Прогноз

Динамика развития симптомов болезни позволяет определить тенденции в течении патологического процесса. Появляется возможность высказать мнение о том, что ждет больного в будущем, то есть, о прогнозе. Причем мнение это должно быть аргументированным, включать в себя не только сведения, полученные, при работе с больным, но и современные данные литературы по этому вопросу.

В прогнозе надо ответить на следующие вопросы: будет излечение полным или частичным и какие изменения (анатомические и функциональные) останутся после выздоровления или перехода заболевания в хроническую стадию. Это позволит сделать заключение о прогнозе для жизни и трудовой деятельности. При составлении прогноза учитываются пол и возраст, характер и длительность основного заболевания, степень вызванных им изменений, сохранность компенсаторных механизмов, эффективность лечения у данного пациента и динамика процесса. Прогноз должен быть объективным, взвешенным и обоснованным.

Эпикриз

Эпикриз является завершающим разделом истории болезни, это её краткое изложение. В нем подводятся итоги работы с больным, намечаются дальнейшие задачи диагностического и лечебного характера, даются соответствующие рекомендации.

В эпикризе указываются фамилия, имя, отчество и возраст больного, дата поступления в клинику и жалобы при поступлении. Кратко излагается история заболевания, отмечается время появления болезни, развитие симптомов, проведенное лечение. Приводится краткое описание выявленных при объективном исследовании изменений в пораженной и жизненно-важных системах, размещаются данные дополнительных методов исследования, ставится окончательный диагноз.

Следующий раздел эпикриза включает описание проводимого лечения. Если больной был оперирован, то указывается характер npедоперационной подготовки, время операции, способ обезболивания и название операции, ее особенности. Отмечается динамика изменений состояния больного за время курации с учетом данных дополнительных методов исследования.

Заканчивая эпикриз, необходимо высказать свои соображения о состоянии больного в момент окончания наблюдения за ним и дать рекомендации по дальнейшему ведению (обследование, лечение, проведение реабилитационных мероприятий).

Список литературы

Указываются инициалы и фамилии авторов, название работы, место и год издания, номер тома или журнала, прочитанные страницы. Перечень работ приводится в алфавитном порядке по фамилиям авторов.

Вначале целесообразно воспользоваться учебниками, справочниками по хирургии и лекционным материалом. Для углубленного изучения болезни необходимо прочитать монографию, соответствующий раздел руководства или журнальную статью. Справочная литература понадобится при разработке и интерпретации методов обследования. Основные работы по нозологическим единицам и другая необходимая литература приведены в методических руководствах, имеющихся на кафедре.

Учебно-методический материал.

1. Схема истории болезни.

2. История болезни больного.

3. Курируемые больные.

Изложение учебного материала.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости наиболее частым является острый аппендицит. Приблизительно 80% всех ургентных операций в общехирургических отделениях составляют аппенд-эктомии. Ежегодно в СССР производилось до 1,5 млн. аппендэктомий (М.И.Кузин). Ежегодно из каждых 200-250 человек один заболевает аппен-дицитом. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины (М.И.Кузин).

Острым аппендицитом болеют лица всех возрастных групп, однако чаще всего это пациенты от 20 до 40 лет (около 50%). Редко встречаются наблю-дения острого аппендицита у детей до 2 лет и у лиц старше 70 лет.

Классификация острого аппендицита.

1. Аппендикулярная колика

2. Катаральный (простой, поверхностный) аппендицит.

3. Деструктивный (флегмонозный, эмпиема червеобразного

1. отростка, гангренозный, перфоративный) аппендицит.

4. Осложнения (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный

абсцесс, абсцессы брюшной полости различной локализации,

перитонит, сепсис, пилефлебит, кишечный свищ и другие).

