Саркома тонкой кишки

Саркома тонкой кишки встречается чаще, чем эпителиальные опухоли. Статистические данные о ее частоте основаны на сбор­ных данных ряда лечебных учреждений или же на большом секционном материале, собранном в крупных специализирован­ных институтах. В. И. Якушин (1972) сообщил о 360 наблюде­ниях отечественных хирургов. Саркома тонкой кишки составля­ет 44,86% всех опухолей и 64% злокачественных опухолей дан­ной локализации. Встречается чаще в детском и молодом воз­расте (до 30 лет).

Патологическая анатомия. Саркомы тонкой кишки могут развиваться из соединительной, мышечной, нервной, со­судистой и лимфатической ткани кишечной стенки, а также из эмбриологических зачатков, заложенных в стенках кишки (диз-эмбриоплазия). Гистологическое строение сарком очень разнообразно: ретикулосаркомы, круглоклеточные, веретеноклеточ-ные, лимфосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы, полиморфно-клеточные, эндотелиальные и анпюсаркомы. Чаще всего встречаются лимфо- и ретикулосаркомы, составляющие полови­ну саркоматозных опухолей тонкой кишки. В отличие от эпителиальных опухолей тонкой кишки, отличающихся неболь­шими размерами саркоматозные опухоли достигают значитель­ных величин. Они представляют собой опухоли круглой или овоидной формы с неровной поверхностью, множественными участками кровоизлияний и размягчений и большой наклонно­стью к спаечным процессам с соседними органами.

Клиника. Распознать саркому кишки в ранние сроки чрез­вычайно трудно. Симптомы заболевания в начальном, неослож­ненном, периоде болезни скудные, непостоянные, не содержат ничего специфического: диспепсические явления, боли в живо­те, постепенная потеря аппетита, метеоризм, похудание. Отли­чаясь быстрым ростом, эти опухоли быстро приводят к развитию общих симптомов, побуждающих больных обращаться за вра­чебной помощью. Уже в это время или сам больной пли врач может определить наличие опухоли, чаще всего значительной величины, округлой формы, смещающуюся и имеющую неров­ную поверхность. Нередко уже в этой фазе развития опухоли может быть определен асцит, который затрудняет определение опухоли. Последняя может быть обнаружена после эвакуации асцитической жидкости. Расположение опухоли в участке живо­та, ограниченном ободочной кишкой, дает повод думать об опу­холи тонкой кишки.

Диагностика. В связи с тем что клиническая картина опухоли тонкой кишки в течение длительного времени очень бед­на и почти не имеет специфических признаков, в раннем перио­де возможность поставить правильный диагноз в значительной степени зависит от объективных методов исследований. Веду­щая роль в этом направлении принадлежит рентгенологическо­му обследованию. Прощупываемая в брюшной полости опухоль, в особенности в части живота, ограниченной толстой кишкой, ее смещаемость, явления частичной непроходимости пли кишеч­ного дискомфорта, похудание, боли, оккультное кровотечение, тошнота, иногда рвота, вздутие кишечника, которому предшест­вуют схваткообразные боли, — вот перечень симптомов, па основании которых можно клинически построить диагноз опу­холи тонкой кишки. Рентгенологическое обследование с помо­щью контрастной взвеси вносит дополнительные сведения, уточ­няющие уровень и размеры пораженного отрезка кнптки и характер имеющихся в кишке изменений.

Когда опухоль прощупывается в области пупка или выше и имеется картина высокой тонкокпшечной непроходимости, надо исключить рак нижней горизонтальной части двенадцатиперст­ной кишки или же забрюшинную опухоль. Уточнению рентгенологпческого диагноза могут помочь урография и ретроперпто-неум. При опухоли боковых отделов брюшной полости надо иметь в виду опухоль сигмовидной кишки (слева) и слепой кишки (справа). Обычно в подобных случаях рентгенологическое' обследование с помощью ирригоскопии или приема бариевой взвеси внутрь вносят необходимую ясность. Для исключения поражения почек приходится проводить урологическое обследо­вание. Для исключения забрюшинной опухоли необходимо обследовать кишечник с бариевой взвесью на фоне ретроперп-топеума.

Квалифицированное рентгенологическое обследование может установить деформацию кишки, дефект наполнения, циркуляр­ное симметричное или асимметричное сужение с супрастенотиче-ским расширением, ригидность стенки кишки, изменение релье­фа слизистой оболочки.

Лечение. Лечение опухолей тонкой кишки только хирур­гическое. Тактика хирурга и объем оперативного вмешательства определяются состоянием больного. При общем хорошем состо­янии больного операция заключается в радикальном удалении опухоли с брыжейкой в пределах здоровых тканей, отступя как можно дальше от края опухоли или инфильтрата. Проходи­мость кишки обычно восстанавливается анастомозом конец в конец. Если размеры опухоли, прорастание в соседние органы, неудалимые метастазы в корне брыжейки исключают возмож­ность радикального удаления, приходится ограничиваться пал­лиативной операцией — наложением обходного анастомоза с целью ликвидации непроходимости. Расчленение операции на два момента (наложение свища, а в последующем попытка ра­дикального удаления опухоли) не заслуживает одобрения. Подобные операции, которые производят больным, находящимся" в состоянии тяжелой интоксикации, дают очень высокую ле­тальность и могут быть выполнены в крайних случаях.

