Клиника
Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и ее прогноз непосредственно зависят от величины выключенного из кровообращения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств.
Клинические симптомы ТЭЛА не отличаются достаточной специфичностью. Они могут наблюдаться при других кардиореспираторных нарушениях, в связи с чем ошибочный диагноз устанавливается почти в 50% случаев. Иногда ТЭЛА протекает вообще бессимптомно.
Самыми распространенными симптомами являются одышка и тахикардия, свидетельствующие о массивной тромбоэмболии. Затем следуют: затрудненное дыхание, боль в груди (ангинозная), панический страх, беспокойство, обморок, кашель и кровохаркание, цианоз, лихорадка, влажные хрипы, шум трения плевры, циркуляторный коллапс, тромбоз глубоких или поверхностных вен нижних конечностей.
В зависимости от преобладания и сочетания названных симптомов выделяют наиболее характерные синдромы: 1) легочно-плевральный - одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боль в нижних отделах грудной клетки (они обусловлены, вероятно нарушением перфузии и вентиляции легких); 2) кардиальный - боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония, вплоть до коллаптоидного состояния в связи с коронарной недостаточностью и ишемией миокарда, повышение давления в легочной артерии, цианоз лица и верхней половины туловища; 3) церебральный синдром - потеря сознания, судороги, гимиплегия, связанные с гипоксией головного мозга. Могут быть также - почечный синдром (анурия в связи с гипоксией почек) и болевой абдоминальный синдром, вызванный расширением глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности или раздражении правого купола диафрагмы из-за плеврита.
Течение ТЭЛА может быть: 1) молниеносным (смертельным); 2) острым (в течение минут и часов); 3) подострым (продолжительность до нескольких недель); 4) рецидивирующим (с повторным возникновением эмболии).
Диагностика
При подозрении на ТЭЛА необходимо:
1) подтвердить наличие эмболии;
2) установить локализацию эмболов;
3) определить объем поражения легочного артериального русла;
4) выяснить состояние гемодинамики малого круга кровообращения и
5) оценить вероятность рецидива.
Диагностика ТЭЛА начинается с рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, дуплексного (триплексного) ультразвукового сканирования вен большого круга кровообращения, эхокардиографии, а также определениям напряжения кислорода в артериальной крови.
Рентгенография грудной клетки позволяет исключить другие заболевания, вызывающие острую дыхательную недостаточность. Плевральный выпот, ателектаз, высокое стояние купола диафрагмы отмечаются нередко, но не являются специфическими признаками для ТЭЛА.
Ультразвуковой метод позволяет получить сведения о локализации, характере и протяженности тромбоза вен нижних конечностей, а также обнаружить эмболы в легочном стволе, правых отделах сердца, определить давление в легочной артерии и оценить состояние сердца.
На ЭКГ при ТЭЛА наблюдаются изменения зубца Р, отклонение электрической оси вправо, суправентрикулярная аритмия и блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения на ЭКГ позволяют исключить инфаркт миокарда.
Инфузионное сканирование легких, произведенное с помощью внутривенного введения микрочастиц альбумина, меченного 99тТс-пертехнетат, при нормальном распределении частиц с высокой вероятностью исключает наличие угрожающей жизни ТЭЛА. Выявление единичных или множественных клиновидных дефектов может быть следствием обструкции легочных артерий.
У большинства больных требуется ангиопульмонография для установления точного диагноза ТЭЛА, особенно когда данные других методов исследования оказываются недостаточно информативными. Она показана во всех случаях, когда не исключается массивный характер поражения и решается вопрос о выборе метода лечения - эмболэктомия или тромболизис.
Зондирование правых отделов сердца, ангиопульмонография и ретроградная илеокаваграфия дают возможность получить более точные сведения практически по всем диагностическим позициям.