Проекція отворів серця:

• лівий передсердно-шлуночковий отвір проектується на місце з'єднання III лівого ребра з грудниною;

• отвір аорти — медіальніше від попереднього;

• отвір легеневого стовбура — на другий міжребровий про­міжок зліва від краю груднини;

• правий передсердно-шлуночковий отвір — на середину проекції вінцевої борозни. Вінцева борозна проектується від середини хряща III лівого ребра до середини хряща V правого ребра.

Стінка серця складається з трьох оболонок:

внутрішньої (ендокард);

середньої (міокард) — м'язова оболонка;

зовнішньої(епікард)

Перикард — осердя ( серцева сумка)— мішок, в якому знаходиться серце. Розрізняють зовнішній — фіброзний (волокнистий) перикард і внутрішній — серозний перикард. Між листками серозного перикарда утворюється порожнина пери­карда з невеликою кількістю серозної рідини.

Клапани серця — білі фіброзні пластинки , які розташовані в в ATV – отворах серця і за­безпечують рух

крові в одному напрямку: із передсердь у шлуночки, зі шлуночків у судини великого та малого кола кровообігу.

Клапани поділяються на :

• тристулковий ( розташований в правому ATV – отворі);

• двостулковий, або мітральний) ( розташований в лівому ATV – отворі);

• півмісяцеві (ці клапани утворені трьома півмісяцевими заслінками і закривають отвір легеневого стовбура та аорти).

В залежності від діаметру артерії, в них змінюється і будова стінки, тому виділяють три типи артерій: еластичного, м'язового і м'язово-еластичного типу.

До артерій еластичного типу належать легеневий стовбур та аорта. В них у внутрішній стінці відсутній еластична мембрана, вона замінена густою сіткою еластичних волокон, в складі яких є гладкомязеві міоцити. В середній оболонці знаходиться багато еластичних вікончачтих мембран і гладкої м'язевої тканини. В пухкій сполучній тканині знаходиться багато колагенових волокон. Така будова надає судині особливої міцності і еластичності, що дозволяє витримувати високий тиск циркулюючої крові.

До артерій м'язевого типу належать органні артерії (ті які кровопостачають органи). Їм характерна збільшена кількість циркулярних м'язевих волокон і зменшена кількість еластичних.

В м'язово-еластичних артеріях кількість міоцитів і еластичних волокон відносно однакова. До цього типу артерій належать: сонна, підключична, клубова, черевний стовбур.

Найбільшою артерією є аорта. Від неї відходять артерії, які по мірі віддалення від серця гілкуються і стають дрібніше. Найбільш тонкі артерії називаються артеріолами. В товщі органів артерії гілкуються аж до капілярів (див.). Прилеглі артерії нерідко з'єднуються анастомозами, через які відбувається коллатеральный кровотік. Зазвичай з анастомозуючих артерій утворюються артеріальні сплетення та мережі. Артерія постачає кров'ю ділянка органу (сегмент легені, нирки, печінки), називається сегментарної.

Стінка артерії складається з трьох шарів: внутрішнього - ендотеліального, або інтими, середньої - м'язової, або медії, з деякою кількістю колагенових і еластичних волокон і зовнішнього - сполучнотканинного, або адвентиції; стінка артерії багато забезпечена судинами і нервами, розташованими переважно в зовнішньому і середньому шарах. Виходячи з особливостей будови стінки, артерії поділяють на три типи: м'язові, м'язово - еластичні (наприклад, сонні артерії) і еластичні (наприклад, аорта). До артерій м'язового типу відносяться дрібні артерії і артерії середнього калібру (наприклад, променева, плечова, стегнова). Еластичний каркас стінки артерії перешкоджає спаданню, забезпечуючи безперервність струму крові в ній. Зазвичай артерії на великому протязі лежать в глибині між м'язами і близько кісток, до яких можна притиснути артерію при кровотечі. На поверхнево лежить артерії (наприклад, променеву) прощупується пульс. Стінки артерій мають власні забезпечують їх кровоносні судини (судини судин»). Рухова і чутлива іннервація артерій здійснюється спеціальним, парасимпатическими нервами і гілками черепно-мозкових або спинномозкових нервів. Нерви артерії проникають в середній шар (вазомоторы - судинорухові нерви) та здійснюють скорочення м'язових волокон судинної стінки і зміна просвіту артерії. Патологія артерії - див Аневризма, Артеріїт, Атеросклероз, Ендартеріїт.

Артерії

Артерії - кровоносні судини, що несуть від серця до всіх частин тіла і артеріальну кров, збагачену киснем і поживними речовинами. Виняток становлять артерії малого кола кровообігу, по яких рухається венозна кров із серця в легені. Сукупність всіх артерій в цілому утворює артеріальну систему, що частина серцево-судинної системи. Найбільшою артерією є аорта. Від неї відходять артерії, які по мірі віддалення від серця гілкуються і стають дрібніше. Найбільш тонкі артерії називаються артеріолами. В товщі органів артерії гілкуються аж до капілярів (див.). Прилеглі артерії нерідко з'єднуються анастомозами, через які відбувається коллатеральный кровотік. Зазвичай з анастомозуючих артерій утворюються артеріальні сплетення та мережі. Артерія постачає кров'ю ділянка органу (сегмент легені, нирки, печінки), називається сегментарної. Стінка артерії складається з трьох шарів: внутрішнього - ендотеліального, або інтими, середньої - м'язової, або медії, з деякою кількістю колагенових і еластичних волокон і зовнішнього - сполучнотканинного, або адвентиції; стінка артерії багато забезпечена судинами і нервами, розташованими переважно в зовнішньому і середньому шарах. Виходячи з особливостей будови стінки, артерії поділяють на три типи: м'язові, м'язово - еластичні (наприклад, сонні артерії) і еластичні (наприклад, аорта). До артерій м'язового типу відносяться дрібні артерії і артерії середнього калібру (наприклад, променева, плечова, стегнова). Еластичний каркас стінки артерії перешкоджає спаданню, забезпечуючи безперервність струму крові в ній. Зазвичай артерії на великому протязі лежать в глибині між м'язами і близько кісток, до яких можна притиснути артерію при кровотечі. На поверхнево лежить артерії (наприклад, променеву) прощупується пульс. Стінки артерій мають власні забезпечують їх кровоносні судини (судини судин»). Рухова і чутлива іннервація артерій здійснюється спеціальним, парасимпатическими нервами і гілками черепно-мозкових або спинномозкових нервів. Нерви артерії проникають в середній шар (вазомоторы - судинорухові нерви) та здійснюють скорочення м'язових волокон судинної стінки і зміна просвіту артерії. Патологія артерії - див Аневризма, Артеріїт, Атеросклероз, Ендартеріїт. См. також Кровоносні судини.

Рис. 1. Артерії голови, тулуба та верхніх кінцівок:

1 - a. facialis; 2 - a. lingualis; 3 - a. thyreoidea sup.; 4 - a. carotis communis sin.; 5-a. subclavia sin.; 6 - a. axillaris; 7 - arcus aortae; £ - aorta ascendens; 9-a. brachialis sin.; 10 - a. thoracica int.; 11 - aorta thoracica; 12 - aorta abdominalis; 13 - a. phrenica sin.; 14 - truncus coeliacus; 15 - a. mesenterica sup.; 16 - a. renalis sin.; 17 - a. testiculars sin.; 18 - a. mesenterica inf.; 19 - a. ulnaris; 20-a. interossea communis; 21 - a. radialis; 22 - a. interossea ant.; 23 - a. epigastrica inf.; 24 - arcus palmaris superficialis; 25 - arcus palmaris profundus; 26 - aa. digitales palmares communes; 27 - aa. digitales palmares propriae; 28 - aa. digitales dorsales; 29 - aa. metacarpeae dorsales; 30 - ramus carpeus dorsalis; 31-a, profunda femoris; 32 - a. femoralis; 33 - a. interossea post.; 34 - a. iliaca externa dextra; 35 - a. iliaca interna dextra; 36 - a. sacraiis mediana; 37 - a. iliaca communis dextra; 38 - aa. lumbales; 39 - a. renalis dextra; 40 - aa. intercostales post.; 41-a. profunda brachii; 42-a. brachialis dextra; 43 - truncus brachio-cephalicus; 44 - a. subciavia dextra; 45 - a. carotis communis dextra; 46 - a. carotis externa; 47-a. carotis interna; 48-a. vertebralis; 49 - a. occipitalis; 50 - a. temporalis superficialis.

Рис. 2. Артерії передньої поверхні гомілки і тилу стопи:

1 - а, genu descendens (ramus articularis); 2 - ram! musculares; 3 - a. dorsalis pedis; 4 - a. arcuata; 5 - ramus plantaris profundus; 5-aa. digitales dorsales; 7-aa. metatarseae dorsales; 8 - ramus perforans a. peroneae; 9 - a. tibialis ant.; 10-a. recurrens ant.; 11 - rete patellae et rete articulare genu; 12 - a. genu sup. lateralis.

Рис. 3. Артерії підколінної ямки і задньої поверхні гомілки:

1 - a. poplitea; 2 - a. genu sup. lateralis; 3 - a. genu inf. lateralis; 4 - a. peronea (fibularis); 5 - rami malleolares tat.; 6 - rami calcanei (lat.); 7 - rami calcanei (med.); 8 - rami malleolares mediales; 9 - a. tibialis post.; 10 - a. genu inf. medialis; 11 - a. genu sup. medialis.

