4. Зміст лекційного матеріалу

1. Предмет и задачи домедицинской помощи с практикумом кризисной психотерапии.

Психотерапевтическая и психологическая помощь людям, находящимся в кризисном состоянии, называется домедицинской помощью которая изучается такими науками как: медицинская психология, психотерапия, психологией экстремальных ситуаций, возрастной и семейной психологией, психодиагностикой и др. Поэтому изучение данной дисциплины находящейся на стыках этих и других наук требует всестороннего рассмотрения. Изучение домедицинской помощи с практикумом кризисной психотерапии мы будем как с позиции психотерапии и психологии, так и с позиций медицины.

С позиции развития клинической психологии которая сама по себе располагаясь на границе между медициной и психологией, место которой не вполне определено, что можно объяснить ее междисциплинарным характером.

Вначале клиническая психология, которую активно разрабатывали психиатры, была нацелена на изучение отклонений интеллектуального и личностного развития, коррекцию дезадаптивных и делинквентных форм поведения. Однако впоследствии сфера интересов клинической психологии была расширена за счет изучения психического состояния лиц с соматическими заболеваниями.

Термин «клиническая психология» происходит от греческого «kline», что обозначает постель, больничную койку. В современной психологии, как правило, термины «клиническая» и «медицинская» психологии используются как синонимы. Однако, учтем существующую традицию медиков обозначать эту область знаний «медицинской психологией», а психологов — «клинической психологией».

Таким образом, клиническая (медицинская) психология — наука, изучающая психологические особенности людей, страдающих различными заболеваниями, методы и способы диагностики психических отклонений, дифференциации психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов, психологию взаимоотношений пациента и медицинского работника, психопрофилактические, психо-коррекционные и психотерапевтические способы помощи пациентам, а также теоретические аспекты психосоматических и соматопсихических взаимовлияний.

Сегодня существует достаточно большое количество родственных психологических дисциплин, имеющих отношение к клинической психологии: патопсихология, психопатология, нейропсихология, психология девиантного поведения, психиатрия, неврозология, психосоматическая медицина и др. Каждая из перечисленных дисциплин сочетает в себе медицинские и психологические знания. Однако, все они имеют отношение к клинике и к кризисным состояниям переживаемым личностью как в определенные моменты жизненного цикла, так и связанные с различными объективными факторами (историческими, экономическими, экологическими и т.п.). поэтому могут быть признаны составными частями клинической психологии, а также ее составной частью домедицинской помощью в кризисных ситуациях.

В клиническую психологию включаются следующие разделы:

•   психология больного

•   психология лечебного взаимодействия

•   норма и патология психической деятельности

•   патопсихология

•   психология индивидуальных различий

•   возрастная клиническая психология

• семейная клиническая психология

•   психология девиантного поведения

•   психологическое консультирование, психокоррекция и психотерапия

•   неврозология

•   психосоматическая медицина

Клиническая психология тесно связана с родственными дисциплинами, в первую очередь, с психиатрией и патопсихологией. Сферой общего научного и практического интереса клинической психологии и психиатрии является диагностический процесс. Распознавание психопатологических симптомов и синдромов невозможно без знания их психологических антонимов — феноменов обыденной жизни, отражающих индивидуально-психологические особенности человека и располагающихся в пределах нормальных вариаций психического реагирования. К тому же, процесс диагностики психических заболеваний не может обойтись без «патопсихологической верификации».

Методы исследований психических особенностей соматически больных клиническая психология заимствует у психодиагностики и общей психологии; оценку адекватности или девиантности поведения человека у психиатрии, психологии развития и возрастной психологии. Изучение клинической психологии невозможно без медицинских знаний, в частности, из области неврологии, нейрохирургии и смежных дисциплин. Психосоматический раздел клинической психологии зиждется на научных представлениях из таких областей как: психотерапия, вегетология, валеология.

Практика кризисной психотерапии базируется на теории кризиса Линдеманна (Lindemann E., 1944) и концепции стадий жизненного цикла и кризиса идентификации Эриксона (Erikson M., 1950). Кризис понимается как состояние человека при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности, как дискретный момент развития личности. Затяжной, хронический кризис несет в себе угрозу социальной дезадаптации, суицида, нервно-психического или психосоматического страдания. Хронизация кризиса характерна для людей с выраженной акцентуацией характера и незрелым мировоззрением (инфантильным - "мир прекрасен" или подростковым - "мир ужасен"), однонаправленностью (негармоничностью) семейных и профессиональных жизненных установок. Именно такие люди нуждаются в помощи в период переживания кризиса, который воспринимается ими не только как трудный и ответственный период в жизни, но и как "тупик, делающий дальнейшую жизнь бессмысленной".

