Данные объективного обследования у больных со II стадией болезни.

При общем осмотре может наблюдаться гиперемия лица, однако у ряда больных, наоборот, может быть бледность кожных покровов. Она обусловлена спазмом артериол. При осмотре и паль­пации области сердца верхушечный толчок смещен влево. Он разлитой, широкий и усиленный. Пульс напряженный и полный. При перкуссии области сердца определяется смещение левой грани­цы относительной сердечной тупости в IV - V межреберьи влево из-за увеличения левого желудочка. Нередко расширяется сосудистый пучок. Сердце приобретает аортальную конфигурацию с выра­женной сердечной талией. При аускультации I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. Может выслушиваться систолический шум на верхушке. Он обусловлен относительной недостаточ­ностью митрального клапана при расширении полости левого желудочка. Данные инструментальной диагностики (ЭКГ, рентгенография, УЗИ сердца, офтальмоскопия глазного дна) смотри выше в разделе «Синдром артериальной гипертензии».

III стадия АГ - это стадия необратимых сосудистых дистрофических, склеротических изме­нений со снижением функции какого-нибудь органа-мишени (развитие инфаркта миокарда, инсуль­та, хронической сердечной или почечной недостаточности). АД очень высокое (более 180/110 мм.рт.ст), часто тяжелые кризы. Но у части больных цифры систолического АД могут, наоборот, стать нормальными при очень высоких цифрах диастолического АД - это так называемая «обез­главленная гипертензиия» (АД, например, 140/120 мм рт. ст.). Она часто наблюдается после пере­несенного инфаркта миокарда с развитием сердечной недостаточности.

У больных появляется много жалоб, связанных с осложнениями, исходами АГ. Беспокоит одышка при ходьбе, приступы стенокардии, сердечной астмы, снижение памяти, нарушения зрения и другие симптомы заболевания.

На глазном дне, кроме вышеперечисленных признаков, могут быть кровоизлияния, отек соска зрительного нерва, отслойка сетчатки, ангиосклероз.

В общем анализе мочи характерна протеинурия, цилиндрурия. При развитии почечной недос­таточности увеличивается содержание в крови креатинина и мочевины.

Как уже отмечалось, при AT стадии частым проявлением является развитие гипертони­ческих кризов.

Гипертонический криз - это быстрый (на протяжении нескольких часов) дополнительный подъем АД от цифр «целевого» артериального давления, который сопровождается выраженными жалобами. Больных беспокоит тошнота, рвота, сильная головная боль, «мелькание мушек» перед глазами, ухудшение зрения, нередко загрудинные боли. Выделяют 2 вида кризов:

• Нейровегетативный криз, или криз I типа. Этот криз быстро возникает, но протекает легко и быстро купируется.

• Водно-солевой криз, или криз II типа возникает более медленно, но повышение давления бо­лее выражено. Он протекает тяжело и купируется медленно.

• Кроме этого выделяют еще неосложненный и осложненный криз (развитием инсульта, ин­фаркта миокарда, острой левожелудочковой недостаточности).

Лечение Цель лечения больного АГ -максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

К числу немедикаментозных мероприятий при лечении АГ относятся: нормализация массы тела, ограничение употребления спиртных напитков, повышение физической активности, ограниче­ние потребления поваренной соли; адекватное потребление калия, магния, кальция, прекращение ку­рения и ограничение употребления жиров животного происхождения.

Основными критериями для начала назначения медикаментозной терапии является принад­лежность к определенной группе риска, а не только степень повышения АД.

При высоком и очень высоком риске лекарственную терапию следует назначать немедленно. В группах пациентов со средним и низким риском лечение начинают с немедикаментозной програм-мы, контролируя уровень АД и факторы риска. Особое внимание следует обратить на пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм.рт.ст.), у которых имеется са­харный диабет, почечная недостаточность. Этим больным следует назначать раннюю антигипертензивную терапию для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.

Общие принципы медикаментозного лечения АГ:

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения после увеличения дозы первого препарата или плохой его переносимости;

• использование препаратов длительного действия, которые обеспечивают мягкое и постоян­ное гипотензивное действие, захватывая утренние часы;

• использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотен­зивного действия и минимизации нежелательных проявлений.

Для начальной монотерапии используют 6 основных классов антигипертензивных препаратов:

1. Диуретики (гипотиазид, индопамид и др.). Преимущественными показаниями для моноте­рапии АГ диуретиками является сердечная недостаточность, пожилые пациенты, систолическая ги­пертензия.

1. Неселективные (пропранолол) и селективные (атенолол, метопролол, бисопролол, небиво-лол и др.) Р-адреноблокаторы. Монотерапия Р-адреноблокаторами особенно показана при сочетании АГ со стенокардией, после перенесенного инфаркта миокарда, при тахиаритмии.

1. Антагонисты кальциевых каналов первого поколения (нифедипин, верапамил, дилтиазем); антагонисты кальция второго поколения (никардипин, нитрендипин, амлодипин), третьего поколе­ния (лерканидипин). Показаниями для их назначения является стенокардия, пожилые пациенты, сис­толическая гипертензия, сопутствующие заболевания органов дыхания, сахарный диабет.

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ): каптоприл, эналаприл, лизи-ноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл, квинаприл, трандолаприл. В настоящее время ингиби­торы АПФ являются базисными препаратами при лечении АГ. Особенно показаны они при сердеч­ной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, после перенесенного инфаркта миокарда, при диабетической нефропатии.

1. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лазартан, эпросартан и др.) - особенно показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (при кашле).

2. а-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). Препараты этой группы предпочтительно ис­пользовать при нарушении толерантности к глюкозе, дислипидемии, аденоме предстательной желе­зы.

Препараты центрального действия (клонидин (клофелин), метилдопа) вызывают большое количество побочных эффектов, ухудшают качество жизни пациентов, обладают коротким гипотен­зивным действием, задерживают жидкость в организме, что делают их малопригодными для дли­тельного лечения.

Однако клонидин (клофелин) остается препаратом выбора для купирования кри­зов, а метилдопа (допегит) предпочтителен при беременности.

Исследования последних лет показали, что более адекватный контроль АД достигается при комбинировании двух или более антигипертензивных препаратов разных групп.

Следует подчеркнуть, что АГ требует постоянного лечения. Недопустимо длительно преры­вать прием антигипертензивных препаратов.