Рис. 4. Артерії підошовної поверхні стопи:

1 - a. tibialis post.; 2 - rete calcaneum; 3 - a. plantaris lat.; 4 - a. digitalis plantaris (V); 5 - arcus plantaris; 6 - aa. metatarseae plantares; 7-aa. digitales propriae; 8 - a. digitalis plantaris (hallucis); 9 - a. plantaris medialis.

Рис. 5. Артерії черевної порожнини:

1 - a. phrenica sin.; 2 - a. gastrica sin.; 3 - truncus coeliacus; 4-a. lienalis; 5-a. mesenterica sup.; 6 - a. hepatica communis; 7-a. gastroepiploica sin.; 8 - aa. jejunales; 9-aa. ilei; 10-a. colica sin.; 11-a. mesenterica inf.; 12-a. iliaca communis sin.; 13-aa, sigmoideae; 14 - a. rectalis sup.; 15 - a. appendicis vermiformis; 16-a. ileocolica; 17-a. iliaca communis dextra; 18 - a. colica. dext.; 19 - a. pancreaticoduodenal inf.; 20 - a. colica media; 21 - a. gastroepiploica dextra; 22 - a. gastroduodenalis; 23 - a. gastrica dextra; 24 - a. hepatica propria; 25 - a, cystica; 26 - aorta abdominalis.

Артерії (грец. arteria) - система кровоносних судин, що відходять від серця до всіх частин тіла і містять кров, збагачену киснем (винятком є a. pulmonalis, що несе венозну кров від серця до легень). Артеріальна система включає в себе аорту і всі її розгалуження аж до дрібних артеріол (рис. 1-5). Артерії зазвичай позначають за топографическому ознакою (a. facialis, a. poplitea) або по назві яке забезпечується органу (a. renalis, аа. cerebri). Артерії являють собою циліндричні еластичні трубки різного діаметру і поділяються на великі, середні і дрібні. Поділ артерій на більш дрібні гілки відбувається за трьома основними типами (Ст. Н. Шевкуненко). При магістральному типі поділу добре виражений основний стовбур, поступово зменшується в діаметрі по мірі відходження від нього вторинних гілок. Розсипний тип характеризується коротким стовбуром, швидко распадающимся на масу вторинних гілок. Перехідний, або змішаний тип займає проміжне положення. Гілки артерій часто поєднуються один з одним, утворюючи анастомози. Розрізняють анастомози внутрішньосистемні (між гілками однієї артерії) та міжсистемні (між гілками різних артерій) (Б. А. Довго-Сабуров). Більшість анастомозів існує постійно як обхідні (колатеральних) шляхи кровообігу. У ряді випадків колатералі можуть з'являтися знову. Дрібні артерії з допомогою артеріо-венозних анастомозів (див.) можуть безпосередньо з'єднуватися з венами. Артерії - похідні мезенхіми. У процесі ембріонального розвитку до первинних тонким ендотеліальних трубочках приєднуються м'язові, еластичні елементи і адвентиція, також мезенхимного походження. Гістологічно в стінці артерії виділяють три основні оболонки: внутрішня (tunica intima, s. interna), середня (tunica media, s. muscularis) і зовнішня (tunica adventitia, s. externa) (рис. 1). За особливостями будови розрізняють артерії м'язового, м'язово-еластичного і еластичного типів. До артерій м'язового типу відносяться дрібні та середні артерії, а також більшість артерій внутрішніх органів. Внутрішня оболонка артерії включає ендотелій, подэндотелиальный шари і внутрішню еластичну мембрану. Ендотелій вистилає просвіт артерії і складається з витягнутих по осі судини плоских клітин з овальним ядром. Межі між клітинами мають вигляд хвилястої або дрібнозубчастою лінії. За даними електронної мікроскопії, між клітинами постійно зберігається дуже вузький (близько 100 А) проміжок. Для ендотеліальних клітин характерна наявність в цитоплазмі значної кількості пузырьковидных структур. Подэндотелиальный шар складається із сполучної тканини з дуже тонкими еластичними і колагеновими волокнами і малодиференційованих клітин зірчастої форми. Подэндотелиальный шар добре розвинений в артеріях великого і середнього калібру. Внутрішня еластична, або окончатая, мембрана (membrana elastica interna, s.membrana fenestrata) має пластинчато-фибриллярное будова з отворами різної форми і розмірів і тісно пов'язана з еластичними волокнами подэндотелиального шару. Середня оболонка складається в основному з гладких м'язових клітин, які розташовуються по спіралі. Між м'язовими клітинами є невелика кількість еластичних і колагенових волокон. В артеріях середнього калібру на межі між середньою і зовнішньою оболонками еластичні волокна можуть збиратися, утворюючи зовнішню еластичну мембрану (membrana elastica externa). Складний м'язово-еластичний каркас артерій м'язового типу не тільки охороняє судинну стінку від перерозтягнення і розриву та забезпечує її пружні властивості, але і дозволяє артеріях активно змінювати свій просвіт. Артерії м'язово-еластичного, або мішаного, типу (наприклад, сонна і підключична артерії) мають товсті стінки з збільшеним вмістом еластичних елементів. В середній оболонці з'являються окончатые еластичні мембрани. Товщина внутрішньої еластичної мембрани також збільшується. В адвентиції з'являється додатковий внутрішній шар, що містить окремі пучки гладких м'язових клітин. До артерій еластичного типу відносяться судини найбільш великого калібру - аорта (див.) і легенева артерія (див.). У них ще більше збільшується товщина судинної стінки, особливо середньої оболонки, де переважають еластичні елементи у вигляді 40-50 потужно розвинених окончатых еластичних мембран, сполучених еластичними волокнами (рис. 2). Товщина подэндотелиального шару також збільшується, і в ньому, крім пухкої сполучної тканини, багатої клітинами зірчастої форми (шар Лангханса), з'являються окремі гладком'язові клітини. Структурні особливості артерій еластичного типу відповідають їх основним функціональним призначенням - переважно пасивного протидії сильного поштовху крові, що викидається із серця під великим тиском. Різні відділи аорти, що відрізняються за своєю функціональної навантаженні, містять різну кількість еластичних волокон. Стінка артеріоли зберігає сильно редуцированное тришарову будову. Артерії, що постачають кров'ю внутрішні органи, мають особливості будови і внутрішньоорганного розподілу гілок. Гілки артерій порожнистих органів (шлунок, кишечник) утворюють у стінці органу мережі. Характерну топографію і ряд інших особливостей мають артерії в паренхіматозних органах. Гістохімічно в основному речовині всіх оболонок артерій і особливо у внутрішній оболонці виявляється значна кількість мукополісахаридів. Стінки артерій мають власні забезпечують їх кровоносні судини (а. і v. vasorum, s. vasa vasorum). Vasa vasorum розташовані в адвентиції. Харчування внутрішньої оболонки та прикордонної з нею частини середньої оболонки здійснюється з плазми крові через ендотелій шляхом пиноцитоза. За допомогою електронної мікроскопії встановлено, що численні відростки, що відходять від базальної поверхні ендотеліальних клітин, через отвори у внутрішній еластичній мембрані досягають м'язових клітин. При скороченні артерії багато дрібні і середньої величини віконця у внутрішній еластичній мембрані частково або повністю закриваються, у зв'язку з чим може струм поживних речовин через відростки ендотеліальних клітин до м'язових клітин. Велике значення в харчуванні ділянок судинної стінки, позбавлених vasa vasorum, надається основного речовини. Рухова і чутлива іннервація артерій здійснюється спеціальним, парасимпатическими нервами і гілками черепно-мозкових або спинномозкових нервів. Нерви артерій, що утворюють в адвентиції сплетення, проникають у середню оболонку і позначаються як судинорухові нерви (вазомоторы), здійснюють скорочення м'язових волокон судинної стінки і звуження просвіту артерії. Стінки артерії забезпечені численними чутливими нервовими закінченнями - ангиорецепторами. В окремих ділянках судинної системи їх особливо багато і вони утворюють рефлексогенні зони, наприклад у місця поділу загальної сонної артерії в області каротидного синуса. Товщина стінок артерії та їх будова піддані значним індивідуальним і віковим змінам. А артерії володіють високою здатністю до регенерації. Патологія артерій - див. Аневризма, Аорти, Артеріїти, Атеросклероз, Коронарит., Коронаросклероз, Ендартеріїт. См. також Кровоносні судини.

Сонна артерія

Рис. 1. Arcus aortae та її гілки: 1 - mm. stylohyoldeus, sternohyoideus et omohyoideus; 2 і 22 - a. carotis int.; 3 і 23 - a. carotis ext.; 4 - m. cricothyreoldeus; 5 і 24 - aa. thyreoideae superiores sin. et dext.; 6 - glandula thyreoidea; 7 - truncus thyreocervicalis; 8 - trachea; 9 - a. thyreoidea ima; 10 і 18 - a. subclavia sin. et dext.; 11 і 21 - a. carotis communis sin. et dext.; 12 - truncus pulmonaiis; 13 - auricula dext.; 14 - pulmo dext.; 15 - arcus aortae; 16 - v. cava sup.; 17 - truncus brachiocephalicus; 19 - m. scalenus ant.; 20 - plexus brachialis; 25 - glandula submandibularis. Рис. 2. Arteria carotis communis dextra та її гілки; 1 - a. facialis; 2 - a. occipitalis; 3 - a. lingualis; 4 - a. thyreoidea sup.; 5 - a. thyreoidea inf.; 6-a. carotis communis; 7 - truncus thyreocervicalis; 8 і 10 - a. subclavia; 9 - a. thoracica int.; 11 - plexus brachialis; 12 - a. transversa colli; 13 - a. cervicalis superficialis; 14 - a. cervicalis ascendens; 15-a. carotis ext.; 16 - a. carotis int.; 17 - a. vagus; 18 - n. hypoglossus; 19 - a. auricularis post.; 20 - a. temporalis superficialis; 21 - a. zygomaticoorbitalis.

