9.Синдромы помрачения сознания.

В клинической психиатрии выделяют две основные группы состояний помрачения сознания:

1. Состояния снижения уровня сознания или непродуктивные (количественные) расстройства.

Они характеризуются только снижением уровня активности сознания и отсутствием продуктивной психопатологической симптоматики.

Среди данной группы расстройств различают:

1.1. оглушение

1.1.1. обнубиляции (от греч. nubes – облако)

1.1.2. сомноленция;

1.2. сопор (от греч. sopor – бесчувственность, крепкий сон);

1.3. кома (от греч. coma – спячка)

2. Синдромы помрачения сознания или продуктивные (качественные) расстройства.

Качественные нарушения сознания обусловлены расстройством (дезинтеграцией) сознания и его «заполнением» изнутри психопатологической продукцией (чаще всего галлюцинаторной и бредовой). В силу этого нарушается ориентировка больного в окружающей среде и собственной личности, изменяется поведение, а после выздоровления у больного отсутствуют (или обрывочны) воспоминания о периоде помрачения сознания.

В этой группе расстройств чаще всего выделяют:

2.1. делирий (от греч. delirium – безумный);

2.2. онейроид (от греч. oneiros – сновидение);

2.3. аменцию (от греч. а-отрицание + лат. mentis – ум → бессмыслие);

2.4. сумеречное помрачение сознания

1. Синдромы снижения уровня сознания.

1.1. Оглушение – понижение, вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения – это значительное повышение порогов восприятия для внешних и внутренних раздражителей. Оглушение определяется в связи с этим как состояние, при котором внешнее с трудом становиться внутренним, а внутреннее внешним. Круг восприятий резко обедняется, что в свою очередь приводит к угнетению ассоциативных процессов. Ответы больных становятся односложными, обедняется словарный запас. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.

Примером состояния оглушения может служить следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение № 41.

Больной П., 39 лет, временно не работает.

Малоподвижен, вял, медлителен, взгляд тусклый, бессмысленный, лицо амимичное. Лежит в постели, на окружающую обстановку (других больных, медперсонал, шум в отделении, доносящуюся музыку из радиоприемника) не реагирует. Самостоятельных и спонтанных действий и поступков не совершает: не умывается, не ходит в столовую. Требуется активное вмешательство медперсонала, чтобы больной поел. Для того, чтобы получить ответную реакцию со стороны больного, необходимо использовать сильные раздражители: хлопки в ладоши, громким голосом (неоднократно повторяя) задавать вопросы, трясти больного за плечо и т.д. Даже на укол иголкой больной вяло отдергивает руку. На вопросы врача отвечает односложно и с большой задержкой. Понимает, что находится в больнице, правильно называет свое имя, однако дату и время определяет приблизительно. Не может сказать, как он оказался в больнице, что он здесь делает, не помнит своего лечащего врача. На вопрос о том, что его беспокоит, говорит: «Хочу домой». Бессмысленно крутит в руках авторучку, переданную ему врачом, не может написать ни одного слова. Во время беседы выражение лица больного наивное, удивленное; создается впечатление, что многое пациент слышит и видит впервые, как будто бы утратил свои прежние знания. Через несколько дней состояние больного значительно улучшилось: стал активным, подвижным, полностью восстановились прежние знания и навыки. Стал свободно ориентироваться в месте, времени, окружающей обстановке. Охотно беседует с врачом, медперсоналом и посещающими его родственниками. Однако воспоминания о начальном периоде нахождения в больнице остались довольно смутными.

Анализ клинического наблюдения.

На первое место в психическом статусе больного выступает повышение порогов для всех раздражителей, особенно слабых (не реагирует на шум в отделении, на других больных, музыку и т.д.). Получить адекватную реакцию удается, лишь используя более сильные воздействия (громким голосом необходимо повторять вопросы, трясти больного за плечо, хлопать в ладоши). Внешний вид больного также довольно характерен: выражение лица бессмысленное, взгляд тусклый, мимика крайне бедная. Выявляется моторная заторможенность. И, конечно, обращает на себя внимание амнезия периода болезни, которая была выявлена после выхода больного из острого состояния.

Таким образом, сочетание повышения порогов для всех раздражителей, моторная и речевая заторможенность, временная «потеря» знаний и навыков, приобретенных в процессе жизни, слабая ориентировка во времени и полное ее восстановление по миновании острого периода болезни, конградная амнезия, позволяют думать об имевшем у больного место помрачении сознания в виде оглушения.

Выделяют несколько стадий оглушения сознания:

1. обнубиляции – является легкой степенью оглушения. Это – «облачность сознания», «вуаль на сознании».

Больные производят впечатление слегка опьяневших, растерянных, несобранных людей. Они бестолковы, не сразу улавливают смысл обращенной к ним речи, отвечают и действуют невпопад.

2. сомноленция – более глубокая форма оглушения. Для нее характерна повышенная сонливость. Предоставленный самому себе, пациент тот час же погружается в глубокий сон. Сомноленцию можно часто наблюдать после судорожных припадков.

1. Сопор – патологический сон. Больные лежат неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные внешние раздражители (болевые, яркий свет, сильный звук) вызывают стереотипные защитные двигательные реакции.

2. Кома – полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители.

При постепенном утяжелении состояния больного наблюдается последовательный переход от легких форм оглушения к коме.

