Глава 15. Противоаритмические средства
Противоаритмические средства - лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), блокадах сердца.
Экстрасистолия - появление экстрасистол, т.е. добавочных (внеочередных) сокращений миокарда предсердий или желудочков.
Пароксизмальная тахикардия - приступы частых (160-220 в минуту) сокращений сердца. Пароксизмальная тахикардия может быть желудочковой (вентрикулярной) и наджелудочковой (суправентрикулярной).
Мерцательная аритмия - беспорядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон сердца с частотой 450-600 в минуту. Отдел сердца, в котором возникает мерцательная аритмия, практически не функционирует, поэтому мерцание (фибрилляция) желудочков равнозначна остановке сердца.
При мерцательной аритмии предсердий желудочки могут сокращаться в нормальном ритме (нормосистолическая форма мерцательной аритмии) или часто, неритмично, с нарушением кровообращения (тахиаритмическая форма мерцательной аритмии). Различают постоянную и пароксизмальную (приступообразную) формы мерцательной аритмии.
Блокады сердца - частичное или полное нарушение проведения по волокнам проводящей системы сердца. Чаще всего встречается атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) блок, реже - синоатриальный блок, блок ножек пучка Гиса и др.
При полном атриовентрикулярном блоке желудочки начинают сокращаться в собственном, очень редком ритме (около 30 в минуту), недостаточном для нормального кровообращения.
15.1. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии
Выделяют 4 основных класса противоаритмических средств:
• I - блокаторы натриевых каналов;
• II - β-адреноблокаторы;
• III - средства, увеличивающие длительность потенциала действия;
• IV - блокаторы кальциевых каналов.
Кроме того, в качестве противоаритмических средств применяют:
• препараты калия;
• сердечные гликозиды;
• аденозин.
15.1.1. Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)
Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы: IA, IB, IC
Препараты подгруппы IA: хинидин, прокаинамид.
Хинидин - правовращающий изомер хинина. Блокирует натриевые каналы волокон Пуркинье (волокна проводящей системы в желудочках сердца), мышечных волокон сердца и поэтому замедляет процессы деполяризации. В связи с замедлением деполяризации снижаются возбудимость и проводимость, а у волокон Пуркинье также и автоматизм.
Хинидин блокирует калиевые каналы. При этом замедляется реполяризация, увеличивается длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (период невозбудимости волокон).
Хинидин умеренно угнетает атриовентрикулярную проводимость и мало влияет на синоатриальный узел, в котором деполяризация определяется активацией кальциевых каналов.
Хинидин ослабляет сокращения миокарда, расширяет периферические сосуды (α-адреноблокирующее действие) и в связи с этим умеренно снижает артериальное давление.
Хинидин назначают внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии.
Побочные эффекты хинидина: тошнота, рвота, головокружение, нарушения слуха, зрения, артериальная гипотензия и др. Хинидин, как и многие другие противоаритмические средства, у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердечные аритмии (аритмогенное действие).
Прокаинамид (Новокаинамид♠) в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда, не обладает α-адреноблокирующими свойствами.
Прокаинамид применяют при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях, экстрасистолии. Препарат назначают не только внутрь, но и парентерально (внутримышечно, внутривенно). Внутривенное введение показано при необходимости быстрого
противоаритмического действия. Прокаинамид может снижать артериальное давление за счет ганглиоблокирующих свойств.
Препараты подгруппы IB: лидокаин, фенитоин. Данные средства в отличие от препаратов группы IA меньше влияют на проводимость, не блокируют калиевые каналы, не увеличивают, а уменьшают длительность потенциала действия (соответственно уменьшается эффективный рефрактерный период).
Лидокаин (Ксикаин♠) - местный анестетик и одновременно эффективное противоаритмическое средство. В терапевтических дозах мало влияет на сократимость миокарда, артериальное давление, атриовентрикулярную проводимость. Эффективен только при желудочковых аритмиях (тахиаритмии, экстрасистолия). Препарат вводят внутривенно, обычно капельным способом. Лидокаин является препаратом выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокарда.
Фенитоин (Дифенин♠) - противоэпилептическое средство, которое обладает также противоаритмическими свойствами, сходными со свойствами лидокаина. Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.
Препараты подгруппы IС (пропафенон) выраженно угнетают проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия. Высокоэффективны при желудочковых экстрасистолах, а также при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях. Однако обладают выраженными аритмогенными свойствами (могут вызывать аритмии у 10-15% больных).
15.1.2. β-Адреноблокаторы
Из β-адреноблокаторов в качестве противоаритмических средств используют препараты неизбирательного действия (пропранолол и др.) и кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др.).
β-Адреноблокаторы, блокируя β1-адренорецепторы, устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце (рис. 10) и в связи с этим снижают:
1) автоматизм синоатриального узла;
2) автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла;
3) автоматизм волокон Пуркинье.
Применяют β-адреноблокаторы в основном при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Кроме того, эти препараты могут быть эффективны при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма.