Рис. 1. Поперечний зріз артерії: 1 - зовнішня оболонка з поздовжніми пучками м'язових волокон 2, 3-середня оболонка; 4 - ендотелій; 5 - внутрішня еластична мембрана.

Рис. 2. Поперечний зріз грудної аорти. Еластичні мембрани середньої оболонки скорочені (о) і розслаблені (б). 1 - ендотелій; 2 - інтиму; 3 - внутрішня еластична мембрана; 4 - еластичні мембрани середньої оболонки.

Вени

Вени - кровоносні судини, що несуть з органів і тканин до серця венозну кров. Виняток становлять легеневі вени, які несуть з легень у ліве передсердя артеріальну кров. Сукупність вен утворює венозну систему, що є частиною серцево-судинної системи. Мережа капілярів в органах переходить в дрібні посткапіляри, або венули. Вони на значній відстані ще зберігають будову, схоже з будовою капілярів, але мають більш широкий просвіт. Венули зливаються в більш великі вени, що з'єднуються анастомозами (див.), і формують венозні сплетення в органах або біля них. З сплетень збираються вени, виносять кров з органу. Розрізняють поверхневі і глибокі вени. Поверхневі вени розташовуються в підшкірній жировій клітковині, починаючись від поверхневих венозних мереж; кількість, величина і положення їх сильно варіюють. Глибокі вени, починаючись на периферії від дрібних глибоких вен, супроводжують артерії; нерідко одну артерію супроводжують дві вени («вени-супутниці»). В результаті злиття поверхневих і глибоких вен формуються два великих венозних стовбура - верхня і нижня порожнисті вени, що впадають у праве передсердя, куди також впадає загальний стік серцевих вен - вінцевий синус. Ворітна вена (див.) несе кров від непарних органів черевної порожнини. Стінка вени складається з трьох оболонок: внутрішньої - ендотеліальної, середньої - м'язевої і зовнішньої - сполучнотканинної. Низький тиск і мала швидкість кровотоку обумовлюють слабкий розвиток еластичних волокон і мембран у венозній стінці. У деяких областях стінки вени утримуються прилеглими до них відрогами фасцій і при пораненні зяють. Необхідність подолання сили тяжіння крові у венах нижньої кінцівки призвела до розвитку м'язових елементів у їх стінці, на відміну від вен верхніх кінцівок і верхньої половини тулуба. На внутрішній оболонці вени є клапани, які відкриваються по току крові і сприяють руху крові у венах у напрямку до серця. Стінка вени рясно забезпечена кровоносними і лімфатичними судинами і нервами. Патологія вен - див. Варикозне розширення вен, Тромбофлебіт, Флебіт, Флебосклероз.

Венозна система людини

Рис. 1. Венозна система людини: 1 - v. retromandibularis; 2 - v. facialis; 3 - v. jugularis int. sin.; 4 - v. thyreoidea sup.; 5 - v. jugularis ext. sin.; 6 - v. subclavia sin.; 7 - v. brachiocephalica sin.; 8 - v. cava sup.; 9 - v. hemiazygos (et w. intercostaies post. sin.); 10 - v. axillaris sin.; 11 - vv. comltantes a. brachlalls sin.; 12 - v. cephalica; 13 - v. cava inf.; 14 - vv. hepaticae; 15 - v. portae; 16 - v. lienalis; 17 - v. mesenterica inf.; 18 - v. suprarenalis sin.; 19 - v. renalis sin.; 20 - v. testicularis sin.; 21 - v. mesenterica sup.; 22 - vv. intestinales; 23 - v. iliaca communis sin.; 24 - v. iliaca int. sin.; 25 - v. собор; 26 - v. iliaca ext. sin.; 27 - початкова частина v. cephalicae (v. cephalica pollicis); 28 - початкова частина v. basilicae (v. salvatella); 29 - rete venosum dorsale manus; 30 - v. femoralis sin.; 31 - plexus pampiniformis; 32 - vv. intercapitales; 33 - v. saphena magna; 34 - vv. digitales palmares; 35 - v. femoralis dext.; 36 - arcus venosus palmaris superficialis; 37 - v. iliaca ext. dext.; 38 - vv. comitantes a. radialis; 39 - vv. comltantes a. ulnaris; 40 - v. iliaca communis dext.; 41 - vv. comitantes a. interosseae ant.; 42 - v. testicularis dext.; 43 - v. cava inf.; 44 - v. mediana cubiti; 45 - v. собор; 46 - vv. comitantes a. brachialis dext.; 47 - v. cephalica; 48 - v. axillaris dext.; 49 - v. azygos (et vv. intercostaies post, dext.); 50 - v. brachiocephalica dext.; 51 - v. subclavia dext.; 52 - v. jugularis int. dext. Рис. 2. Вени головного мозку: 1 - vv. cerebri superiores; 2 - v. thalamostriata; 3 - v. chorioidea; 4 - vv. cerebri internae; 5 - v. cerebri magna; 6 - v. basalis; 7 - sinus rectus; 8 - sinus sagittalis sup.; 9 - confluens sinuum; 10 - sinus transversus. Рис. 3. Вени голови та шиї: 1 - підшкірні вени тім'яної області; 2 - v. emissaria parietalis; 3 - sinus sagittalis sup.; 4 - vv. cerebri superiores; 5 - sinus sagittalis inf.; 6 - v. temporalis superficialis; 7 - v. magna cerebri; 8 - sinus rectus; 9 - v. emissaria occipitalis; 10 - sinus transversus; 11 - sinus cavernosa; 12 - sinus slgmoldeus; 13 - v. emissaria mastoidea; 14 - v. occipitalis; 15 - plexus pterygoideus; 16 - v. retromandibularis; 17 - v. jugularis interna; 18 - plexus vertebralls posterior; 19 - v. jugularis ext.; 20 - v. thyreoidea sup.; 21 - v. thyreoidea inf.; 22 - v. subclavia; 23 - v. thoracica Interna; 24 - v. brachiocephalica sin.; 25 - v. thyreoidea ima (plexus thyreoideus impar); 26 - arcus venosus juguli; 27 - v. jugularis ant.; 28 - v. facialis; 29 - v. alveolaris inf.; 30 - v. buccalis (s. buccinatoria); 31 - v. faciei profunda; 32 - v. ophthalmica inf.; 33 - v. ophthalmica sup.; 34 - v. supraorbital. Рис. 4. Поверхневі і глибокі вени нижньої кінцівки (вигляд спереду): 1 - v. femoralis; 2 - v. saphena magna; 3 - v. poplitea; 4 - vv. tibiales ant.; 5 - rete venosum dorsale pedis; 6 - v. saphena parva. Рис. 5. Поверхневі і глибокі вени гомілки і стопи (вигляд ззаду): 1 - v. poplitea; 2 - v. saphena parva; 3 - rete venosum plantare. Рис. 6. Зовнішні і внутрішні хребетні (венозні) сплетення [plexus vertebrales (venosi) ext. et interni).

Загальна ангіологія

Кров, що циркулює в судинній системі, переносить поживні речовини від кишечнику і кисень від легенів до кожній клітині організму, де відбуваються процеси окиснення і засвоєння. Продукти обміну речовин (метаболіти) з тканин також надходять у кров і через органи виділення залишають організм. У крові містяться необхідні для життя гормони і ферменти. Життя організму можлива в тому випадку, якщо буде здійснюватися безперервна доставка кров'ю необхідних поживних речовин і кисню клітинам і настільки ж безперервне видалення продуктів обміну і вуглекислоти. Живлення, дихання і виділення - необхідні функції клітини. Вони немислимі без постійного переміщення речовин всередині організму, що здійснюється за рахунок кровоносної і лімфатичної систем. Тому вивчення шляхів проведення крові і лімфи - судин і серця, що здійснює переміщення крові по замкнутій системі трубок, є важливим не тільки в теоретичному відношенні, але і диктується практичними запитами медицини. Це обумовлено тим фактом, що ураження різних ланок серцево-судинної системи патологічними процесами досить часті. Іноді ці зміни настільки значні, що необхідно проводити консервативне або оперативне лікування хворих. В даний час встановлено, що в процесі розвинена і життєдіяльності людського організму серцево-судинна система в залежності від функцій органів і систем безперервно перебудовується структурно і функціонально. Тому лікарям різних спеціальностей необхідно знати морфологічні і фізіологічні особливості серця і кровоносних судин. Встановити точний діагноз захворювання серця, артерій або вен досить складно, так як ці порушення багатопланові. Вони можуть виражатися в різних деструктивних ураженнях клапанів, м'язи кровоносних судин серця, порушення гемодинаміки у великих, середніх і дрібних артеріальних і венозних судинах, зміні проникності і іннервації судинної стінки та ін. На розвиток різних судинних захворювань впливають захворювання крові та її реологічні властивості, бо судини і їх вміст знаходяться в тісних функціональних взаємовідносин. Отже, будова серця і кровоносних судин, розподіл судин в органах, топографія і проекції їх на поверхню тіла є важливим питанням, необхідним у підготовці лікаря. Значення в кровообігу серця, артерій, артеріол, капілярів, венул, вен і ступінь їх участі різні. Серце, ритмічно скорочуючись, викликає рух крові по артеріях, капілярах і венах. Капіляри та артеріовенозні анастомози з'єднують артеріальні і венозні судини. Обмін речовин і живлення тканин здійснюються шляхом проникнення через ендотеліальну стінку капілярів в тканини поживних речовин і кисню. Із тканин в капіляри надходять різні метаболіти обміну. Серед артерій і вен розрізняють великі магістральні судини: аорту, легеневий стовбур, верхню і нижню порожнисті вени і більш дрібні судини, які є гілками магістральних судин. Гілки магістральних судин поділяються на івнеорганние і внутрішньоорганні. Івнеорганние судини йдуть від магістральної судини до місця впадіння в орган. Як правило, івнеорганние судини представлені не одним, а іноді декількома стволами. Внутрішньоорганні судини послідовно розгалужуються на артерії 1-го, 2-го, 3-го, 4-го і 5-го порядку; останній порядок розгалуження закінчується артеріолами. Число порядків розгалуження артерії піддається коливанням. У деяких органах, наприклад у легенях, нирках та ін, від внутриорганных артерій починаються великі гілки, названі сегментарними. Артеріоли розпадаються на капілярну мережу, з якої формуються венули, які є початком венозної системи. Вени формуються шляхом злиття венул у вени 1-го порядку. Відня 1-го порядку послідовно з'єднуються в вени 2-го, 3-го, 4-го, 5-го порядку і т. д. У людини загальна кількість та сумарна ємність венозної системи в 3 - 4 рази більше, ніж артерій. Це пояснюється тим, що за одиницю часу по артеріях проходить більше крові, ніж по венах. В результаті вени не тільки виконують функції проведення крові від периферії до серця, але і є депо для венозної крові. Багато артерії кінцівок і тулуба частіше супроводжуються двома венами або навіть утворюють венозне сплетіння навколо артерій. Характерним для артерій є зменшення діаметру по мірі їх розгалуження, а у венозній системі в міру злиття дрібних вен формуються більші венозні судини. Характерною особливістю судинної системи є колатералі. При добре розвинених колатералей і артеріальних сплетеннях у випадках порушення кровообігу краще забезпечується кровопостачання органів. Чим ближче до артериолам, капілярах і венулам, тим більше виявляється в судинній системі артериоартериальных. артериоловенулярных і венозно-венозних анастомозів. Артериоартериальные анастомози становлять взаємні з'єднання артерій різного калібру, що беруть початок з різних артеріальних джерел. Завдяки цим анастомозах можливі колатеральних (обхідні) шляхи кровопостачання органу або частини тіла. Ці анастомози добре виражені в судинних сплетеннях біля суглобів, у внутрішніх органах (кишечник, складні залози). Значно розвиваються колатеральних судини в тих випадках, коли один з головних джерел кровопостачання органу тромбируется або довгостроково здавлюється. З метою компенсації припливу крові до органу анастомози кровоносних судин розширюються і встановлюють зв'язок з іншими судинами, створюючи додаткові джерела кровопостачання. Артеріоловенулярние анастомози переважно виявляються між артеріолами і венами, представляючи іншу функціональну особливість, ніж артериоартериальные анастомози. Через артеріоловенулярние анастомози відбувається швидкий перехід крові (минаючи капіляри) з артерій у вени. Наявність таких анастомозів є гарним компенсаторним механізмом, що забезпечує пристосовність судинної системи до швидкого перерозподілу крові в організмі. Венозно-венозні анастомози є між венулами і більш великими венами. В результаті цих сполук в товщі органу або в клітковині, що оточує орган, формуються венозні сплетення, які виконують функцію депо крові. Всі ланки судинної системи (великі стовбури, экстраорганные і интраорганные судини, артеріоли, капіляри і венули) знаходяться в тісному функціональному єдності, встановлюється вегетативною нервовою системою і гормонами ендокринного апарату. Для цього в організмі є дуже чутливі і тонкі механізми регуляції кров'яного тиску. В залежності від рівня обміну речовин підтримується і певний кров'яний тиск з необхідною ємністю судинної системи, з необхідною кількістю функціонуючих капілярів. Зате в інших органах, де обмін невисокий, кровоносні судини звужені і капіляри запустевают. Така постійна регуляція кровообігу забезпечується завдяки рефлекторній діяльності вегетативної частини нервової системи. В стінці судин симпатичні (судинозвужувальні) волокна утворюють сплетення, які іннервують гладенькі м'язи, викликаючи їх скорочення. При вимиканні або гальмування симпатичної іннервації розширюються кровоносні судини. Передбачається, що деякі судини, крім симпатичної іннервації, іннервуються і судинорозширювальними (парасимпатическими) волокнами, подразнення яких призводить до розширення кровоносних судин. Імпульси, що йдуть з центральної нервової системи, формуються в судиноруховий центри, який функціонує під контролем імпульсів, що приходять до судинах по вегетативним нервам, і складають рефлекси серцево-судинної системи. Судиноруховий центр являє функціональну сукупність нервових клітин стовбурової частини мозку, які пов'язані з кровоносними судинами аферентними нервовими волокнами - баро-, хемо-, інтеро - і экстерорецепторами. Периферичний кінець афферентного нервового волокна, наприклад барорецептор, бере початок в стінках кровоносних судин (дуга аорти, грудна і черевна аорта, місце поділу загальної сонної артерії, легенева артерія, нижня порожниста вена і ін). При підвищенні кров'яного тиску в кровоносних судинах настає подразнення нервових закінчень аферентних нервів, що приводить до рефлекторного зниження або підвищення кров'яного тиску за допомогою судинорозширювальних або судинозвужувальних нервів. В процесі життєдіяльності відбуваються постійні рефлекторні зміни роботи серця, що викликає рефлекторну перебудову тонусу судинної системи. У стінках кровоносних судин закладені також аферентні волокна хеморецепторів, які реагують на присутність в крові різних хімічних речовин і гормонів. При подразненні нервових закінчень хеморецепторів імпульси передаються в центральну нервову систему, звідки судини отримують рефлекторний відповідь у вигляді судинозвужувального або судинорозширювального імпульсу. Крім імпульсів, що надходять з серцево-судинної системи, що виникають відповідні рефлекси (парні) при подразненні рецепторів, що знаходяться поза серцево-судинної системи. Досягнувши чутливих центрів, вони переключаються на судиноруховий центр. Імпульси з цього центру викликають певні функціональні зміни в серцево-судинній системі.

Будова судинної стінки

Стінка кровоносної судини складається з декількох шарів: внутрішнього (tunica intima), що містить ендотелій, подэндотелиальный шар і внутрішню еластичну мембрану; середнього (tunica media), утвореного гладком'язовими клітинами і еластичними волокнами; зовнішнього (tunica externa), представленого рихлою сполучною тканиною, в якій знаходяться нервові сплетення та vasa vasorum. Стінка кровоносної судини отримує харчування за рахунок гілок, що відходять від головного стовбура цієї артерії або поруч лежить іншої артерії. Ці гілки проникають у стінку артерії або вени через зовнішню оболонку, утворюючи в ній сплетення артерій, тому вони отримали назву «судини судин (vasa vasorum). Кровоносні судини, що прямують до серця, називають венами, а відходять від серця - артеріями, незалежно від складу крові, яка протікає по них. Артерії і вени відрізняються особливостями зовнішньої і внутрішньої будови. 1. Розрізняють наступні типи будови артерій: еластичний, эластическо-м'язовий і м'язево-еластичний. До артерій еластичного типу відносяться аорта, плечеголовной стовбур, підключична, загальна і внутрішня сонна артерії, загальна клубова артерія. В середньому шарі стінки переважають над колагеновими еластичні волокна, які лежать у вигляді складної мережі, утворює мембрани. Внутрішня оболонка судини еластичного типу більш товста, ніж в артеріях м'язово-еластичного типу. Стінка судин еластичного типу складається з ендотелію, фібробластів, колагенових, еластичних, аргірофільних і м'язових волокон. У зовнішній оболонці багато колагенових сполучнотканинних волокон. Для артерій эластическо-м'язового та м'язово-еластичного типів (верхні і нижні кінцівки, экстраорганные артерії) характерна наявність в їх середньому шарі еластичних і м'язових волокон. М'язові та еластичні волокна переплітаються у вигляді спіралей по всій довжині судини. 2. М'язовий тип будови мають внутрішньоорганні артерії, артеріоли і венули. Їх середня оболонка утворена м'язовими волокнами (рис. 362). На кордоні кожного шару судинної стінки є еластичні мембрани. Внутрішня оболонка в області розгалуження артерій потовщується у вигляді подушечок, які протистоять вихровим ударів потоку крові. При скороченні м'язового шару судин відбувається регуляція кровотоку, що веде до наростання опору і підвищення кров'яного тиску. При цьому виникають умови, коли кров спрямовується в інше русло, де тиск нижче внаслідок розслаблення судинної стінки, або потік крові скидається по артериоловенулярным анастомозів у венозну систему. В організмі постійно відбувається перерозподіл крові, і в першу чергу вона прямує до більш нужденним органам. Наприклад, при скороченні, тобто роботі, поперечносмугастих м'язів кровопостачання їх збільшується в 30 разів. Зате в інших органах компенсаторно настає уповільнення кровотоку і зменшення кровопостачання.

