения, из них более 50% - в течение первых 3 дней.

Необходимо подчеркнуть значение местных и общих факторов для возникновения и развития РКИ.

Среди местных факторов необходимо выделить обширность повреждения тканей, длительное нахождение кровеостанавливающего жгута на конечности, неполноценную и несвоевременную первичную хирургическую обработку раны, плохую иммобилизация конечности.

К общим факторам следует отнести шок, кровопотерю, ослабление организма вследствие переутомления, охлаждения, недоедания. В качестве фоновых неблагоприятных факторов отмечают также влияние погоды и почвы в зоне боевых действий.

К наиболее раннему симптому КРИ относится появление болей в ране, которые часто носят распирающий характер. Боли бывают очень сильными и не уменьшаются даже при введении наркотических анальгетиков, поэтому у раненых часто нарушается сон.

Следующим ранним признаком является отек поврежденного сегмента конечности, который обычно появляется вместе с болями. Раненые жалуются на чувство полноты и распирания в конечности, на тесноту повязки. Если ее снять, то сразу обнаруживается резкое напряжение кожи, ее бледный цвет с сетью расширенных вен. Иногда видны бронзовые пятна на коже. А.В. Мельников в 1938 году для определения быстроты нарастания отека предложил накладывать лигатуру вокруг конечностей («симптом лигатуры») на 3-10см выше раны. Симптом считается положительным, если лигатура плотно наложенная выше раны, начинает врезаться в кожу через 1 -2 часа.

К числу ранних симптомов КРИ можно отнести выпадение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечностей. Важным ранним симптомом является значительное увеличение частоты пульса до 100-120 уд/мин» всегда опережающее температуру (37,5-37,8 градусов), снижение артериального давления. В начальном периоде развития процесса раненые проявляют также некоторое беспокойство и возбуждение, говорливость, стремление чаще менять положение. При резко выраженной интоксикации наблюдается лёгкая желтушность склер. Достоверным симптомом РКИ считается обнаружение газа в мягких тканях пораженного сегмента.

Наличие газа определяется перкуторно (выявляется тимпанический звук) и пальпаторно («хруста сухого снега»). Для диагностики применяется рентгенологическое исследование, выявляющее симптомы «перистых облаков», «ёлочки», «пчелиных сот».

К ранним признакам КРИ Д.А. Арапов (1972) относит наблюдаемые изменения в крови - нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопению, сдвиг формулы влево, эозинопению.

Внешний вид раны - сухость, небольшое количество раневого отделяемого кровянистого характера - так называемая «лаковая кровь». Мышцы имеют серую окраску, напоминая вид «варенного мяса», зловонный запах. В результате нарастающего отёка мышечная ткань пролабирует из раневого отверстия; мышечные волокна не сокращаются и не кровоточат, легко рвутся. При поздней диагностике РКИ мышцы бывают омертвевшими, тёмно-серого цвета.

Бактериологическая верификация - делаются мазки на предметных стёклах, которые окрашиваются метиленовым синим и смотрят под микроскопом. Наличие большого количества «грубых» палочек, расположенных среди мышечных фрагментированных волокон, подтверждает клинически установленный диагноз РКИ.

При бакпосеве на специальные питательные среды можно расчитывать на получение результата не ранее, чем на вторые - пятые сутки. Это позволяет выделить и определить вид анаэробного возбудителя.

Профилактика РКИ складывается из комплекса мероприятий направленных как на самих возбудителей, так и на те причины, которые способствуют развитию заболевания. К указанным мероприятиям можно отнести следующие: своевременный розыск пострадавших, раннее наложение на рану первичной защитной повязки, быстрое и правильное наложение жгута с целью остановки кровотечения, иммобилизация конечностей при переломах, введение обезболивающего средства из шприц-тюбика с целью профилактики шока, применение антибиотиков в ближайшие часы после ранения, бережную транспортировку раненого и его щадящую эвакуацию. Главным же средством, предупреждающим развитие РКИ, является первичная хирургическая обработка раны, производимая достаточно радикально и в возможно короткие сроки.

Современные принципы лечения РКИ можно рассматривать в контексте следующих основных направлений: