2.6. Недостаточность трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточность)
Основные патоморфологические изменения:
недостаточность трехстворчатого клапана (рубцовые изменения, сморщивание створок, утолщение и укорочение сухожильных хорд, разрыв папиллярных мышц);
дилатация и гипертрофия правого предсердия;
дилатация и гипертрофия правого желудочка.
Рис. 10. Электрокардиограмма при стенозе трехстворчатого клапана.
Ia Iб II тотк
Рис. 11. Фонокардиограмма при трикуспидальном стенозе и недостаточности
трехстворчатого клапана
Патогенез гемодинамических нарушений. Обратный ток крови (регургитация) из правого желудочка в правое предсердие дилатация, гипертрофия правого предсердия дилатация и гипертрофия правого желудочка вследствие поступления в его полость увеличенного объема крови из правого предсердия венозный застой в большом круге кровообращения.
Клиническая симптоматика
Субъективные признаки:
общая слабость;
сердцебиение, перебои;
неопределенного характера боли в области сердца;
умеренная одышка, обычно не соответствующая тяжести состояния больного (больные могут находиться в горизонтальном положении, не испытывая выраженной одышки; присоединение органической или развитие относительной трикуспидальной недостаточности у больных с митральными пороками сердца «разгружает» малый круг кровообращения и приводит к уменьшению одышки);
тяжесть, ноющие боли в области правого подреберья, связанные с увеличением печени; диспептические расстройства;
отеки.
Объективные признаки:
цианоз кожных покровов, акроцианоз, субиктеричность кожи и склер (желтушный оттенок кожи связан с нарушением функции застойной печени);
асцит, умеренные периферические отеки (менее выраженные, чем асцит);
набухание шейных вен, усиливающееся в горизонтальном положении больного, систолическая пульсация шейных вен – положительный «венный пульс» (положительный «венный пульс» и экстенсивная пульсация печени обусловлены обратным током крови из правого предсердия в крупные вены во время систолы правого желудочка; эти признаки отсутствуют при венозном застое, не связанном с недостаточностью трехстворчатого клапана);
увеличение печени вследствие застоя, развития «сердечного цирроза»; экстенсивная пульсация печени (синхронное с систолой правого желудочка набухание печени);
усиленный сердечный толчок (обусловлен гипертрофией правого желудочка, но в отличие от сердечного толчка при митральных пороках, наблюдается систолическое втяжение и диастолическое выбухание прекардиальной области);
феномен «качелей» - волнообразное движение передней грудной стенки и печени, связанное с систолическим втяжением прекардиальной области и почти одновременным систолическим набуханием печени;
малый, частый пульс;
снижение артериального давления (не всегда);
значительное увеличение венозного давления (в 2-3 раза выше нормы);
перкуторно определяемое смещение границ сердца вправо;
ослабление звучности I тона у основания мечевидного отростка;
ослабление звучности II тона над легочной артерией;
негромкий, продолжительный, мягкого тембра (при органической трикуспидальной недостаточности шум более грубый), «дующий» систолический шум у основания мечевидного отростка, проводящийся вдоль правого края грудины к правой ключице, а также в подмышечную область, усиливающийся при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха – симптом Риверо-Корвальо (симптом связан с увеличением объема регургитации и ускорением тока крови через правое атриовентрикулярное отверстие вследствие усиления присасывающего действия грудной клетки на высоте вдоха).
Рентгенологические признаки (рис.12):
увеличение правого предсердия и правого желудочка;
систолическая пульсация правого предсердия при значительном объеме регургитации;
расширение тени верхней полой вены;
несоответствие между значительным увеличением сердца и отсутствием признаков застоя в легких (при изолированном трикуспидальном пороке).
Электрокардиографические признаки:
гипертрофия правого желудочка с признаками диастолической перегрузки;
гипертрофия правого предсердия;
нарушения ритма и проводимости (мерцательная аритмия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости).
Фонокардиографические признаки (рис. 13):
снижение амплитуды I тона (за счет правожелудочкового компонента);
патологический правожелудочковый III тон, регистрирующийся через 0,16-0,18 с от начала II тона;
систолический шум, начинающийся сразу после I тона, лентовидный, убывающий или нарастающий ко II тону (шум нарастающей амплитуды считается патогномоничным для недостаточности трехстворчатого клапана), высокочастотный, средней или высокой амплитуды (амплитуда шума находится в прямой зависимости от выраженности регургитации), регистрирующийся у основания мечевидного отростка или в области четвертого межреберья справа от грудины, усиливающийся на высоте вдоха.
Эхокардиографические признаки:
отсутствие полного систолического смыкания створок трикуспидального клапана;
пролабирование створок в правое предсердие;
утолщение, укорочение, сморщивание створок;
дилатация полостей правого предсердия, правого желудочка, усиленная пульсация их стенок;
парадоксальная пульсация межжелудочковой перегородки;
обратный систолический кровоток в устье клапана и в правом предсердии.
Осложнения:
асцит, гидроторакс, анасарка;
мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада;
нарушение функции печени.
Дифференциальный диагноз следует проводить с врожденной недостаточностью трехстворчатого клапана (аномалия Эбштейна), слипчивым перикардитом, относительной трикуспидальной недостаточностью при приобретенных и врожденных пороках сердца, дилатационной кардиомиопатией с преимущественным поражением правых отделов сердца, инфарктом правого желудочка с разрывом папиллярных мышц, миксомой правого предсердия, заболеваниями других органов (цирроз печени с асцитом).
Достаточно характерным для данного порока считается следующее сочетание: значительное увеличение правых отделов сердца, отсутствие застоя в малом круге кровообращения, увеличение печени и рецидивирующий асцит.