362. Гістологічний зріз артерії эластическо-м'язового типу та відня. 1 - внутрішній шар вени; 2 - середній шар вени; 3 - зовнішній шар вени; 4 - зовнішній (адвентициальный) шар артерії; 5 - середній шар артерії; 6 - внутрішній шар артерії.

363. Клапани в стегновій вені. Стрілка показує напрямок струму крові (за Sthor). 1 - стінка вени; 2 - стулка клапана; 3 - пазуха клапана.

3. Вени за будовою відрізняються від артерій, що залежить від низького тиску крові. Стінка вен (нижня і верхня порожнисті вени, всі экстраорганные вени) складається з трьох шарів (рис. 362). Внутрішній шар добре розвинений я містить, крім ендотелію, м'язові та еластичні волокна. У багатьох венах зустрічаються клапани (рис. 363), що мають сполучнотканинну стулку і на підставі клапана - валикообразное потовщення з м'язових волокон. Середній шар вен більш товстий і складається з спіральних м'язових, еластичних і колагенових волокон. У венах відсутня зовнішня еластична мембрана. У місцях злиття вен і дистальніше клапанів, виконують роль сфінктерів, циркулярні м'язові пучки утворюють потовщення. Зовнішня оболонка складається із рихлої сполучної і жирової тканини, містить більш густу мережу навколосудинних судин (vasa vasorum), ніж артеріальна стінка. Багато вени мають паравенозное русло за рахунок добре розвиненого околососудистого сплетення (рис. 364). В стінці венул виявляються м'язові клітини, що виконують роль сфінктерів, що функціонують під контролем гуморальних факторів (серотонін, катехоламин, гістамін і ін). Внутрішньоорганні вени оточені соединительнотканным футляром, що знаходяться між стінкою вени і паренхімою органу. Часто в цій сполучнотканинної прошарку розташовуються мережі лімфатичних капілярів, наприклад в печінці, нирках, яєчку та інших органах. У порожнинних органах (серце, матка, сечовий міхур, шлунок та ін) гладкі м'язи їх стінок вплітаються в стінку вени. Ненаполненные кров'ю вени спадаються з-за відсутності в їх стінці пружного еластичного каркаса.

364. Схематичне зображення судинного пучка, що представляє замкнену систему, де пульсова хвиля сприяє руху венозної крові.

366. Мережа кровоносних капілярів альвеол легенів.

365. Одношарова мережа кровоносних капілярів слизової оболонки сечового міхура.

4. Кровоносні капіляри мають діаметр 5-13 мкм, але зустрічаються органи і з широкими капілярами (30-70 мкм), наприклад в печінці, передній частці гіпофіза; ще більш широкі капіляри в селезінці, кліторі і статевому члені. Стінка капіляра тонка і складається з шару ендотеліальних клітин і базальної мембрани. З зовнішньої сторони кровоносний капіляр оточений перицитами (клітини сполучної тканини). В стінці капіляра відсутні м'язові і нервові елементи, тому регуляція кровотоку по капілярах повністю знаходиться під контролем м'язових сфінктерів артеріол і венул (це їх відрізняє від капілярів), а діяльність регулюється симпатичною нервовою системою і гуморальними чинниками.
У капілярах кров тече постійної струменем без пульсуючих поштовхів зі швидкістю 0,04 см/с під тиском 15-30 мм рт. ст.
Капіляри в органах, анастомозіруя один з одним, утворюють мережі. Форма мереж залежить від конструкції органів. У плоских органах - фасції, очеревині, слизових оболонках, кон'юнктиві ока - формуються плоскі мережі (рис. 365), у тримірних - печінка та інші залози, легені - є тривимірні мережі (рис. 366).
Кількість капілярів в організмі величезна і їх сумарний просвіт перевершує діаметр аорти в 600 - 800 разів. 1 мл крові розливається по капілярної площі 0,5 м².

Кола кровообігу

Закономірності руху крові по колах кровообігу були відкриті Гарвея (1628). Згодом вчення про фізіології і анатомії кровоносних судин збагатилося численними даними, раскрывшими механізм загального і регіонарного кровопостачання органів. У лісовиків тварин і людини, що мають чотирикамерне серце, розрізняють великий, малий і серцевий кола кровообігу (рис. 367). Центральне місце в кровообігу займає серце.

367. Схема кровообігу (за Кишш, Сентаготаі). 1 - загальна сонна артерія; 2 - дуга аорти; 3 - легенева артерія; 4 - легенева вена; 5 - лівий шлуночок; 6 - правий шлуночок; 7 - черевний стовбур; 8 - верхня брижова артерія; 9 - нижня брижова артерія; 10 - нижня порожниста вена; 11 - аорта; 12 - загальна клубова артерія; 13 - загальна клубова вена; 14 - стегнова вена. 15 - ворітна вена; 16 - печінкові вени; 17 - підключична вена; 18 - верхня порожниста вена; 19 - внутрішня яремна вена.

Мале коло кровообігу (легеневий)

Венозна кров з правого передсердя через праве передсердно-шлуночковий отвір переходить у правий шлуночок, який, скорочуючись, виштовхує кров в легеневий стовбур. Він розділяється на праву і ліву легеневі артерії, що проникають в легені. У легеневої тканини легеневі артерії поділяються на капіляри, що оточують кожну альвеолу. Після звільнення еритроцитами вуглекислоти і збагачення їх киснем венозна кров перетворюється на артеріальну. Артеріальна кров по чотирьох легеневих венах (в кожному легкому дві вени) притікає в ліве передсердя, потім через ліве передсердно-шлуночковий отвір переходить в лівий шлуночок. Від лівого шлуночка починається велике коло кровообігу.

Велике коло кровообігу

Артеріальна кров з лівого шлуночка під час його скорочення викидається в аорту. Аорта розпадається на артерії, що постачають кров'ю кінцівки, тулуб,. всі внутрішні органи і закінчуються капілярами. З крові капілярів в тканини виходять поживні речовини, вода, солі і кисень, резорбуються продукти обміну та вуглекислота. Капіляри збираються у венули, де і починається венозна система судин, що представляє коріння верхньої та нижньої порожнистих вен. Венозна кров по цих венах потрапляє у праве передсердя, де й закінчується велике коло кровообігу.

Серцеве коло кровообігу

Це коло кровообігу починається від аорти двома короноїдними серцевими артеріями, по яких кров надходить у всі шари і частини серця, а потім збирається по дрібних венах у венозний вінцевий синус. Цей посудину широким гирлом відкривається в праве, передсердя. Частина дрібних вен стінки серця безпосередньо відкривається в порожнину правих передсердя і шлуночка серця.

Серце

Серце (cor) являє собою порожнистий м'язовий орган, укладений в серозну оболонку (перикард), складається з м'язових та сполучнотканинних волокон, багато иннервированный і має інтенсивне кровопостачання. Скорочується серце забезпечує безперервний рух крові по судинах, що надходить до всіх органів і тканин, а тим самим - обмін речовин і життєдіяльність людського організму. Скорочення серця називається систолой, а його розслаблення - диастолой (рис. 368). Час систоли і діастоли залежить від ритму серцевих скорочень. При частоті їх 75 в хвилину систола передсердь триває 0,1 с, змінюючись систолой шлуночків, що триває 0,3 с. У період систоли шлуночків настає діастола передсердь (0,7 с), а потім виникає діастола шлуночків. Після загальної паузи знову виникає систола передсердь і починається новий цикл серцевої діяльності.

368. Схема, що пояснює механізм замикання передсердно-шлуночкових отворів і напрям струму крові в період діастоли і систоли (Б).

Порожнина серця розділяється на два передсердя і два шлуночка, сполучених передсердно-шлуночковими отворами. Ці отвори для одностороннього кровотоку забезпечені клапанами стулчастого типу, утвореними складками за рахунок внутрішньої оболонки серця. У верхньому отворі розташований клапан, що має три стулки; в лівому отворі клапан утворений двома стулками. Через праве передсердя і правий шлуночок проходить венозна кров, через ліве передсердя і лівий шлуночок - артеріальна. Серце має в середньому масу 280 г, довжину 13 см, ширина 10,5 см, товщину 7 див. Всі ці параметри схильні до значних коливань в залежності від віку, маси тіла, статі та виконуваного фізичного навантаження. Форма серця конічна: розрізняють більш широку основу (basis cordis) з великими кровоносними судинами і вузьку вільну частину - верхівку (apex cordis), звернену вниз, вперед і вліво.

369. Серце і великі судини. Перикард видалено (вид спереду). 1 - a. subclavia sinistra; 2 - a. carotis communis; 3 - arcus aortae; 4 - a. pulmonalis dextra; 5 - truncus pulmonalis; 6 - auricula sinistra; 7 - conus arteriosus; 8 - sulcus interventricularis anterior; 9 - ventriculus sinister; 10 - apex cordis; 11 - ventriculus dexter; 12 - sulcus coronarius; 13 - auricula dextra; 14 - aorta descendens; 15 - v. cava superior; 16 - місце переходу епікарда в перикард; 17 - truncus brachiocephalicus.