Синдромы снижения уровня сознания, характеризующиеся отсутствием продуктивной психопатологической симптоматики, не представляют большого практического интереса для врача-психиатра. Чаще всего эти больные оказываются под наблюдением нейрореаниматологов, нейрохирургов и невропатологов.

2.Синдромы помрачения сознания.

Основным диагностическим критерием выявления синдромов помрачения сознания являются различные нарушения ориентировки больного в месте, времени, окружающей обстановке и собственной личности (см. Методические рекомендации «Исследование пациента и особенности оформления истории болезни в психиатрической клинике»).

2.1.Делириозное помрачение сознания.

Типичный делириозный синдром характеризуется:

Во-первых, яркими, красочными, подвижными галлюцинаторными образами людей, животных, насекомых, пресмыкающихся, которые нередко приобретают чудовищно неправдоподобный характер; часто появляются истинные слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации. В результате чего галлюцинаторные образы полностью подменяют собой реальную обстановку.

Во-вторых, заполненность сознания больного разнообразными галлюцинаторными образами приводит к ложной и постоянно меняющейся ориентировке больного в месте, времени, окружающем. Но при этом, что необходимо особо отметить, при делириозном синдроме всегда сохраняется ориентировка пациента в собственной личности. Сохранность сознания собственной личности (самосознание) способствует убежденности больного в реальности галлюцинаторных образов.

В-третьих, охваченность больного галлюцинаторными переживаниями приводит к выраженной аффективной лабильности – наблюдается быстрая смена проявлений страха, ужаса, удивления, любопытства, возмущения, отражающая содержание обманов восприятия.

В-четвертых, понятно, что аффективно-окрашенные галлюцинаторные образы приводят к двигательному возбуждению и повышенной говорливости пациента. Иногда отмечается повышенная откликаемость больного на речь: он может отвечать на вопросы, которые адресуются посторонним лицам.

В-пятых, для делирия характерны колебания интенсивности делириозных явлений с усилением их вечером и ночью и ослаблением утром и днем. Появляются так называемые «люцидные окна», которые могут длиться по несколько часов и более. В это время исчезают характеризующие делирий психопатологические симптомы. Появляется правильная ориентировка в окружающем, может восстанавливаться даже частичная критики к своему состоянию.

В-шестых, делирий характеризуется нарушением запоминаний реальных событий, протекавших параллельно с болезненными переживаниями. Возникает конградная амнезия внешней ситуации при полной сохранности содержания болезненных психопатологических переживаний.

В-седьмых, для делириозного синдрома характерны обильные вегетовисцеральные нарушения: больные бледны, потливы, у них повышена температура тела, они дрожат. Отсюда происходит другое название делириозного синдрома, особенно алкогольного генеза – «белая горячка».

Типичный клинический случай делириозного синдрома приводится ниже.

Клиническое наблюдение № 42.

Больной З., 37 лет, сантехник.

Лицо бледное, с испариной, глаза широко открыты, больной дрожит, беспокоен в пределах постели (фиксирован), постоянно совершает сжимающие и разжимающие движения руками. На вопрос врача, что он делает, заявляет: «Выбрасываю мусор, здесь кошки сильно насорили». Подошедшая к нему группа людей в белых халатах не привлекает его внимания. Обращает на них взор только после нескольких обращений к нему по имени. На вопрос о том, как его зовут, отвечает: «Ванька, отчество – Иванович, фамилия – С» (соответствует истории болезни и паспортным данным); на вопрос: «Где он находится?»; отвечает: «На привокзальной площади около киосков»; на вопрос: «Что он там делает?» – «Лежу на траве». На вопрос: «Почему вокруг люди в белых халатах?» недоуменно осматривает окружающих и растерянно отвечает: «Зачем-то приехали…». Попытка выяснить у пациента текущие день, месяц и календарный год заканчивается ответом, после длительной паузы: «…двадцатое…февраля…1995 года…» (на самом деле 5 апреля 2003 года). На просьбу врача «прочитать», что написано на белом потолке палаты, начинает прищуривать глаза, вглядываться в потолок и шевелить губами, что-то шепча, а затем медленно, по слогам, начинает читать: «Дик–та–ту–ра прог–ресса…Дик–та–ту–ра прог–ресса». На вопрос о том, что он видит вокруг себя, говорит, что «окружен большим количеством кошек, которые сидят вокруг него, ползают и бегают по траве, мяукают и гадят, гадят, гадят».

Анализ клинического наблюдения.

В данном наблюдении мы видим нарушение ориентировки больного в месте (считает, что находится на привокзальной площади), окружающей обстановке (находясь на больничной кровати, говорит, что лежит на траве; недоуменно смотрит на окружающих его людей в белых халатах, не понимая почему они здесь находятся) и времени (называет число, месяц и календарный год, не соответствующие действительности). В тоже время у пациента полностью сохранена ориентировка в собственной личности (правильно называет свое имя, отчество и фамилию). Отмечаются истинные зрительные сценоподобные галлюцинации (больной «видит», что окружен большим количеством кошек, которые заполняют собой все окружающее пространство и постоянно «гадят»; при этом совершает стереотипные движения руками, пытаясь освободиться от их «мусора») и элементарные истинные слуховые галлюцинации («слышит» мяуканье кошек). В силу охваченности галлюцинаторными переживаниями больной находится в психомоторном возбуждении. Обнаруживается повышенная внушаемость (больной медленно по слогам читает, что «написано» на чистом белом потолке) – положительная проба Рейхардта. И последнее, что необходимо отметить в состоянии больного – это вегетативные нарушения (больной бледен, дрожит, покрыт испариной).

