22. Лечение фибрилляции и трепетания предсердий:

1. Купирование приступа:

а) при трепетании предсердий с нарушением гемодинамики – ЭИТ

б) при мерцательной аритмии восстановление ритма не проводится в случаях выраженного органического поражения сердца, частых пароксизмах МА (более 3 в год), сопутствующей патологии, определяющей неблагоприятный прогноз для жизни, в остальных случаях для восстановления ритма возможно применение ЛС (но не более 2-х сразу!):

1) верапамил 0,25% - 4 мл в/в (осторожно при WPW)

2) прокаинамид 10% - 5-10 мл в/в (осторожно – вызывает значительную гипотензию)

3) хинидина сульфат внутрь по 200 мг через каждые 2-3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма (только при стойкой МА минимум в течение 3 дней)

4) амиодарон 1200 мг/сут, из них 600 мг в/в в течение нескольких часов, остальную дозу в/в со скоростью 0,5 мг/мин в оставшееся время суток

Если пароксизм длился более 48-72 ч, не менее, чем за 6 ч до восстановления ритма проводят антикоагулянтную терапию

Через сутки ЭИТ.

2. Профилактика пароксизмов:

а) если есть ХСН II и выше – сердечные гликозиды

б) если нет ХСН – бета-блокаторы (пропранолол 30-120 мг/сут) или амиодарон (100-600 мг/сут, 1 раз в год – рентгенография органов грудной клетки и контроль щитовидной железы)

в) если один препарат не эффективен: бета-блокатор + сердечный гликозид или бета-блокатор + амиодарон.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений постоянно ацетилсалициловая кислота 150 мг/сут внутрь.

23. При хронической фибрилляции предсердий антикоагулянты (варфарин) принимаются постоянно.

При хронической ФП часто требуется медикаментозный контроль частоты сокращений сердца (желудочков). Ритм считают контролируемым, когда частота сокращения желудочков (лучше по ЭКГ) находится в пределах 60-80 ударов в минуту в покое, и 90-115 при умеренной нагрузке.

Для урежения пульса применяют:

Бета-блокаторы (атенолол, метопролол). Эти препараты дозозависимы, т.е., уменьшая дозу, будет увеличиваться частота сокращений желудочков сердца, а, увеличивая – уменьшатся. Нужно подобрать оптимальную дозу.

Бета-блокаторы + дигоксин. Такая комбинация применяется при недостаточности действия одних бета-блокаторов.

Бета-блокаторы + амиодарон. Такая комбинация применяется при недостаточности действия других комбинаций.

Не дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем). Их нельзя применять одновременно с бета-блокаторами.

Не дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем) + дигоксин.

При неэффективности всех медикаментозных мероприятий и исключении тиреотоксикоза (включая скрытый) показана радиочастотная деструкция АВ соединения с имплантацией кардиостимулятора. Это делается для предотвращения развития тахиобусловленной недостаточности кровообращения и кардиомегалии (т.н. тахиобусловленной кардиомиопатии).

Немедикаментозное лечение фибрилляции предсердий.

1. Электрокадиостимуляция. При возникновении приступов ФП на фоне брадикардии (синдром тахи-бради), при бади (редкий пульс) варианте хронической формы ФП необходима имплантация электрокардиостимулятора. При пароксизмальной форме ФП (приступы) постановка двухкамерного кардиостимулятора значимо уменьшает число и длительность приступов.

2. Радиочастотная катетерная аблация:

3. Предсердный кардиовертер-дефибриллятор. Имплантация такого устройства позволяет купировать приступ сразу при его возникновении. При этом приступы в последующем тоже возникают реже. Существенный недостаток методики – дороговизна устройства. Сама методика еще не достаточно хорошо изучена.

4. Хирургия на открытом сердце. Из-за высокого риска операции на открытом сердце для лечения исключительно ФП не оправданы. При необходимости такого вмешательства по другим причинам, возможно одновременное воздействие на ФП в ходе операции.