Поверхні серця. Передня випукла поверхня звернена в бік ребер і грудини і називається facies sternocostalis (рис. 369). Від лівого краю підстави серця по діагоналі до вирізці верхівки проходить передня міжшлуночкова борозна (sulcus interventricularis anterior), яка є кордоном між правим і лівим шлуночками. Фактично ця борозна не видно, так як вона заповнена артеріальною і венозною судинами, покритими жировою клітковиною. 2/3 площі передньої стінки належать правому шлуночку. Нижня поверхня серця сплощена звернена до діафрагми (facies diaphragmatica) в області її сухожильно частини. Вона також містить задню міжшлуночкову борозну (sulcus interventricularis posterior), смыкающуюся на верхівці в області вирізки (incisura cordis) з передньої міжшлуночкової борозною. У задній борозні також розташовуються артерія, вена і жирова клітковина. 2/3 задній поверхні серця відносяться до лівого шлуночка. На межі передсердь і шлуночків поперечно серця на діафрагмальної поверхні проходить вінцева борозна (sulcus coronarius), в якій залягає венозний вінцевий синус (sinus coronarius). Ця борозна на передній поверхні серця відсутня. Розрізняють краю серця: права - більш гострий і лівий - більш тупий. Будова стінки серця. Стінка серця складається з epicardium - зовнішнього шару, myocardium - середнього шару і endocardium - внутрішнього шару. Зовнішній шар серця утворений вісцеральним листком серозної оболонки серця і покритий мезотелием. Сполучнотканинна основа зовнішнього шару серця складається з переплетених еластичних і колагенових волокон. Середній шар представлений поперечнополосатыми, м'язовими волокнами, які складають основну масу серцевої стінки. Ядра поперечносмугастих м'язових волокон серця розташовуються в їх товщі і це властивість ріднить їх із гладкими м'язами. Сполучнотканинні прошарки між м'язовими волокнами і пучками створюють міцний каркас серцевої стінки, що чинить опір тиску крові під час систоли. М'язи передсердь і шлуночків ізольовані один від одного фіброзними прошарками, що представляють опорні структури серця. М'яз передсердь щодо м'язи шлуночків більш тонка, краще розвинена навколо гирл судин у вигляді циркулярних пучків, які перешкоджають зворотному току крові у вени (рис. 370). Для правого і лівого передсердь є і загальні (кільцеві) м'язові пучки.

370. М'язовий шар передсердя (вид ззаду). 1 - поперечносмугасті м'язи, що оточують гирла лівих легеневих вен; 2 - поперечносмугасті м'язи, що оточують гирла правих легеневих вен; 3 - праві легеневі вени; 4 - верхня порожниста вена; 5 - м'язи її гирла; 6 - м'язи правого передсердя; 7 - нижня порожниста вена: 8 - гирло венозного синуса серця; 9 - м'язи лівого передсердя; 10 - ліві легеневі вени.

371. М'язовий шар серця (за Н. Д. Синельникову). 1 - vv. pulmonales; 2 - auricula sinistra; 3 - зовнішній м'язовий сдой лівого шлуночка; 4 - середній м'язовий шар; 5 - глибокий м'язовий шар; 6 - sulcus interventricularis anterior; 7 - valva trunci pulmonalis; 8 - valva aortae; 9 - atrium dextrum; 10 - v. cava superior.

Більш розвинені і складно збудовані м'язові шари шлуночків, умовно поділені на зовнішній поздовжній, кругової і внутрішній поздовжній шари. М'язові волокна зовнішнього шару є спільними для обох шлуночків, починаються від фіброзних кілець серця (anuli fibrosi) і спіралеподібно направляються до його верхівці (рис. 371). Потім від верхівки серця вони повертаються у складі внутрішнього шару до фіброзних кілець. З волокон внутрішнього шару формуються соскові м'язи (mm. papillares) і м'ясисті трабекули (trabeculae carneae). Кругові м'язові волокна кожного шлуночка представляють самостійний шар. Внутрішній шар серця - эндокард - складається з колагенових і еластичних волокон і вистелений з боку порожнини серця ендотелієм. Внутрішній шар покриває всі поглиблення і опуклості камер серця, утворює стулки клапанів і сухожильні нитки соскоподібних м'язів. Опорні освіти серця. Опорні освіти серця представлені фіброзними кільцями (anuli fibrosi), невидимими на його поверхні. Ці кільця відокремлюють передсердя від шлуночків і розташовуються в площині клапанів серця (рис. 372). Від фіброзних кілець починаються легеневий стовбур і аорта, поперечносмугасті м'язові волокна передсердь і шлуночків. Підстави стулок всіх клапанів пов'язані безпосередньо з фіброзними кільцями серця.

372. Клапани і сполучнотканинні прошарки серця. 1 - ostium atrioventriculares dextrum; 2 - anulus fibrosus dextra; 3 - ventriculus dexter; 4 - valva atrioventricularis dextra; 5 - trigonum fibrosum dextrum; 6 - ostium atrioventriculare sinistrum; 7 - valva atrioventricularis sinistra; 8 - anulus fibrosus sinister; 9 - trigonum fibrosum sinistrum; 10 - valva aortae; 11 - valva trunci pulmonalis.

Праве передсердя

Праве передсердя (atrium dextrum) являє камеру, куди відкриваються устя верхньої, нижньої порожнистих вен і вінцевого синуса (рис. 373). Його порожнина має обсяг 100 - 180 мл, знаходиться в основі серця праворуч і позаду аорти і легеневого стовбура.

373. Праве передсердя і шлуночок, розкриті. 1 - septum interatriale; 2 - auricula dextra; 3 - a. coronaria dextra; 4 - septum interventriculare; 5 - mm. papillares; 6 - chordae tendineae; 7 - cuspis septalis valvulae tricuspidalis; 8 - valvula sinus coronarii; 9 - valvula venae cavae inferioris; 10 - fossa ovalis.

Зовнішньою межею між передсердями служить лінія, обвідна зліва устя нижньої порожнистої вени; потім вона проходить праворуч від легеневих вен і закінчується біля місця впадання верхньої порожнистої і правої передньої легеневої вен. Наповнене праве передсердя має кубічну форму, в якій розрізняють стінки. Через верхню стінку передсердя проходить верхня порожниста вена, через задню його стінку - дві легеневі вени. Медіальна стінка утворена міжпередсердної перегородкою, де є овальна ямка (fossa ovalis), закрита тонкою сполучнотканинною перетинкою. У плода та новонароджених в цьому місці є отвір (for. ovale). Через цей отвір кров з правого передсердя проходить в ліве. Овальна ямка обмежена зверху і спереду потовщеним краєм (limbus fossae ovalis). У 50% випадків у овальної ямки є щілина, яка під час систоли передсердь прикривається складкою внутрішнього шару стінки серця. Через нижню стінку правого передсердя проходить нижня порожниста вена. В її гирлі є півмісяцева складка, добре виражена у дітей. Вона починається від правого переднього країв нижньої порожнистої вени і закінчується у limbus fossae ovalis. З цієї складці у внутрішньоутробному періоді кров із нижньої порожнистої вени переважно направляється через for. ovale в ліве передсердя, а не в правий шлуночок. Латеральна стінка правого передсердя выпукла і на внутрішній поверхні має sulcus terminalis і гребінчасті м'язи (mm. pectinati). Між гребінцями м'язи відкриваються forr. venarum minimarum. На передній стінці передсердя є отвори у правий шлуночок і праве вушко. В порожнині передсердя, в кутку між устям нижньої порожнистої вени і медіальної стінкою, розташовується в гирлі вінцевого синуса, також прикрите стулкою клапана. Праве вушко серця (auricula dextra) має форму піраміди, підставою зверненої до передсердя, а вершиною - вперед, і знаходиться праворуч від truncus pulmonalis. Праве вушко не тільки представляє резервуар для крові, але і є рецепторної зоною, регулює ритм і силу скорочення серця.

Правий шлуночок серця

Правий шлуночок серця (ventriculus dexter), що має форму піраміди, знаходиться праворуч і займає велику передню поверхню серця. Зовнішня межа правого шлуночка проходить по передній і задній межжелудочковым борознах, ззаду - по вінцевій борозні, спереду - з підстави truncus pulmonalis. Правий шлуночок сполучається з правим передсердям через передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare dextrum), де є тристулковий клапан (valva atrioventricularis dextra). Передня стулка клапана (cuspis anterior) зміцнена у передній периферії передсердно-шлуночкового отвору, стулка перегородки (cuspis septalis) - у медіальній його периферії і задня стулка (cuspis posterior) - у латерально-задньої периферії. Іноді тристулковий клапан має не 3 стулки, а 5 або 7. Числа стулок відповідає і число сосочкових м'язів (mm. papillares). Сосочкові м'язи виступають в порожнину правого шлуночка; від вершини їх до вільного краю стулок проходять тонкі і дуже міцні сухожилкові струни (chordae tendineae) (рис. 373). Також є м'язові трабекули (trabeculae carneae). Артеріальний отвір правого шлуночка (ostium arteriosum dextrum) з'єднує артеріальний конус (conus arteriosus) з легеневим стовбуром. Артеріальний конус представляє частину камери правого шлуночка, обмежену наджелудочковым гребенем (crista supraventricularis), який височить на задньої, передньої і медіальної стінках внутрішньої поверхні правого шлуночка. Гребінь від верхівки серця направляється до устя легеневого стовбура. В отворі truncus pulmonalis є напівмісячний клапан (valva trunci pulmonalis), який складається з трьох півмісяцевих стулок: передньої, правої та лівої. В середині вільного краю кожної стулки розташований горбок (nodulus). З'єднання трьох горбків разом при замиканні полулунного клапана в період діастоли шлуночка забезпечує герметичність артеріального клапана.

