Заболевания стекловидного тела

Среди патологических изменений стекловидного тела различают врожденные и приобретенные.

Из врожденных изменений наиболее часто встречаются остатки гиалоидной артерии в виде соединительнотканного тяжа, который тянется от диска зрительного нерва до переднего пограничного слоя стекловидного тела. При движении глаза тяж колеблется.

Из приобретенных изменений чаще встречается двустороняя патология стекловидного тела у недоношенных детей, находившихся в кювезах с большим содержанием кислорода (ретролентальная фиброплазия). В стекловидном теле за хрусталиком видны соединительнотканные тяжи с проросшими в них сосудами. Зрение резко снижено до полной слепоты.

Приобретенные патологические изменения в стекловидном теле могут возникать при воспалении сосудистого тракта, травмах, близорукости, различных инородных телах внутри глаза (металлические осколки, цистерк), дегенеративных процессах.

Наиболее серьезные изменения в стекловидном теле наблюдаются при воспалении сосудистого тракта. При иридоциклитах и хориоретинитах может отмечаться обильная экссудация, ведущая к диффузному помутнению стекловидного тела.

Кровоизлияние в стекловидное тело возникает вследствие травм, при внутриглазных операциях, гипертонической болезни, атеросклеротических изменениях сосудов сетчатки у пожилых людей, диабете, дистрофиях сетчатки, опухолях хориоидеи.

Кровь в стекловидном теле может служить источником формирования соединительнотканных тяжей, которые приводят к отслойке сетчатки.юэ

Первыми признаками кровоизлияния в стекловидное тело являются снижение зрения вплоть до полной его потери и отсутствие или ослабление рефлекса с глазного дна.

Наличие крови в стекловидном теле носит название гемофтальма.

Различают частичный и полный гемофтальм.

Встречаются различные виды деструкции стекловидного тела (нитчатая, зернистая, с включениями и др.), которые видны при движении глаз в виде плавающих помутнений позади хрусталика. Возможны отслойка и сморщивание стекловидного тела, ведущее к тракционной отслойке сетчатки.

Лечение направлено на рассасывание гемофтальма. В свежих случаях рекомендуются госпитализация и постельный режим с бинокулярной повязкой:

1. В постели — возвышенное положение головы.

2. Показана терапия антикоагулянтами при контроле свертываемости крови и коагулограммы.

3. Местно применяют этилморфина гидрохлорид, подконъюнктивальные инъекции кислорода и фибринолизина.

4. Внутримышечно вводят аутокровь, лидазу или химотрипсин.

5. В ряде случаев, если в первые 10 дней кровоизлияние не рассасывается, рекомендуется хирургическое вмешательство — витреоэктомия.

Смешанное с кровью стекловидное тело удаляют с помощью специального прибора — витреотома.

6. Рассасывающая терапия (в том числе и физиотерапия).

Заболевания сосудистого тракта

Цель

Студент должен знать:

• понятие об этиологии и патогенезе иридоциклита;

• клинические проявления, осложнения, методы диагностики, лечение и профилактику иридоциклита.

Среди общей заболеваемости патология сосудистого тракта занимает примерно 5-12%.

Из патологических процессов сосудистого тракта в клинике часто встречаются воспалительные заболевания.

Второе место занимают посттравматические изменения. На третьем месте стоят дистрофические процессы, на четвертом — опухоли и на пятом — врожденные аномалии. Среди заболеваний сосудистой оболочки наиболее часто возникают воспалительные заболевания — увеиты.

По локализации процесса:

Передний увеит: ирит, иридоциклит, циклит, кератоувеит.

Периферический увеит.

Задний увеит: хориоретинит (очаговый, диссеминированный, мультифокальный), нейрохориоретинит, эндофтальмит.

По течению:

— острый;

— подострый;

— хронический (ремиссия, рецидив).

Клиника переднего увеита —иридоциклита ( iridocyclitis )

Иридоциклит — это острое воспаление радужки и цилиарного тела.

Жалобы больного на снижение зрения, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ломящие боли в области глаза.

Боли могут иррадиировать по всем направлениям разветвлений тройничного нерва. При пальпации отмечается цилиарная болезненность глазного яблока. Клиническая картина: заболевание имеет острое начало. При осмотре обнаруживается перикорнеальная или смешанная инъекция конъюнктивы разной интенсивности. Камерная влага мутнеет в связи с наличием в ней белка, клеток крови. Радужная оболочка отечная, гиперемированная, может быть зеленоватого или ржавого цвета, рисунок ее нечеткий, зрачок сужен. В зависимости от тяжести воспалительного процесса и его этиологии возможно появление в передней камере серозного, фибринозного либо гнойного (гипопион) экссудата или крови (гифема). На задней поверхности роговицы, а иногда и на хрусталике появляются точечные помутнения — преципитаты, которые могут быть точечными, фибриноидными, хлопкообразными.

Они разной локализации, формы, числа, цвета, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов.

При тяжелых формах иридоциклита иногда бывает хемоз конъюнктивы, а преципитаты откладываются и на передней капсуле хрусталика.

Рано могут возникать периферические передние синехии между зрачковым краем и передней капсулой хрусталика вследствие организации экссудата в передней камере, отека и набухания радужки. С развитием задних синехий возможно сращение всего зрачкового края, что нарушает нормальный ток жидкости из задней камеры в переднюю и может привести к вторичной глаукоме. Внутриглазное давление при иридоциклите нормальное. Выраженные циклиты вызывают значительные изменения и в стекловидном теле. Оно мутнеет, в нем могут образовываться соединительнотканные тяжи. Ретракция стекловидного тела нередко осложняется отслойкой сетчатки, наблюдаются явления реактивного неврита зрительного нерва без последующей атрофии зрительного нерва.