Побочные эффекты β-адреноблокаторов: снижение частоты и силы сокращений сердца, затруднение атриовентрикулярной проводимости, повышение тонуса бронхов и периферических сосудов, повышенная утомляемость.
Рис. 10. Механизм противоаритмического действия β-адреноблокаторов:
СА - синоатриальный узел; АВ - атриовентрикулярный узел; ВП - волокна Пуркинье
15.1.3. Средства, увеличивающие длительность потенциала действия (средства, замедляющие реполяризацию); блокаторы калиевых каналов
К препаратам этой группы относят амиодарон, соталол, бретилия тозилат.
Амиодарон (Кордарон*) - противоаритмическое средство, высокоэффективное практически при всех формах тахиаритмий и экстрасистолии. Препарат назначают внутрь, реже внутривенно.
Амиодарон блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда. В связи с этим увеличиваются длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.
Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влияние на натриевые и кальциевые каналы, а также обладает неконкурентными β-адреноблокирующими свойствами.
Амиодарон уменьшает потребность сердца в кислороде, расширяет коронарные сосуды и в связи с этим эффективен при стенокардии.
Побочные эффекты амиодарона: брадикардия, снижение сократимости миокарда, затруднение атриовентрикулярной проводимости, тремор, атаксия, парестезии, нарушения функции щитовидной железы, фиброзные изменения в легких, повышение тонуса бронхов, нарушения функции печени, отложения липофусцина в роговице глаз, в коже (окрашивание кожи в серо-голубой цвет), фотосенсибилизация кожи и др.
Соталол - β-адреноблокатор и блокатор калиевых каналов, который увеличивает длительность потенциала действия. Применяют при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии.
Бретилия тозилат (Орнид♠) увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков; применяют при желудочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирования аритмий).
Блокаторы калиевых каналов (Нибентан♠) эффективны при наджелудочковых аритмиях. Вводятся внутривенно для купирования пароксизмов наджелудочковых аритмий.
15.1.4. Блокаторы кальциевых каналов
В клеточных мембранах различают рецепторзависимые кальциевые каналы (связаны со специфическими рецепторами) и потенциалзависимые кальциевые каналы, которые открываются при распространении по клеточной мембране потенциала действия (при деполяризации клеточной мембраны). Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы.
Различают несколько типов потенциалзависимых кальциевых каналов: L-, Т-, N-типы и др. Применяемые в медицине блокаторы кальциевых каналов блокируют в основном кальциевые каналы L-типа.
Кальциевые каналы L-типа имеют наибольшее функциональное значение для сердца и артериальных сосудов, поэтому блокаторы кальциевых каналов действуют в основном на сердце и артериальные сосуды. Кроме того, препараты этой группы оказывают слабое бронхолитическое, токолитическое, антиагрегантное и противоатеросклеротическое действие.
По химической структуре среди блокаторов кальциевых каналов выделяют:
1) фенилалкиламины - верапамил;
2) бензотиазепины - дилтиазем;
3) дигидропиридины - нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.;
4) дифенилпиперазины - циннаризин.
В качестве противоаритмических средств применяют фенилалкиламины, главным образом верапамил и (реже) дилтиазем. Дигидропиридины и дифенилпиперазины в качестве противоаритмических средств не применяют.
В синоатриальном и атриовентрикулярном узлах (но не в волокнах Пуркинье) процессы деполяризации (фазы 0 и 4 потенциала действия) определяются входом ионов кальция. Поэтому верапамил действует в основном на синоатриальный и атриовентрику-
лярный узлы и не оказывает существенного влияния на волокна Пуркинье.
Верапамил снижает автоматизм синоатриального узла и поэтому урежает сокращения сердца. Препарат затрудняет атриовентрикулярную проводимость.
Верапамил ослабляет сокращения сердца, расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды - артериальное давление снижается.
Применяют верапамил при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии.
Побочные эффекты верапамила: ослабление и урежение сокращений сердца, затруднение атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотензия, констипация.
15.1.5. Препараты калия
Соединения калия оказывают на сердце угнетающее влияние: снижают автоматизм, проводимость, сократимость.
Препараты калия применяют в основном при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с недостатком калия (например, при действии мочегонных средств, сердечных гликозидов).
Растворы калия хлорида вводят внутривенно, реже внутрь (оказывает раздражающее действие). Калия и магния аспарагинат (Панангин♠, Аспаркам♠) не обладает раздражающими свойствами. Эти препараты назначают внутрь и внутривенно.
15.1.6. Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и таким образом препятствуют поступлению избыточного количества импульсов от предсердий к желудочкам сердца.
Препараты сердечных гликозидов, главным образом дигоксин, применяют при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии). Эти препараты не устраняют аритмии в предсердиях, но за счет затруднения атриовентрикулярной проводимости урежают (нормализуют) сокращения желудочков. В частности, сердечные гликозиды переводят тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую.
15.1.7. Аденозин
Аденозин вводят внутривенно (быстро) для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Действие аденозина связано в основном с затруднением атриовентрикулярной проводимости. Продолжительность действия препарата составляет около 1 мин.