Пальпация печени

При демонстрации пальпации печени надо соблюдать все правила метода В.И. Образцова, Стражеско Н.Д. Левая рука кладется на правую половину грудной клетки, в области нижних ребер (большой палец спереди, остальные - на заднюю поверхность) и сжимается нижняя аппертура правой половины грудной клетки чем достигается ограничение дыхательных движений ребер и увеличение дыхательной экскурсии печени. Ладонь правой руки кладется плашмя на правую половину живота, причем линия,

образуемая концами пальцев должна быть параллельна нижнему краю печени. Пальцы погружают вглубь во время выдоха, а во время вдоха поднимают их вместе с брюшной стенкой. При вдохе печень смещается книзу и край ее скользит через пальцы. При этом обращают внимание на состояние края печени.

Пальпация селезенки

Больной лежит на правом боку. Левая нога полусогнута. Правую руку кладем плашмя на верхнюю часть левой половины живота так, чтобы кончики пальцев располагались вдоль реберной дуги. Пальпацию производят слегка согнутыми пальцами.

1) Предлагают больному расслабить брюшную мускулатуру

2) Погружают пальцы вглубь живота на 1-2 см и предлагают больному медленно и глубоко дышать.

При увеличенной селезенке край при вдохе наталкивается на пальцы и проскальзывает между пальцами и брюшной стенкой.

Чтобы увеличить дыхательные экскурсии диафрагмы, левой рукой прижимают нижние ребра левой половины грудной клетки по направлению к пальпирующим пальцам правой руки.

Перкуссия печени

Перкуссию печени проводят с соблюдением общих правил топографической перкуссии, в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Определяют границы абсолютной печеночной тупости верхнюю и нижнюю.

Верхняя граница - используют метод тихой перкуссии. Перкуссию проводят по вертикальным линиям справа, начиная с передней подмышечной, затем по среднеключичной и правой парастернальной. Перкутируют по линиям сверху вниз как при определении нижних границ правого легкого. Границу находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени и отмечают точками на коже пациента по верхнему краю пальца –плессиметра на каждой из вышеперечисленных линий. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени по передней подмышечной линии находится на VII ребре; по среднеключичной - на VI ребре и по парастернальной –у верхнего края VI ребра.

Нижняя граница - используют тишайшую перкуссию. Определение нижней границы начинают по правой передней подмышечной линии. Палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка или несколько ниже, параллельно искомой границе. Затем, передвигая его вверх, достигают места перехода тимпанического звука в тупой. Границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра. Аналогичное исследование проводят

по правой среднеключичной линии, по правой парастернальной линии, срединной и левой парастернальной линии при значительном увеличении печени.

При определении левой границы печеночной тупости палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер, и перкутируют вправо непосредственно под краем дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства траубе) в тупой.

У здоровых людей нижняя граница абсолютной печеночной тупости в горизонтальном положении проходит: по передней подмышечной линии на X ребре, по среднеключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой парастернальной линии на 2-3 см. ниже края реберной дуги, по срединной линии на З-6 см. ниже мечевидного отростка, слева не заходит за левую парастеральную линию.

Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Смещение нижнего края печени вниз на 1-1,5 см. отмечается в вертикальном положении больного.

Для определения размеров печени используют метод М.Г. Курлова, при котором устанавливается три размера.

Первый размер соответствует расстоянию между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии справа. Вначале определяют верхнюю границу, для этого палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и проводят тихую перкуссию сверху вниз, начиная со II ребра по ребрам и межреберьям до появления тупого звука, границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. По этой же линии определяют нижнюю границу абсолютной печеночной тупости. Палец –плессиметр ставят на уровне пупка параллельно искомой границе и проводят перкуссию снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой, отметку ставят по нижнему краю пальца-плессиметра. Первый размер равен в норме 9±1 см.

Второй размер определяют по передней срединной линии. Верхнюю границу по этой линии перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве верхней границы используют точку, образующуюся при пересечении перпендикуляра, опущенного от верхней границы печени по правой срединно-ключичной линии, с передней срединной линией.

Нижняя граница печени по передней срединной линии определяется следующим образом. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой тупости на уровне пупка, и направляют вверх до появления тупого перкуторного звука. В норме второй размер 8±1 см.

Третий размер определяют, проводя перкуссию по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр располагают на левой реберной дуге в перпендикулярном ей направлении. Перкуссию проводят от левой срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука. После этого измеряют расстояние от найденной точки до верхней границы печени по передней срединной линии. В норме третий размер равен 7±1 см.