Ліве передсердя

Ліве передсердя (atrium sinistrum), об'ємом 100-120 мл, розташовується в лівій частині підстави позаду аорти і легеневого стовбура; зверху і ззаду в нього входять чотири легеневі вени, по яких з легких тече артеріальна кров. Досить часто дві легеневі вени об'єднані в один короткий стовбур. Ліве передсердя відокремлюється від правого міжпередсердної перегородкою. Ліве сердечне вушко своєю верхівкою направлено вперед і прилягає до основи легеневого стовбура та аорти. Його порожнина сполучається з лівим передсердям. Внутрішня поверхня лівого передсердя гладка і тільки близько атріовентрикулярного отвору є гребешкова м'язи.

Лівий шлуночок

Лівий шлуночок (ventriculus sinister) має порожнину у вигляді каналу, вузького на верхівці і розширеного біля основи серця. Зовнішня межа лівого шлуночка проходить біля основи серця по вінцевій борозні, спереду і ззаду по поздовжній міжшлуночкової борозні. Шлуночок повідомляється з передсердям передсердно-шлуночковим отвором (ostium atrioventriculare sinistrum), де є мітральний клапан (valva atrioventricularis sinistra), що складається з двох стулок: передньої і задньої. Відповідно стулок клапана на внутрішній поверхні шлуночка знаходяться сосочкові м'язи. Від верхівки сосочкових м'язів відходять chordae tendineae, які прикріплюються до вільного краю стулок. Сухожильні нитки утримують стулки в порожнині лівого шлуночка в період систоли. Артеріальний конус лівого шлуночка лежить позаду правого артеріального конуса і з допомогою ostium aortae переходить в початковий відділ аорти. У цьому місці формується напівмісячний клапан аорти (valva aortae), який складається з трьох півмісяцевих стулок: правою, задньої та лівої. На вільному краї в центральній частині кожної стулки є вузлик, що виконує ту ж функцію, що і в клапані легеневого стовбура. Кожна з півмісяцевих стулок обмежує пазуху (sinus aortae). Права і ліва вінцеві артерії починаються від аорти в області правої і лівої пазух. М'язовий шар стінки лівого шлуночка товстіші у 2,5 рази, ніж стінка правого шлуночка, і дорівнює 8-10 мм. Під эндокардом є добре розвинені трабекули, які зникають у верхній частині аортального конуса.

Система, що проводить збудження в серці

М'язові шари передсердь і шлуночків ізольовані один від одного фіброзними кільцями. Однак для проведення нервових збуджень з передсердь на шлуночки є пучок атипових м'язевих волокон, добре иннервированных і сполучених з двома вузлами, де виникають ритмічні імпульси, забезпечуючи автоматичну і синхронну роботу передсердь і шлуночків серця. Перший вузол - синусно-передсердний (nodus sinuatrialis), має величину 1x1 - 2x1,5 см і складається з нервових клітин. Він розташовується під эндокардом правого передсердя на кордоні між гирлом верхньої порожнистої вени й правим вушком у верхній частині crista terminalis (рис. 374). У синусно-передсердного вузла є три гілки. Права гілка спускається по латеральній стінці правого передсердя близько crista terminalis. Ліва гілка направляється по задній стінці правого передсердя до місця з'єднання стінки лівого передсердя з передсердно-шлуночковим фіброзним кільцем.

374. Схема вузлів і провідної системи у м'язі серця (Ф. А. Волинському). 1-аорта; 2 - праве вушко серця; 3 - ліві легеневі вени; 4 - передсердно-шлуночковий вузол; 5 - передсердно-шлуночковий пучок; 6 - ліва ніжка передсердно-шлуночкового пучка; 7 - міжшлуночкова перегородка; 8 - права ніжка передсердно-шлуночкового пучка; 9 - нижня порожниста вена; 10 - синусно-передсердний вузол; 11 - верхня порожниста вена.

Другий вузол - передсердно-шлуночковий (nodus atrioventricularis) залягає під эндокардом в області нижньої частини правого передсердя. Від вузла починається передсердно-шлуночковий пучок довжиною 1 см, який проникає через фіброзний правий трикутник серця в перетинчасту частину міжшлуночкової перегородки і у краю її м'язової частини поділяється на праву та ліву ніжки. Ніжки під эндокардом в м'язової частини міжшлуночкової перегородки, в стінках правого і лівого шлуночків діляться на більш дрібні гілки.

Топографія серця

Серце знаходиться в передньому середостінні, стикаючись з боків зі середостіння плеврою, знизу - з діафрагмою, спереду-з грудною стінкою, а ззаду - з стравоходом і грудною аортою. До діафрагми прилежат частині лівого і правого шлуночків, праве передсердя з нижньої порожнистої веною. 2/3 серця знаходяться зліва і 1/3 - праворуч від середньої лінії тіла. Довга вісь серця, проведена від основи до верхівки, утворює з сагітальній площиною грудей кут 40-45°. Верхня межа серця знаходиться на рівні верхнього краю III реберного хряща у грудини. Права межа проходить на 1 -1,5 см правіше від linea sternalis. Найбільш виступає ліва межа відповідає верхівці серця і визначається в п'ятому міжребер'ї на 1 см досередини від linea medioclavicularis (рис. 375).

375. Топографія серця, діафрагми в різні вікові періоди (Рига). 1 - розташування серця у немовляти; 2 - у дорослого; 3 - у літнього.

Передня гілка, найбільш товста, з'єднує синусно-передсердний та передсердно-шлуночковий вузли. Тристулковий клапан проектується і вислуховується по середній лінії на рівні місця прикріплення V і VI ребер до грудини. Двостулковий клапан проектується у лівого краю на рівні IV-V реберних хрящів, а вислуховується в п'ятому міжребер'ї, на верхівці серця, яка стикається з грудною стінкою. Клапан аорти проектується біля місця з'єднання III лівого реберного хряща і вислуховується більш чітко у другому міжребер'ї справа біля краю грудини. Клапан легеневого стовбура проектується у лівого краю грудини вище аортального клапана на 1 см, а вислуховується зліва у другому міжребер'ї біля краю грудини. Межі серця дуже мінливі, що залежить від віку, статі, конституції людини і положення тіла.

Перикард

Перикард (pericardium), являє парієтальний листок серозної оболонки серця (рис. 376). Вісцеральний листок серозної оболонки міцно зрощені з м'язовою оболонкою серця і називається епікардом (epicardium). Парієтальний листок відділений від вісцерального листка порожниною перикарда (cavum pericardii), де є 10-15 мл серозної рідини, що зменшує тертя при роботі серця. Перикард - міцний малорастяжимый мішок, утворений колагеновими і еластичними волокнами, розташованими у вигляді решітки. З внутрішньої сторони перикард покритий мезотелиальными клітинами. Перикард не заважає скоротливої діяльності серця тому, що в період систоли передсердь об'єм шлуночків збільшується настільки, наскільки зменшується в об'ємі передсердя. Тому скорочення серця не призводить до розтягування перикарда і збільшення його порожнини, а викликає тільки переміщення верхівки серця.

376. Задня стінка перикарда (за Н. Д. Синельникову). 1 - aorta; 2 - truncus pulmonalis; 3 - vv. pulmonales sinistrae; 4 - задня стінка перикарда; 5 - diaphragma; 6 - v. cava inferior; 7 - vv. pulmonales dextrae; 8 - bronchus principalis dexter; 9 - v. cava superior.

