Klinická praxe hk

• open lung koncept PCV

• mucosolvan (podpora tvorby surfaktantu)

• betamimetika

• Vyrovnaná tekutinová bilance

• kortikoidy

• pronační poloha

• NO

• PLV

• Surfaktant – tonutí

Guidelines for the Management of Severe Sepsis and Septic Shock European Society of Intensive Care Medicine (2001) ARDS a sepse Ovlivní manipulace s tlaky v DC (PEEP) oxygenaci ? ANO Zlepšuje zavedení UPV klinický výsledek u nemocných s ARDS při sepsi ? ANO Je normalizace pCO2 nebo pH nutná u ARDS ? NE Ovlivňuje použití malých DV klinický výsledek ? ANO Ovlivňuje PCV režim klinický výsledek ? NENÍ JISTÉ Zlepšuje pronační poloha oxygenaci ? ANO Zlepšuje pronační poloha klinický výsledek ? NENÍ JISTÉ Zlepšuje NO oxygenaci ? ANO Zlepšuje NO klinický výsledek ? NE Existuje speciální tekutinová strategie pro ARDS ? NE Jsou kortikoidy indikovány v časné fázi ARDS ? NE Jsou kortikoidy indikovány v prevenci ARDS ? NE Jsou kortikoidy indikovány v pozdní fázi ARDS ? NENÍ JISTÉ

ARDS 2002

Primární ARDS

• difuzní a alveolární infiltrace bez atelektáz

• elastance normální

• otevírací manévr vede k overdistenzi

• větší citlivost k NO než sekundární ARDS ?

Sekundární ARDS

• atelektázy v dependentních oblastech

• elastance zvýšená

• větší potenciál přínosu otevíracího manévru

• nutnost promptní terapie (nižší výskyt MOF ?)

• Strategie postupu, vedoucí k prevenci ztráty kompartmentalizace pliního poškození (cestou snížení VILI)

• Neexistuje jednoduchý a jediný univerzýální postup terapie

• Surfactant protein B v predikci ARDS

• Clearance tekutin z alevoelů u ARDS (narušená C = 60% mortalita, nanarušená C = 20% mortalita)

ARDS 2003

Epidemiologie a genetika

• ACE vliv na plicní cévní systém, permeabilitu a hojení epitelu, genotyp s polymorfismmem genůpro ACE je spojen s vyšším výskytem ARDS a mortalitou na ARDS.

• 28 denní mortalita 32%

Diagnostika

• Idiopatická akutní eosinofilní pneumonie v differenciální diagnostice (BAL eosinofily) nad 25% indikuje biopsii)

• CT v predikci prognozy (mléčné sklo „ground glass attenuation“, čím méně, tím lépe)

Terapie

• NIC NOVÉHO PRO PRAXI

ARDS 2004

• BNP v rozlišení TRALI a CHF u ARDS

• Mimotělní eliminace CO2 a oxygenace u ARDS - NOVALUNG , mimoplicní membránová podpora

• Nárůst prací s HFOV u ARDS

• Inhibice neutrofil elastáty u ARDS – Sivelestat STRIVE studie – bez efektu na 28 denní mortalitu

• Nižší hladiny proteinu C u ALI/ARDS

• DETA/NO aerosol – donor NO inhalace u ARDS – zmenšení zkratu, není vliv na systémovou cirkulaci.

• Podání albuminu u ARDS zlepšuje antioxidativní kapacitu

• Low NO 5 ppm u ARDS – zlepšení oxygenace, bez vlivu na dobu UPV

• Cochrane Review: HFOV nebo konvenční lepší u ARDS ? – bez rozdílu, další studie nutné.

• ARDS – selektivní antikoagulace ?

• Biopsie u ARDS – úprava (přidání) terapie v 60% a odstranění non-needed therapy u 37%, komplikace 39%, velké komplikace v 7%,

• ARDS a NMBA a zlepšení oxygenace ? – prvních 48 hod podání vede ke zlepšení oxygenace

• MCT a LCT tuky u ARDS – zhoršení oxygenace

ARDS 2006

• Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock Crit Care Med. 2006 Sep;34(9):2325-33: CONCLUSIONS: In patients with severe sepsis or septic shock and requiring mechanical ventilation and tolerating enteral nutrition, a diet enriched with EPA, GLA, and elevated antioxidants contributed to better ICU and hospital outcomes and was associated with lower mortality rates.

• Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury, N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24: CONCLUSIONS: PAC-guided therapy did not improve survival or organ function but was associated with more complications than CVC-guided therapy. These results, when considered with those of previous studies, suggest that the PAC should not be routinely used for the management of acute lung injury.

• Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75, CONCLUSIONS: Although there was no significant difference in the primary outcome of 60-day mortality, the conservative strategy of fluid management improved lung function and shortened the duration of mechanical ventilation and intensive care without increasing nonpulmonary-organ failures. These results support the use of a conservative strategy of fluid management in patients with acute lung injury.

• Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1671-84. CONCLUSIONS: These results do not support the routine use of methylprednisolone for persistent ARDS despite the improvement in cardiopulmonary physiology. In addition, starting methylprednisolone therapy more than two weeks after the onset of ARDS may increase the risk of death

• A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med. 2006 May;34(5):1311-8. CONCLUSIONS: A mechanical ventilation strategy with a PEEP level set on day 1 above Pflex and a low tidal volume compared with a strategy with a higher tidal volume and relatively low PEEP has a beneficial impact on outcome in patients with severe and persistent ARDS.

• Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2006 Jan;34(1):22-30. CONCLUSIONS: This post hoc analysis shows that a 7-day treatment with low doses of corticosteroids was associated with better outcomes in septic shock-associated early ARDS nonresponders, but not in responders and not in septic shock patients without ARDS.