Таким образом, в данном наблюдении мы видим сочетание нарушенной ориентировки больного в месте, времени, окружающей обстановке (аллопсихическая дезориентировка) при полной сохранности самосознания (аутопсихическая ориентировка); наличие истинных зрительных и слуховых галлюцинаций, которые носят сценоподобный характер (больной видит, что со всех сторон окружен кошками, пытается избавиться от их нечистот), что приводит к психомоторному возбуждению; симптомы повышенной внушаемости и вегетовисцеральные расстройства. Такое типичное сочетание психопатологических симптомов свидетельствует о наличии у больного помрачения сознания в виде делириозного синдрома.

Необходимо помнить, что делириозное помрачение сознания (или белая горячка) – это состояние, характерное не только для интоксикационных, в частности, алкогольных психозов. Данный вид помрачения сознания может встречаться и в соматических стационарах.

Для иллюстрации сказанного, приведем следующее наблюдение.

Клиническое наблюдение № 43.

Больная С., 30 лет, медсестра.

Находится на лечении в инфекционном отделении с жалобами на повышение температуры до 38 – 39⁰С, которое длится более 2-х недель, разбитость, слабость. К вечеру на 6 день пребывания в отделении больная стала неадекватной, плохо понимала задаваемые ей вопросы, не смогла найти свою постель, перестала узнавать соседей по палате. Ближе к ночи стала разговаривать с мнимым собеседником, которого называла «мама». Был вызван психиатр, который назначил в/м сибазон. После инъекции больная уснула. Утром плохо помнила, что с ней происходило накануне вечером и ночью. Весь день провела в дремотном состоянии с пониженными реакциями на окружающее. К вечеру состояние больной вновь изменилось: разговаривала с невидимым собеседником, разыскивала кого-то под кроватью, называя собачьей кличкой «Тузик». Вновь был вызван психиатр, который выявил у больной нарушения ориентировки в месте, времени, окружающей обстановке при полной сохранности ориентировки в собственной личности. После в/м инъекции аминазина и сибазона больная вновь уснула.

В психотическом состоянии находилась 3 дня. На четвертый день проснулась с полной ориентировкой, но испытывала вялость, слабость, быструю утомляемость, потливость, нарушения памяти, которые в основном касались фиксации новой информации.

Рассказала, что «слышала» голос своей матери, которая «звала» ее и «давала» разные бытовые советы. Голос доносился из различных помещений отделения больницы. Реагировала на него как на голос реального собеседника и удивлялась, почему другие люди его не слышат. Затем стала «видеть» свою собаку (собаку зовут Тузик), которая «находилась» в комнате и «пряталась» под кроватью. Свои переживания помнит хорошо, но говорит, что не понимает, почему в ее доме было так много людей в белых халатах.

Анализ клинического наблюдения.

В состоянии больной можно выделить несколько психопатологических синдромов, которые в динамике заболевания последовательно сменяли друг друга.

К вечеру на шестой день пребывания больной в отделении на высоте температуры у нее развивается состояние оглушения сознания (пациентка стала неадекватной, не понимала задаваемых ей вопросов, не смогла найти свою постель, не узнавала соседей по палате). Утром на следующий день отмечалась конградная амнезия (больная совершенно не помнила, что с ней происходило вечером) и состояние выраженной слабости, адинамии, повышение порогов для всех внешних раздражителей. Несколько позже у больной появились истинные слуховые галлюцинации (стала слышать «голос» матери, который давал ей «разные бытовые советы»). Подтверждением истинного характера галлюцинаций является реакция больной на «голос» как на слова реального собеседника, удивление, почему другие люди его не слышат и четкая внешняя проекция «голоса» (экстрапроекция). Следующим вечером состояние больной вновь меняется – появляются признаки делириозного синдрома; она начинает «видеть» и разыскивать под кроватью и в палате свою собаку Тузика, которая «пряталась» от больной. Психиатр выявил у пациентки нарушение ориентировки в месте (пациентка считала, что находится у себя в квартире) и времени при полной сохранности ориентировки в собственной личности. После выхода из психотического состояния больная хорошо помнит свои болезненные переживания, но неправильно оценивает происходящие события в реальной обстановке в силу того, что была дезориентирована (считала, что находится у себя дома в окружении людей в белых халатах). Психотический эпизод обрывается после длительного сна (критический выход из делирия), но у больной отмечаются признаки астенического синдрома (слабость, вялость, быстрая утомляемость, потливость, нарушения памяти).

Таким образом, в данном клиническом наблюдении можно констатировать, что больная перенесла психотический эпизод, который состоял из последовательной смены следующих психопатологических синдромов: оглушение – вербальный галлюциноз – делириозный синдром – астенический синдром. Данная синдромальная цепочка укладывается в реакции экзогенного типа по К. Бонгофферу.

Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и проходит в своем развитии 3 стадии.

Симптомы первой стадии становятся заметными обычно к вечеру. Ранними признаками начинающегося психоза являются нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее повышение чувствительности (гиперестезия), нарушения ночного сна и тревожные сновидения. Оживляются и убыстряются речевые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их высказываниях легко возникает непоследовательность, достигающая временами степени легкой бессвязности.

На второй стадии, при усилении имеющихся симптомов, насильственно возникают зрительные иллюзии – парэйдолии. Для парэйдолий характерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей окружающей обстановки: рисунок обоев, обивка мебели, трещины на полу, ветви деревьев за окном в конкретные фигуры и образы. Пятна принимаются за мелких жуков, насекомых; трещины на стене или штукатурке превращаются в страшные человеческие лица, оскаленные морды животных; рисунок на ковре превращается в змей, крокодилов; шторы на окне - в образ смерти с косой и т.д.

На этом этапе уже может возникать неточная ориентировка в месте и времени.

Следующее клиническое наблюдение дает представление об особенностях формирования делириозного синдрома (1-2 стадии).

Клиническое наблюдение № 44.

Больной Г., 36 лет, электросварщик.

Доставлен в наркологическое отделение бригадой скорой помощи. О себе рассказал следующее: выпивать начал в 20 лет, после службы в армии. Вначале выпивки носили эпизодический характер, но постепенно сформировалась «своя компания», с которой стал выпивать постоянно. Привычной дозой были 1,5 бутылки водки. Выпивал по 5 – 7 дней подряд. По утрам чувствовал себя очень плохо – дрожали руки, болела голова, в груди появлялась «маета». Но после приема 150 – 200 гр. водки самочувствие улучшалось через 20 – 30 минут.

Четыре дня назад вечером шел по улице, когда к нему «привязалась» компания подростков с типичным вопросом: «Дай закурить». Началась драка. Получил удар по голове тяжелым предметом. На лице образовалась гематома. Из травмпункта госпитализирован в челюстно–лицевое отделение, где был прооперирован. Трое суток, находясь в отделении, не мог заснуть: беспокоили тревожные сновидения. Объясняет это тем, что переживал по поводу того, «как он мог поддаться малолетним подонкам». Накануне вечером голова стала какой–то «ватной», «мысли разбежались», «шарахался от громких и резких звуков», «прятался от яркого света», не мог усидеть на одном месте, на душе было тревожно и беспокойно. В рисунке обоев стал видеть меняющиеся, как в калейдоскопе, «отвратительные физиономии» своих обидчиков, чуть позже перед глазами начали появляться какие-то «ленты», «полосы», «светящиеся точки». Пожаловался на плохое самочувствие медперсоналу отделения. Пригласили дежурного врача, который вызвал бригаду скорой помощи. В наркологическом отделении введены транквилизаторы, после чего больной спал 14 часов.

Утром пациент объясняет случившееся с ним сильным душевным волнением и переживаниями по поводу драки. Считает, что в наркологическом отделении оказался «совершенно случайно», наверное, врачи что-то «перепутали». Ориентировка всех видов сохранена.

Анализ клинического наблюдения.

В болезненном эпизоде, перенесенным больным в отделении челюстно–лицевой хирургии, можно выделить следующие психопатологические симптомы: внутреннее беспокойство, проявляющееся в моторном поведении (пациент не может усидеть на одном месте), нарушения ночного сна с тревожными сновидениями, психическую гиперестезию («шарахался» от громких звуков, не переносил яркий свет), парэйдолические иллюзии (в рисунке обоев «видел» калейдоскопически меняющиеся «физиономии» обидчиков), элементарные зрительные галлюцинации (ленты, полосы, светящиеся точки). После введения транквилизаторов в наркологическом отделении спал 14 часов; после чего полностью ориентирован, объясняет случившееся с ним сильным волнением (снижение критического отношения к случившемуся).

Анализируя данное клиническое наблюдение можно отметить длительный период злоупотребления больным спиртными напитками, запойный тип пьянства, сформировавшийся абстинентный синдром, типичное появления расстройств в вечерние часы на 3 сутки после прекращения приема спиртных напитков и характерное критическое их исчезновение на фоне введения транквилизаторов и длительного (14 часов) сна. Появление у больного тревоги, внутреннего беспокойства, моторной активности, нарушений ночного сна, психической гиперестезии, парэйдолических иллюзий и элементарных зрительных галлюцинаций - говорит о том, что пациент перенес предделириозное состояние.

На третьей стадии, иногда называемой истинный делирий, возникают истинные зрительные сценоподобные галлюцинации. Первые галлюцинаторные образы появляются или перед засыпанием – гипнагогические галлюцинации, или возникают сразу после пробуждения – гипнопомпические галлюцинации. Зрительные галлюцинации нередко представляют собой примитивные обманы восприятия (пучки веревки, свисающая с потолка стружка, клочья паутины, клубки змей и т.д.). Затем возникают более сложные истинные галлюцинации: комната, где находится больной, наполняется людьми, животными, пресмыкающимися, насекомыми. Больные пытаются защищаться от них, выгоняют их из квартиры, стараются схватить их руками, размахивают различными предметами – топором, ножом, веником, лопатой и т.д.

Наконец, развернутая картина делирия приводит к полному преображению всей окружающей обстановки. Пациенты спасаются бегством от полчищ змей, тараканов, скорпионов, тарантулов, но не могут найти выхода. Этот период делириозного синдрома характеризуется возникновением выраженного страха и психомоторного возбуждения.

В силу сценоподобности, «реальности» зрительных галлюцинаций, больной всегда является активным участником того, что происходит перед его глазами. Он охвачен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужасом.

В третьей стадии делирия могут возникать также слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, как бы «дополняя» зрительные образы до их полного завершения. Так, больной не только «видит» большое количество собак, бегающих по его квартире, но и «слышит» их лай, «чувствует» прикосновение шерсти к своей коже и «зловонное дыхание» животных.

Типичная продолжительность делирия от 2 до 5 дней. Прекращение делирия либо критическое, когда больной засыпает и после 8 - 12 часов глубокого сна просыпается без признаков психоза, либо литическое, когда в процессе выздоровления больной проходит все этапы делирия в порядке, обратном его развитию.

Делирий – одна из наиболее распространенных реакций экзогенного типа. Он может иметь место при алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, при лекарственных интоксикациях, при инфекционных и некоторых соматических заболеваниях, сосудистых поражениях головного мозга.

2.2.Онейроидное помрачение сознания.

Онейроид характеризуется следующими признаками:

Во-первых, обилием полиморфной психопатологической симптоматики. Наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, иллюзии, грандиозный сказочно-фантастический грезоподобный бред, интенсивные полярные аффективные состояния и кататоническая симптоматика.

Во-вторых, онейроид характеризуется романтически-фантастическим содержанием болезненных переживаний. По выходе из онейроида больные рассказывают об увлекательных путешествиях, полетах во Вселенной, посещении других планет, о древних цивилизациях, загробном мире, новых формах жизни и т.п. Переживания до такой степени могут захватывать больных, что «вернувшись» в реальную жизнь, они сожалеют об этом и некоторое время испытывают желание вновь погрузиться в упоительные грезы.

В-третьих, связанностью, последовательностью психопатологических переживаний, подчиненностью их единой фабуле, одной теме. Фантастические картины и грезы следуют обычно одна за другой в определенной последовательности так, что одно событие как бы вытекает из другого.

В-четвертых, онейроид характеризуется отсутствием связи между содержанием болезненных переживаний и особенностями внешнего поведения больных. Видения, одно фантастичнее другого, проходят чередой перед мысленным взором больного и обычно не вызывают у него никаких движений. По тому, как ведет себя пациент в онейроиде, невозможно определить, каково в это время содержание его внутренней жизни. Двигательная активность больных представляет собой проявления кататонического синдрома – стереотипное раскачивание, негативизм, восковая гибкость, мутизм, импульсивные поступки. Это несоответствие между глобальными, фантастическими видениями и внешней малоподвижностью больного отличает онейроид от делирия.

Согласно известному сравнению, при онейроиде пациента можно уподобить зрителю в партере, наблюдающему за происходящим на сцене. При делирии пациент уже не зритель, он сам становится актером и главным действующим лицом в разворачивающихся событиях.

В-пятых, для онейроида, как для любого синдрома помрачения сознания, характерно нарушение ориентировки больного. Понятно, что нарушается аллопсихическая ориентировка – во времени, месте, окружающем. Больной отрешен от действительности и полностью погружен в мир своих грезоподобных фантазий. Но, в отличие от делирия, при онейроиде может нарушаться и аутопсихическая ориентировка, то есть ориентировка в собственной личности.

И только при онейроиде возможен симптом двойной (правильной и ложной одновременно) ориентировки. Это связано с тем, что у пациента реальные объекты окружающей обстановки также включаются и вплетаются в мир грез, фантазий и сценоподобных явлений. Поэтому и ориентировка пациента в своем «я» двойственная. Она отражает участие личности и в реальной обстановке, и в кажущейся действительности. Например, больной может узнавать и правильно называть врача, утверждая в то же время, что все они вместе с другими больными выведены на орбиту вокруг Земли, на межпланетном космическом корабле.

В-шестых, для онейроида характерна частичная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при достаточно полном воспоминании содержания болезненных переживаний.

Для иллюстрации онейроидного синдрома приведем краткую историю болезни пациентки А.

Клиническое наблюдение № 45.

Больная А., 38 лет, научный сотрудник.

Пациентка часами молча сидит или стереотипно раскачивается на своей койке в больничной палате, уставившись в одну точку, или неподвижно лежит на кровати с «зачарованным» выражением лица. Может встать, медленно и бесцельно бродить по палате, устремив взгляд куда-то в пространство. В этот момент своим внешним видом напоминает человека, находящегося в сомнамбулической стадии гипноза. Совершенно безразлична и безучастна ко всему окружающему. На обращенную к ней речь практически не реагирует, иногда на задаваемые вопросы отвечает тихим голосом и невпопад. Подчиняется мягким действиям со стороны персонала: может взять в руку ложку и начать есть, хотя внешне этот процесс производит впечатление чисто автоматического действия. Временами крепко берет врача за руку и застывает в этой позе на какое–то время.