Перикард зрощений з навколишніми органами, тому розрізняють діафрагмальну, грудинно-реберну, задню, праву і ліву медіастинальні його частини. Діафрагмальна частина перикарда міцно зрощена з сухожильной частиною діафрагми і легко зміщується разом з нею при дихальних рухах або при наповненні склепіння шлунку, прилеглого до лівого купола діафрагми. Значна площа грудинно-реберної частини перикарда зрощена з парієнтальних листком плеври. Виняток становить вельми варіабельна по величині і формі trigonum pericardiacum, вільний від плеври і безпосередньо стикається з тілом грудини. Між перикардом і грудиною є зв'язки (ligg. sternopericardiaca superius et inferius). Права і ліва медіастинальні частини перикарда пухко з'єднуються з медиастинальным листком парієтальної плеври. Між плеврою і перикардом праворуч і ліворуч проходять діафрагмальний нерв, діафрагмально-перикардіальні артерія і вена. Вгорі і ззаду перикард переходить у епікард і покриває вісім кровоносних судин, які відходять від серця. Висхідна частина дуги аорти, легеневий стовбур до місця початку lig. arteriosum, частина верхньої порожнистої вени довжиною 3-4 см, частина нижньої порожнистої вени довжиною 0,5 - 1 см, ділянки легеневих вен довжиною 0,5-2 см знаходяться интраэпикардиально, а решта їх відділи - экстраперикардиально. В порожнині перикарда між аортою, легеневим стовбуром з одного боку і передньою поверхнею правого передсердя - з іншого є ділянка, званий поперечної пазухи перикарда (sinus transversus pericardii). На задній стороні між лівим передсердям, правої і лівої легеневими венами і задньою стінкою перикарду розташовується коса пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii), яка добре видно тоді, коли верхівка серця відведена вперед і вгору. Вікові особливості. У плода внаслідок низького кров'яного тиску серце працює під малим навантаженням. Після народження включається повністю мале коло кровообігу, підвищується кров'яний тиск і настають зміни в структурі серця. Також змінюється і його топографія. Структурні зміни. У новонародженого в медіальній стінці передсердя виражено овальний отвір розміром 6x8 мм, прикрите з боку лівого передсердя складками ендокарда. Після народження, коли включається легеневе дихання, настає збільшення об'єму крові в малому колі кровообігу, що сприяє зростанню тиску в лівому передсерді. В результаті відбувається змикання складки ендокарда з краями отвори і на 5 - 6-му місяці після народження поступово заростає овальний отвір. У внутрішньоутробному періоді також функціонує артеріальна протока, що з'єднує легеневий стовбур з дугою аорти, який закривається на 3-му місяці після народження. Цьому сприяє те, що після народження, коли включається легеневе дихання, вся венозна кров вільніше проходить по більш широкому легеневого стовбура в легені. Серце новонародженого має ембріональний тип будови, що виражається у відсутності чіткої диференціації між шарами його стінки; шлуночки недорозвинені, нечітко сформовані стулки клапанів і сосочкові м'язи, що свідчить про часткову функціональної недостатності серця. М'язові волокна мають тонке будова (товщина 7 мкм), слабку поперечну смугастість. Провідна система серця представлена у вигляді єдиного внутрішньом'язового стовбури, кровоносні судини позбавлені розширених капілярів (синусоидов). Тільки до 6-7 років серце по структурі нагадує серце дорослого. До цього періоду збільшуються сполучнотканинні прошарки в м'язі серця. У новонародженого серце важить 25 г, до кінця першого року життя маса його подвоюється, до періоду статевого дозрівання збільшується у 7-8 разів, до 18 років - у 12 разів, а після 20 років - 15 разів. Топографічні особливості. Серце новонародженого знаходиться у верхній частині переднього середостіння і длинником розташовується поперечно. Це обумовлено високим стоянням діафрагми, яку піднімає непропорційно велика печінка. Тільки до кінця першого року життя об'єм грудної клітки збільшується, діафрагма опускається і серце займає косе положення. Верхівка серця повертається вперед. В цей період між стінкою грудної клітки і серцем залягає вилочкова залоза. На 2 - 3-му році життя верхівка серця розташовується по лівій среднеключичной лінії на рівні V ребра. Лише на 6-му році життя верхівка опускається по среднеключичной лінії до п'ятого міжребер'я. У 10-річному віці межа серця збігається з кордонами серця дорослої людини.

Артеріо (артеріоло) – венозні (венулярні) анастомози – шунти – югста – або екстракапілярний кровообіг – існують на рівні внутрішньоорганних артерій, мають сфінктери. При перев’язці артерії або вени виникає редукований кровообіг.

Будова стінки кровоносної судини:

Внутрішня оболонка (tunica intima) складається з ендотелію (судинного епітелію),

базальної мембрани,

субендотелію, внутрішньої еластичної мембрани.

У венозних судинах внутрішня оболонка утворює клапани (кожний клапан у вигляді двох кишень), які спрямовують потік крові, запобігають зворотній течії.

Середня оболонка (tunica media) складається з м’язових клітин спірального напряму, м’язових волокон, еластичних та колагенових волокон, зовнішньої еластичної мембрани. Залежно від будови середньої оболонки розрізняють судини еластичного типу, еластично-м’язового та м’язового типу. У венах м’язовий шар розвинутий слабо, багато волокнистої сполучної тканини.

В стінці артеріол є лиш один суцільний шар гладкої мускулатури. Прекапіляр має уривчастий шар гладких м’язових волокон. Прекапіляри регулюють розподіл крові між групами капілярів. Стінка капілярів складається з ендотелію на базальної мембрані. В ендотеліальних клітинах іноді є мембрана замість цитоплазми – фенестрація. В стінці посткапілярів немає м’язових елементів, але лише в тих, які мають діаметр понад 50 мкм, у венулах спостерігаються клапани.

Зовнішня оболонка (tunica externa) – це пухка сполучна тканина (адвентиціальна оболонка). Вона містить судини судин та нерви судин.

Тони серця (ХАРАКТЕРИСТИКА I, II ТОНІВ, місць вислуховування). ПРАВИЛА аускультації. ПРОЕКЦІЯ КЛАПАНІВ серця на груди. ТОЧКИ вислуховування КЛАПАНІВ СЕРЦЯ. ФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ТОНІВ СЕРЦЯ. ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ

Проекція клапанів серця на передню грудну стінку: 1) двостулковий клапан (мітральний) проектується зліва у грудини на рівні хряща IV ребра; 2) тристулковий клапан проектується на середину лінії, що з'єднує III реберний хрящ зліва і V реберний хрящ праворуч; 3) клапани аорти проектуються на середину грудини на рівні III реберного хряща; 4) клапани легеневої артерії проектуються на III реберний хрящ зліва на краю грудини. Проекція клапанів займає вузьку зону. Місця вислуховування клапанів серця: 1) двостулковий клапан - верхівка серця; 2) тристулковий клапан - підстава грудини, праворуч на рівні V-VI реберних хрящів; 3) клапан аорти - II міжребер'ї справа; 4) клапан легеневої артерії - II міжребер'ї зліва; 5 ) точка Боткіна - III-IV реберні хрящі у краю грудини. Точки вислуховування клапанів відстоять досить далеко від місця їх проекції у напрямку проведення звукових явищ. Двостулковий клапан, наприклад, вислуховується на верхівці серця, куди відбивається хвиля гідравлічного удару. Клапани аорти вислуховуються на деякому віддаленні від проекції клапана на грудну стінку, по ходу аорти вгору і латерально. Це, очевидно, обумовлено особливостями проведення звуків. Правила аускультації серця. 1. Перш ніж поставити розтруб стетоскопа для аускультації серця необхідно визначити місце його встановлення. 2. Вислуховуючи серце, абсолютно необхідно досліджувати пульс на променевої, сонної артеріях або верхівковий поштовх. Переважно досліджувати пульс на променевої артерії. Це необхідно для контролю в аускультівной картині серця положення I тону. 3. Порядок вислуховування повинен бути стереотипним, щоб не пропустити дослідження всіх точок аускультації серця, захопившись якимось яскравим симптомом. Спочатку досліджується мітральний клапан, потім - аортальний, пульмональний, трікуспідальний. Далі план дослідження залежить від знайдених симптомів і потреби більш детального дослідження. 4. Вислуховування серця потрібно проводити при затримці дихання, щоб виключити перешкоди, обумовлені побічними дихальними шумами. 5. Вислуховування серця потрібно проводити в ортостатичної і кліностатіческомположеннях тіла пацієнта, так як деякі симптоми краще виявляються в одному з положень. 6. Вислуховуючи серце, передусім необхідно визначити його тони і тільки потім - його шуми. Це правило потрібно вважати дуже важливим в якості захисту від діагностичних помилок. Розмежування I і II тонів серця, їх властивості. Визначення I тону серця: 1) оцінюється на верхівці; 2) завжди збігається з верхівковим поштовхом, пульсом на променевій і сонної артерії; 3) при нормальному ритмі і частоті скорочень серця вислуховується після тривалої паузи. Властивості I тону в нормальних умовах: 1) I тон голосніше, ніж II тон (на верхівці), 2) I тон триваліше II тону (в будь-якій точці), 3) I тон за тональністю нижче, ніж II тон (у будь-якій точці) . При патології змінюються сила тонів серця, тривалість пауз між тонами, тому вирішальним критерієм визначення I тону серця є його збіг з верхівковим поштовхом або пульсом на сонній артерії. Якщо пульс досліджується на променевої артерії, слід враховувати, що його хвиля запізнюється на 0,15-0,24 с. Даючи висновок за результатами дослідження I тону серця, необхідно звернути увагу не на те, як він визначається, а якими властивостями володіє: I тон голосніше, триваліше і нижче по тональності, ніж II тон. Це відповідає нормі. Визначення II тону серця: 1) оцінюється на підставі серця; 2) не збігається з верхівковим поштовхом, пульсом на променевій і сонної артерії; 3) вислуховується після короткої паузи; 4) порівняння сили звуку II тону і його висоти на аорті і легеневої артерії. Властивості II тону серця в нормальних умовах: 1) II тон голосніше, ніж I тон (на підставі серця), 2) II тон коротше, ніж I тон (у будь-якій точці), 3) II тон вище по тональності, ніж I тон ( в будь-якій точці). У дітей і молодих людей до 16 років II тон на легеневій артерії голосніше, ніж на аорті. У молодих людей 18-25 років сила звуку II тону на аорті і легеневої артерії вирівнюється. У середньому і літньому віці II тон голосніше і вище на аорті. Норма визначається дослідним шляхом. Даючи висновок за результатами дослідження властивостей II тону, необхідно говорити не про способи визначення II тону серця, а тільки про його властивості: II тон голосніше I тону, коротше і вище по тональності, ніж I тон серця; II тон на аорті голосніше, ніж на легеневої артерії. Результати дослідження відповідають нормі для дорослої людини середніх років. Фізіологічне зміна обох тонів серця. Про фізіологічному посилення або ослаблення тонів серця зазвичай говорять в тих випадках, коли сила тонів змінюється рівномірно, тобто співвідношення I і II тонів за всіма властивостями залишається нормальним. У таких випадках висновок з дослідження можна формулювати таким чином: "рівномірний ослаблення тонів серця" або "рівномірне їх посилення".