Хронический иридоциклит почти всегда осложняется кератитом, склеитом, невритом зрительного нерва, катарактой и сморщиванием стекловидного тела, а в последующем приводит к разрывам и отслойке сетчатки.

Прогноз заболевания зависит от этиологии процесса и рационального лечения. При острых иридоциклитах возможно выздоровление с сохранением всех функций глаза, но с остаточными признаками болезни: лёгкого обесцвечивания радужки, отдельных преципитатов.

Диагностика проводится на основании клинической картины, анамнестических данных и результатов клинико-бораторных исследований.

Дифференциальная диагностика проводится с острым приступом глаукомы и острым конъ­

юнктивитом.

Клиника заднего увеита —хориоидита и хориоретинита

Хориоидит— это воспалительный процесс в задних отделах сосудистой оболочки. Он может возникнуть изолированно или вместе с иридоциклитом. По характеру процесса различают очаговые, диссеминированные и мультифокальные хориоидиты. Очаговые хориоидиты бывают центральными или периферическими. Если воспалительный инфильтрат есть в одном участке глазного дна, поражение называют очаговым, а при наличии нескольких фокусов — диссеминированным.

Жалобы больного на понижение остроты зрения, появление фотопсий — мерцание перед глазами огненных искр, вспышек; искажение формы предметов. Клиническая картина. При центральных или парацентральных очагах снижается острота зрения, искажается форма предметов — метаморфопсия и появляются жалобы на темное пятно перед глазом, положительную скотому, выявленную периметрией. В случаях периферических хориоидитов рано наступают гемералопия и сужение периферических границ поля зрения. При осмотре больного в начале заболевания на глазном дне видны свежие сероватые или желтовато-белые очаги с расплывчатыми контурами, проминирующие в стекловидное тело и расположенные под сосудами сетчатки, в слое средних и крупных сосудов хориоидеи. В исходе очагового хориоидита происходят рассасывание инфильтрата, атрофия стромы сосудистой оболочки и обнажение склеры. Офтальмоскопически виден белый или слегка желтоватый очаг с резко выраженными границами и глыбками пигмента. Очаги имеют неправильную форму, разные размеры, часто сливаются между собой.

В исходе возникает атрофия сосудистой оболочки в виде больших светлых участков с пигментными отложениями.

Хориоидиты имеют хроническое течение, чаще возникают на почве туберкулеза, токсоплазмоза, чем сифилиса, бруцеллеза, малярии. Нередко этиология процесса остается невыясненной.

В изолированном виде хориоидиты встречаются редко.

В процесс, как правило, включается сетчатка, в результате чего возникает хориоретинит.

Клиника хориоретинитов резко отличается от клиники передних увеитов. Отсутствуют болевые ощущения и перикорнеальная инъекция. Не страдает острота зрения, если очаг располагается не в центральной части сетчатки.

Неотложная помощь при увеитах:

1. Местно — инстилляции 1%-ного раствора атропина 3—4 раза в день для расширения зрачка и профилактики образования спаек.

2. Внутрь или внутримышечно — разовая доза антибиотика (ципрофлоксацин, доксициклин, офлоксацин и др.).

3. Анальгетики — внутрь или внутримышечно.

4. 0,1%-ный раствор дексаметазона (глазные капли и мазь «Максидекс»),

Лечение увеитов:

1. Выявление и лечение основного заболевания, вызвавшего увеит.

2. Инстилляции 0,1—0 ,5 -1 % -н о го раствора атропина4 раза в день.

3. Глюкокортикоидные препараты — 0,5%-ный раствор преднизолона по 1-2 капли 2 -3 раза в день; дексаметазон — 1 мг субконъюнктивально, парабульбарно или ретробульбарно; 0,1 %-ный раствор дексаметазона (глазные капли и мазь «Максидекс»).

4. Антибактериальная терапия зависит от причины заболевания.

5. Внутрь сульфаниламиды — сульфолен, ко-тримоксазол.

6. Анальгетики.

7. НПВС — местно 0,1 %-ный раствор диклофенака натрия 3 - 4 раза в день (глазные капли «Наклоф»), внутрь — индометацин по 50 мг 3 раза в сутки.

8. Комбинированные препараты (стероиды и антибиотики) — колбиоцин, софрадекс, макситрол.

9. Иммуносупрессивная терапия — циклоспорин внутрь по 25, 50 и 100 мг «Сандиммун Неорал».

10. Фибринолитические препараты — по 1250 IE /0,5 мл урокиназы под конъюнктиву 1 раз в день; коллализин субконъюнктивально по 30 ME.

11. ДезинтокСикационная терапия — гемодез в/в по 200— 400 мл с аскорбиновой кислотой.

12. Ферментные препараты: трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза.

13. Десенсибилизирующие — супрастин, кларотидин, тавегил и др.

14. Физпроцедуры — электрофорез с 0,25%-ным раствором атропина, 2%-го раствора кальция хлорида, антибиотиков.

Сестринский уход за больными с увеитами осуществляется в глазных стационарах, где проводится комплексное общее и местное лекарственное и физиотерапевтическое лечение.

В процессе лечения на фоне улучшения могут возникать обострения заболевания, поэтому наблюдение и уход за ними должны быть длительными (2 -3 мес.). Необходимо следить за своевременным выполнением всех назначений врача: частым закапыванием капель, проведением внутримышечных инъекций, внутривенных вливаний, сбором материала на анализы и дополнительными методами исследования и физиотерапевтических процедур. Медицинская сестра должна знать и понимать цели своих действий.