Целесообразность хирургического лечения рака тонкой киш­ки не может вызвать возражений, но успех достигается при вме­шательствах на ранних этапах заболевания. Учитывая, что рак тонкой кишки метастазпрует поздно и особенно поздно дает отдаленные метастазы, оперативное удаление опухоли обеспе­чивает полное и длительное выздоровление. Успех хирургиче­ского лечения находится в прямой зависимости от своевремен­ного оперативного удаления опухоли.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Доброкачественные опухоли толстой кишки встречаются редко. Они могут происходить из любой неэпителиалыюй и эпителиаль­ной ткани, составляющей кишечную стенку. Из неэпителиаль

ных опухолей встречаются липомы, фибромы, миомы, нейрофиб-ромы, неврпномы, кавернозные ангиомы и лнмфангиомы. Эти опухоли располагаются в подслпзпстом слое, проникая в просвет кишки, в толще кишечной стенки или субсерозно. Субмукозные «опухоли, достигнув значительных размеров, частично обтури-руют просвет кишки и во время перистальтики продвигаются изоперистальтически, увлекая за собой проксимально располо­женный участок кишки, вызывая ипвагинацию. Обычно неболь­шие, эти опухоли иногда достигают значительных размеров. Ли­помы достигают порой массы в несколько килограммов.

Эпителиальные опухоли происходят из железистого эпите­лия, имеют вид отдельных или множественных полипов, зани­мающих иногда значительные участки толстой кишки. Оди­ночные полипы встречаются в 3 раза чаще, чем множест­венные.

По данным А. И. Абрикосова, полипами и полппозом болеют "чаще люди в возрасте до 30 лет. Мужчины несколько чаще, чем женщины, являются носителями полипов (58%). Andren, Frei­berg (1959), осматривая 3609 практически здоровых людей, нашли, что у детей полипы встретились в 28%, у молодых лю­дей—в 30%, у лиц более старшего возраста — в 12,8%.

В отношении полипоза имеется наследственная отягощеп-ность. В 1959 г. Mac Lachlin привел свои наблюдения над 23 больными с семейным полипозом толстой кишки. В 12 — диагноз был сомнительным, а в 11—это был явный диффуз­ный семейный полипоз, причем в одном из этих наблюдений "9 членов одной семьи страдали полипозом.

Патологическая анатомия. Полипы представляют собой небольшие шаровидные пли овальные опухолевые образо­вания величиной от горошины до крупной вишни или лесного

•ореха, на широком основании или на тонкой ножке, покрытые 'слизистой оболочкой (рис. 126). Гистологическое исследование показывает, что иногда полип представляет собой гипертрофию слизистой оболочки, свисающей в просвет кишки, а иногда аденоматозное разрастание. Типичные железистые полипы состоят из множества желез различной величины и формы. Железы

-выстланы одним слоем высокого цилиндрического эпителия. Длительные воспалительные процессы, происходящие в слизи­стой оболочке, могут со временем привести к озлокачествленпю "полипов, что проявляется сначала в усиленной пролиферации, атипии роста эпителия, появлении клеток с гиперхромными ядрами, а затем беспорядочным расположением клеток и нача­лом инфильтрирующего роста.

Клиника. Клиническая картина находится в зависимости от количества, местоположения и морфологического строения полипов. При одиночных полипах в течеппе длительного време­ни может не быть никаких жалоб. При множественных полипах и полипозе бессимптомного течения пе встречается. Поллиоз проявляется болями по ходу толстой кишки, учащенным, часто болезненным стулом с примесью крови, слизи, гноя.

При полипах, расположенных в дистальных отделах толстой кишки, нередко отмечаются тенезмы, а при сочетании с полипа­ми прямой кишки — неприятные ощущения, боли, зуд в области заднего прохода. Если наличие одиночного полипа беспокоит больных мало, то при множественных полипозах болезнь сопро­вождается кровотечениями во время и после дефекации, поно­сом, приводящим к обезвоживанию, интоксикации и малокро­вию. Объективное обследование, в частности пальпация живота, мало помогает выявлению полипов.

Установлению диагноза способствует рентгенологическое об­следование кишечника. При рентгеноскопии и рентгенографии толстой кишки удается установить количество, величину поли­пов и протяженность участка кишки, пораженного патологиче­ским процессом. Полипы дисталыюго отдела толстой кишки доступны визуальному определению и могут быть подвергнуты гистологическому изучению (см. «Рак прямой кишки»).

Вопрос о том, являются ли полипы толстой кишки облигат-ным предраком, окончательно не разрешен. Возможность ма-лигнизации полипов общепризнана. Спорным является лишь вопрос о том, как часто происходит малигнпзация.

Малигпизация железистых полипов наступает в среднем в 10% а ворсинчатых — в 50%. Чаще всего малигнизация поли­пов происходит у их основания. Однако озлокачествление поли­па может начаться и у его верхушки.

М. С. Фридман у 20% больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, недалеко от опухоли обнаружил полипы.

Изучение гистологического строения полипов показывает, что наблюдающаяся в слизистой оболочке толстой кишки гиперпла­зия может со временем дать картину аденоматозного разраста­ния, а последнее может малигнпзпроваться (David). Указан­ные выше наблюдения требуют самого настороженного и серь­езного отношения к больным, у которых обнаружены полипы толстой кишки. Удаление подобных полипов предупреждает малигппзапию п тем самым является профилактикой рака.