Через две недели состояние больной улучшилось: выражение лица приняло живой, осмысленный характер, внешняя обстановка начала привлекать внимание пациентки, стала правильно отвечать на вопросы. В кабинете врача рассказала, что была «свидетелем» увлекательного путешествия, находилась в загадочном и прекрасном мире, залитом ярко-оранжевым светом, полным замечательных ярких цветов, удивительных растений, сказочных водопадов, райских птиц с чудесными голосами и большого количества золотистых и очень добрых зверей, которые совершенно не боялись людей. В этом же мире находились и все другие больные из ее палаты, лечащий врач, и она радовалась, что все они вместе пребывают в таком чудесном и изумительном месте. Все окружающие разговаривали на каком-то странном «щелкающем» языке, который больная прекрасно понимала. Через какое–то время прилетел огромный дирижабль, как из фантастического романа, в который поместились все обитатели этой чудесной страны. Он начал облетать другие такие же миры. Больная сидела около большого окна и видела, что каждый новый мир был прекраснее предыдущего – и это зрелище завораживало, «полностью поглощало в себя все мысли и эмоции». Вместе с тем, связно и последовательно рассказывая о своих болезненных переживаниях, пациентка не может вспомнить, как она оказалась в больнице, сколько времени она здесь находится, навещают ли ее родственники.

Анализ клинического наблюдения.

В состоянии больной на первое место выступают сказочно–фантастические зрительные и слуховые псевдогаллюцинации (больная видела яркие цветы, удивительные растения, золотистых зверей, больных из ее палаты и т.д. и слышала голоса птиц, «щелкающий» язык окружающих), которые носят характер образных представлений, сопровождающиеся грезоподобными бредовыми переживаниями (больная считает, что находится в каких–то чудесных странах и мирах, внешний вид которых «завораживал» и поглощал все мысли и эмоции). Подтверждением псевдогаллюцинаторного характера переживаний являются их навязанность больной, они овладевали ее сознанием помимо ее воли и характеризовались внутренней проекцией (интрапроекцией). Фантастические картины, одна прекраснее другой, взаимосвязано разворачивались перед глазами больной, последовательно сменяя друг друга (вначале она находилась в одном прекрасном мире, а затем на дирижабле путешествовала по другим подобным странам) и были связаны единой фабулой. В результате чего больная была отрешена от окружающего (реального) и погружена в мир своих внутренних переживаний, что подчеркивает дистанцию между насыщенностью и необычайностью переживаний пациентки, совершенно несовпадающих с ее внешним поведением (сравните сказанное с делириозным помрачением сознания (клиническое наблюдение № 42), где больной «видит» истинные зрительные галлюцинации, и его поведение полностью связано с их содержанием, он не наблюдатель, а активный участник галлюцинаторных событий, что приводит к психомоторному возбуждению). По описанию внешнего вида и поведения пациентки совершенно невозможно предположить, какие переживания она испытывает (что всегда представляет определенные трудности в диагностике онейроидных состояний). В состоянии больной отмечались кататонические стигмы: она застывала на одном месте, совершала стереотипные раскачивания на постели, была мутичной, обнаруживались признаки пассивной подчиняемости. И, конечно, у пациентки наблюдались нарушения ориентировки в месте и времени, но в то же время у нее выявлялась и двойная ориентировка (правильная и ложная): с одной стороны, она находилась в новых чудесных мирах, а с другой – в этих путешествиях вместе с нею находились и другие больные с лечащим врачом.

Таким образом, сочетание таких психопатологических симптомов, как: сказочно–фантастические зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, грезоподобные бредовые переживания, последовательность и взаимосвязанность «картин», разворачивающихся перед глазами пациентки, не находящих отражения в ее поведении, двойная ориентировка больной – правильная (узнает лечащего врача и других больных) и ложная (все они находятся в сказочном мире), полное воспроизведение больной содержания болезненных переживаний и утрата воспоминаний о реально происходящих событиях (частичная конградная амнезия) и кататонические стигмы заставляют думать о том, что больная перенесла психотический эпизод сновидного помрачения сознания в виде онейроидного синдрома.

Онейроидная кататония – это один из самых благоприятных шизофренических психозов, ее исход – почти всегда качественная ремиссия без существенных изменений личности. Онейроид может длиться от нескольких часов до нескольких недель. Редукция симптомов онейроида происходит постепенно в порядке, обратном их появлению.

2.3. Аментивное помрачение сознания (аменция).

Основной характеристикой аменции является спутанность сознания, что дает возможность говорить о ней, как о наиболее глубокой форме непароксизмального помрачения сознания.

Следуя выбранному подходу к описанию синдромов помрачения сознания, аменция характеризуется следующими признаками:

Во-первых, психопатологическое содержание данного синдрома составляют: растерянность с аффектом недоумения, явлениями повышенной отвлекаемости, доходящей до степени гиперметаморфоза и резкой сменой периодов страха и тревоги. В структуру аментивного синдрома могут включаться разрозненные галлюцинации, отрывочные бредовые идеи, маниакальные и депрессивные аффекты.

Во-вторых, хаотическим двигательным возбуждением, обычно ограниченным пределами постели. Движения больного часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны.

В-третьих, для аменции, в отличие от делирия и онейроида, характерно наличие тотальной дезориентировки больного в месте, времени, окружающем и собственной личности (аллопсихическая и аутопсихическая дезориентировка).

В-четвертых, эти больные полностью недоступны для продуктивного контакта, наблюдается инкогерентное мышление и бессвязная речь.

В-пятых, по выходе из болезненного состояния больные обнаруживают полную конградную амнезию, как в отношении болезненных переживаний, так и воспоминаний, касающихся реально окружающей обстановки.