Ведущими методами домедицинской помощи в кризисных ситуациях являются: психотерапия (кризисная психотерапия) и кризисное консультирование (психологическое консультирование). За рубежом оказание помощи лицам находящимся в кризисных состояниях проводится не только государственными медико-психологическими учреждениями - кризисными центрами и кабинетами (кабинет социально-психологической помощи), но и добровольцами религиозных и благотворительных организаций, прошедшими специальную подготовку (типичный пример - "Добрые самаритяне"). Специфической формой оказания домедицинской психотерапефтичкой помощи является телефонное консультирование. Отмечается специализация служб: помощь детям и подросткам, ушедшим из семьи, наркоманам, ветеранам войны и другим группам риска. Естественным образом потребность в кризисной помощи возрастает в ситуациях катастроф, стихийных бедствий и социальных потрясений, поскольку большое количество людей, потерявших близких, жилье или работу, переживают состояние жизненного кризиса, отягощенного трагическими переживаниями. В 1960-е гг. Кризисная Интервенция - скорая медико-психологическая помощь лицам, находящимся в состоянии кризиса, расширилась за счет концепции "кризисов семьи" и соответственно семейной психотерапии и семейного консультирования. В настоящее время в нашем государстве оказание скорой домедицинской помощи лицам, находящимся в кризисных ситуациях, только начинает свое стремительное развитие.

В связи с тем, что курс домедицинской помощи с практикумом кризисной психотерапии является междисциплинарным его предметом является изучение и овладение методологией оказания помощи лицам, находящимся в кризисных ситуациях или проживающих определенные кризисные этапы своего онтологического развития.

Принципы и задачи кризисной психотерапии.

В связи со специфичностью данного курса следует отметить то, что домедицинская психологическая помощь в рамках кризисной психотерапии имеет принципиальные отличия от методов психотерапии, применяющихся в клинике пограничных состояний, к которым относятся:

1) ургентный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей неотложного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых — с выраженной потребностью пациентов в эмпатической поддержке и на первых порах — в руководстве его поведением;

2) нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных феноменов, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидивам суицидоопасного риска;

3) поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают личностный рост, повышение фрустрационной толерантности. По своему характеру кризисная психотерапия близка к когнитивно-поведенческой психотерапии и включает три этапа: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации, необходимого для разрешения конфликтной ситуации.

Поэтому, терапевтические задачи, которые необходимо освоить в рамках изучения данного курса следует рассматривать в тесном взаимоперелетении с указанными этапами, так на этапе кризисной поддержки задачи должны соответствовать уровню имеющейся терапевтической мотивации. На этапе кризисного вмешательства должны осуществляется коррекция терапевтического контакта с постановкой терапевтических задач, позволяющих изменить отношение к кризисной ситуации, что в свою очередь должно преследовать цель повысить адаптивность лиц с учетом их индивидуально-психологических характеристик.

Основные задачи и общие принципы психологического исследования в рамках оказания домедицинской психологической помощи.

Общей задачей практикующего психолога в лечебно-профилактических учреждениях является его участие в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении больных и нуждающихся в психологической помощи лиц. Конкретные задачи могут быть определены следующим образом: участие в решении задач дифференциальной диагностики; анализ структуры и установление степени психических нарушений; диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения; характеристика личности и системы ее отношений; оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач, участие в психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными и нуждающимися в помощи лицами.

В зависимости от конкретных условий деятельности психолога, помимо перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррекционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением больного (например, в проведении семейного консультирования и семейной психотерапии), в решении широкого круга психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских работников.

Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, решаемых психологом. Очевидно, что решение вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач требует, как анализа структуры и установления степени нервно-психических расстройств, так и характеристики личности и системы ее значимых отношений и т. д.

Современная клиническая психология располагает большим арсеналом методов исследования. Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в клинической психологии как собственно клинико-психологические приемы.

Условно все методы психологии могут быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандартизированные методы, представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Поляков), отличаются "прицельностью", направленностью на определенные виды психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого. Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности дифференциальной диагностики.

Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому исследованию - выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся сохранными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение психологического эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой квалификации клинического психолога.

В практической деятельности психолога используются также и стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим образом подобранных и структурированных заданий предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами. Стандартизированные методы можно определить, как широко понимаемые тесты, причисляя к ним тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.

В случае применения стандартизированных методов способ анализа результатов каждой отдельной методики основывается преимущественно на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее у соответствующей выборки больных и у здоровых испытуемых. Стандартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов (надежности) и достаточно точно оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности.

Стандартизированные методики уступают по своей диагностической ценности нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов исследований, проводимых с помощью одних лишь тестовых методов, необходима известная осторожность, особенно уместная из-за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) "иллюзии псевдоточности".

Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной задаче психологического исследования на современном уровне каждый из психологических методов имеет преимущества и слабые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. Задача психолога-исследователя и психолога-практика - в умелом комбинировании этих методов сообразно целям исследования.