Примером аментивного помрачения сознания может являться следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение № 46.

Больной Ф., 52 лет, инженер.

Переведен в психиатрическое отделение из терапевтического стационара, где лечился по поводу крупозной пневмонии. Выглядит истощенным, лицо бледное, анемичное, губы сухие, запекшиеся. Лежит в постели, хаотично перебирает руками и ногами, постоянно меняет положение тела, вертит головой в разные стороны. Иногда вскрикивает, всхлипывает или начинает плакать. Временами затихает, лежит совершенно неподвижно с отсутствующим выражением лица. Поворачивает голову на любой посторонний звук или движение и недоуменно оглядывается по сторонам. На попытки врача активно привлечь его внимание (хлопки в ладоши, стук по спинке кровати) вздрагивает всем телом, растерянно смотрит, втягивает голову в плечи, начинает натягивать одеяло на голову, при этом бессмысленно что-то бормочет. Иногда движения становятся более активными, сбрасывает с себя одеяло, одежду. Из бессвязных высказываний можно понять, что больной слышит какие-то голоса, доносящиеся «откуда–то сверху». В это время с больным удается вступить в контакт. Выясняется, что он не может назвать дату, день недели, месяц, календарный год, не знает где находится, не может дать о себе никаких сведений. Во время беседы очень быстро истощается: ответив на несколько вопросов замолкает, закрывает глаза.

В таком состоянии больной находился около месяца. После выхода из психотического состояния с удивлением узнал, что находится в психиатрической больнице, что прошло около тридцати дней, причем больной совершенно не помнит, что с ним происходило за это время.

Анализ клинического наблюдения.

Из данного наблюдения можно сделать вывод, что больной находится в хаотическом двигательном возбуждении (перебирает руками и ногами, постоянно меняет положение тела), ограниченном пределами постели. Временами на этом фоне возникают эпизоды беспорядочного двигательного возбуждения (начинает сбрасывать с себя одежду, одеяло, амплитуда движений руками и ногами увеличивается). Речь больного чаще всего бессмысленна и бессвязна. Отрывочны и бессистемны галлюцинаторные переживания (слышит какие-то «голоса», доносящиеся откуда-то сверху). Выявляется повышенная отвлекаемость пациента (реагирует на любой посторонний звук или движение, недоуменно оглядывается по сторонам). Активные попытки привлечь внимание (стук по спинке кровати, хлопки в ладоши) заканчиваются у больного реакцией страха и растерянности (вздрагивает, втягивает голову в плечи, натягивает одеяло на голову). Невозможность стойко фиксировать внимание на окружающей обстановке, нарушение переработки внешних впечатлений, трудность их осмысления и невозможность связать их друг с другом, приводит к дезориентировке больного в месте, времени, собственной личности. После выхода из психоза выяснилось, что больной не помнит ни своих болезненных переживаний, ни того, что за это время происходило в окружающей действительности.

Таким образом, сочетание симптомов хаотического возбуждения, утрата связности психических процессов: бессвязность (инкогерентность) речи, отрывочность и бессистемность галлюцинаторных переживаний, повышенная отвлекаемость и растерянность, тотальное нарушение ориентировки всех видов (аллопсихической и аутопсихической), полная конградная амнезия, выраженные астенические нарушения и начало заболевания после тяжелого истощающего соматического заболевания заставляет думать, что больной перенес эпизод помрачения сознания в виде аментивного синдрома.

Характерной особенностью аменции являются астенические расстройства, которые наблюдаются длительное время после выхода больного из психоза. Аменция – наиболее длительное состояние помрачения сознания, его продолжительность - от нескольких недель до нескольких месяцев.

Аменция довольно редко встречается в психиатрической практике, так как обычно возникает в ответ на действие длительных истощающих соматических заболеваний, таких, как туберкулез, энцефалит, сосудистые заболевания головного мозга. Тяжесть физического состояния больных может приводить к смертельному исходу.

Заканчивая раздел, посвященный синдромам помрачения сознания (делирий, онейроид, аменция) необходимо еще раз подчеркнуть основные диагностические критерии, о которых необходимо помнить, дифференцируя эти состояния:

1. Всем состояниям помрачения сознания характерно нарушение ориентировки больного в месте, времени, окружающем и собственной личности (это их основная клиническая характеристика), но:

• для делирия – типично нарушение аллопсихической ориентировки больных при полной сохранности аутопсихической;

• онейроид – характеризуется нарушением аллопсихической ориентировки, плюс наличие двойной (правильной и ложной) ориентировки больного в собственной личности;

• для аменции – характерна полная тотальная аллопсихическая и аутопсихическая дезориентировка больных.

2) Как только больной после выхода из острого психоза начинает говорить о том, что он не помнит какой-то отрезок болезненного состояния, можно предположить, что в это время у него было помраченное состояние сознания, поэтому:

• при делирии – больной хорошо помнит содержание психопатологических переживаний, но не помнит текущих реальных событий (конградная амнезия);

• при онейроиде – пациент помнит содержание психопатологических переживаний и частично, избирательно события, происходившие в окружающем;

• при аменции – больной не помнит ни болезненных переживаний и ничего из событий текущего момента (полная конградная амнезия).

3) Можно выделить некоторую специфичность в возникновении состояний помрачения сознания:

• делирий – это неспецифическая реакция экзогенного типа. Он может иметь место при интоксикациях, алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, инфекциях, при соматических заболеваниях, сосудистых поражениях головного мозга, травмах мозга и т.д.;

• онейроид – это чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Необходимо помнить, что в VI регистре синдромов «помрачения сознания» по А.В.Снежневскому – онейроид отсутствует, так как возникновение этого уровня расстройств отражает более глубокое поражение головного мозга, например, экзогенные психозы, а не шизофрению;

• аменция – проявление длительных, истощающих и астенизирующих соматических заболеваний. В психиатрической практике встречается довольно редко, с ней сталкиваются чаще всего врачи общесоматических стационаров.

2.4. Сумеречное помрачение сознания.

Это внезапная и кратковременная (минуты, часы, реже дни) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранности привычных автоматизированных действий. По выходе из данного состояния наблюдается полная тотальная конградная амнезия.

Клиническая характеристика подобных состояний может быть выражена в образном сравнении с вечерними сумерками, когда круг воспринимаемых объектов ограничен, восприятия неотчетливы, искажены, отрывочны.

Выделяют две разновидности сумеречного помрачения сознания.

1. Классическая или психотическая форма сопровождается галлюцинациями, бредом, измененным аффектом, резким психомоторным возбуждением, брутальной агрессией. Больные представляют серьезную опасность для окружающих.

Типичным примером психотической формы сумеречного помрачения сознания является патологическое опьянение, краткое описание которого приводится ниже.

Клиническая задача № 47.

Больной П., 22 лет, электромонтер.

Алкогольные напитки употребляет с 18 лет, но довольно редко.

Выехал в служебную командировку в город Н., в дороге провел 36 часов, не спал и почти ничего не ел. На одной из станций выпил 200 гр. водки, закусил бутербродом. Помнит, что садился в поезд, при посадке был удивлен тем, что проводники знали, до какой станции ему нужно ехать, и озадачен тем, что они на него «как-то странно смотрели». Что было дальше, не помнит. Очнулся в отделении милиции. Из данных судебного дела известно, что в вагоне он пытался задушить пассажира, кричал, что он не позволит за собой шпионить, обвинял проводников в том, что они его преследовали. Пытался на ходу поезда выпрыгнуть в окно, но был удержан другими пассажирами. При подходе поезда к станции больной все же вырвался и выпрыгнул из вагона. Прыгнув, не разбился и не отстал от поезда, а сумел догнать последний вагон, поднялся на его подножку и пытался избить кондуктора.

В психиатрической больнице при обследовании каких-либо отклонений со стороны психического и физического состояния не обнаружено. О произошедшем больной совершенно не помнит.

Анализ клинического наблюдения.

В данном клиническом случае можно выделить эпизод внезапно развившегося фрагментарного восприятия больным окружающей действительности (пациент помнит только, как садился в поезд после одной из остановок) с присоединением дополнительных симптомов в виде эмоционально-насыщенных бредовых идей отношения (был удивлен тем, что проводники знают, до какой станции ему ехать и «странно на него смотрят», хотя каждому человеку в здравом уме понятно, что конечная станция следования любого пассажира указана в его билете) и преследования (считал, что за ним шпионят, обвинял проводников в том, что они его преследуют, пытался выпрыгнуть в окно поезда, совершил ряд опасных действий для своей жизни – на ходу выпрыгнул из вагона, спасаясь от преследователей), что послужило основанием для непредсказуемого развития агрессивного поведения (пытался задушить пассажира, избить кондуктора). Обращает на себя внимание полная утрата больным воспоминаний всего отрезка психотического эпизода. Восстановление нормального психического функционирования также произошло резко и одномоментно.

Таким образом, эпизод фрагментарного восприятия окружающей действительности, сопровождавшийся психотическими расстройствами в виде бредовых идей отношения, преследования и агрессивным защитным поведением, в сочетании с одномоментным восстановлением нормального и полного психического функционирования и тотальной конградной амнезией может свидетельствовать о перенесенной больным психотической форме сумеречного помрачения сознания в виде патологического опьянения.

2. Амбулаторные автоматизмы проявляются внешне упорядоченным поведением типа бесцельных и достаточно продолжительных перемещений больных при отсутствии продуктивной психопатологической симптоматики.

По своей продолжительности амбулаторные автоматизмы подразделяют на: фуги – самые короткие эпизоды помрачения сознания длительностью 1-2 минуты; трансовые состояния – могут длиться от нескольких минут до суток. Еще одной разновидностью автоматизмов является сомнамбулизм (лунатизм, снохождение), которые приурочены к периоду сна. Близким сомнамбулизму является сноговорение – речевые автоматизмы во сне. В большинстве случаев снохождения и сноговорения имеют невротическую природы и встречаются у детей и подростков. Появление сомнамбулизма у взрослых позволяет уже заподозрить эпилептиформные пароксизмы. Наиболее простым способом дифференциации этих состояний является реакция индивидов на мокрую тряпку, положенную около кровати: невротик, наступив на нее просыпается, пациент с эпилептиформными нарушениями – нет.

Сумеречные помрачения сознания встречаются чаще всего при эпилепсии и травматических поражениях головного мозга; реже – при интоксикационных психозах.