ТАБЛИЦА УЧЕБНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ

Название основания	Название учебных элементов
1. Название темы	1. Острый аппендицит
2. Этиология	2. Инфекция 3.Застой содержимого в отростке 4. Нарушение кровоснабжения отростка 5. Местные аллергические реакции
3. Клинические формы	6. Катаральный 7. Флегмонозный 8. Гангренозный 9. Перфоративный
4. Осложнения	10. Аппендикулярный инфильтрат, абсцесс 11. Перитонит 12. Абсцессы брюшной полости 13. Сепсис 14. Пилефлебит 15. Кишечный свищ
5. Клинические признаки	16. Боль в правой подвздошной области 17. Тошнота, рвота 18. Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области 19. Локальное мышечное напряжение в правой подвздошной области 20. Симптом Кохера 21. Симптом Ровзинга 22. Симптом Бартомье-Михельсона 23. Симптом Ситковского 24. Симптом Воскресенского 25. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области
6. Методы диагностики	26. Клинический анализ крови, общий анализ мочи 27. Ректальное исследование 28. Вагинальное исследование 29. Лапароскопия
7. Способы операций	30. Типичная аппендэктомия 31. Ретроградная аппендэктомия
8. Дополнительные манипуляции при аппендэктомии	32. Ревизия органов брюшной полости (подвздошная кишка, слепая кишка, матка с придатками, сальник, восходящая, сигмовидная кишка) 33. Введение в/в антибиотиков 34. Дренирование брюшной полости (сигарообразный, трубчатый дренаж)

Для успешного овладения материалом изучение темы необходимо начать с повторения анатомии червеобразного отростка и слепой кишки, крово-снабжения илеоцекального угла. Особое внимание нужно уделить вари-антной анатомии этой зоны, так как часто расположение отростка определяет клинику заболевания.

Многообразие клинических проявлений острого аппендицита, обуслов-ленных вариабельностью анатомического расположения червеобразного отростка и слепой кишки, распространенность заболевания в различных возрастных группах часто затрудняют его диагностику, приводят к тактическим ошибкам, отсрочке операции и неблагоприятным исходам.

Своевременное выявление острого аппендицита требует от врача глубоких знаний клиники острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Необходимо уметь не только заподозрить острый аппендицит, но и избрать верную тактику ведения больного.

В первые 6 часов от начала заболевания наиболее часто отмечаются катаральные изменения в отростке, в сроки от 12 до 24 часов - флегмонозные, в течение 48 часов - гангренозные, позже 2 суток - перфоративные. Однако переход одной стадии в другую наблюдается не всегда.

Для типичной клиники острого аппендицита характерно острое начало заболевания. Как правило, боли начинаются в эпигастральной или около-пупочной области, а затем смещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Боль обычно умеренной интенсивности, пос-тоянная, тупая, без иррадиации. Часто наблюдаются тошнота и однократная рвота, сухость во рту. Общее состояние больных удовлетворительное. Температурная реакция слабо выражена (субфебрилитет). Основой диаг-ностики острого аппендицита являются данные объективного обследования, особенно пальпации живота, которая позволяет определить локальную болезненность и мышечное напряжение в правой подвздошной области, а также специальные симптомы острого аппендицита и симптомы раздражения брюшины.

Острый аппендицит у детей.

Клинические проявления острого аппендицита у детей связаны с неко-торыми анатомо-физиологическими особенностями детского организма (недоразвитие большого сальника, низкие пластические свойства брюшины, неполноценность нервного и лимфатического аппарата червеобразного отростка, склонность к реакциям гиперэргического типа). Это обусловливает бурное течение заболевания, значительное повышение температуры тела, многократную рвоту и жидкий стул, значительную интоксикацию. При этом местные симптомы могут быть выражены умеренно. Характерны болезненность в правой подвздошной области, симптом «отталкивания руки».

Острый аппендицит у больных пожилого возраста.

В возрасте старше 60 лет, когда реактивность организма снижена, на первое место в генезе острого аппендицита выступает сосудистый фактор (атеросклероз, тромбоз). В результате тромбоза сосудов брыжейки отростка наступает частичное или полное омертвение его в ближайшие 6 - 12 часов, а возможно и раньше. Несмотря на это, клиника заболевания выражена нерезко, боли умеренные, температура тела остается нормальной почти у половины больных, локальное мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины выражены умеренно. Такая стертая клиническая картина объясняется тем, что в пожилом возрасте воспалительные реакции развиваются по гипэргическому типу.

Острый аппендицит у беременных.

Клиника заболевания в первую половину беременности практически не отличается от обычного течения острого аппендицита. В дальнейшем, по мере увеличения матки, происходит смещение слепой кишки с червеобразным отростком, что и обусловливает изменение клинической картины. Чаще всего слепая кишка смещается вверх (к подреберью) и кнаружи, ближе к печени и правой почке. При исходном тазовом расположении червеобразный отросток может оставаться в тазу, позади матки. В последние месяцы беременности напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено. Пальпацию живота лучше производить в положении больной на левом боку; при этом часто удается определить положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Наряду с этим отмечается усиление болей в положении больной на правом боку, так как увеличенная матка давит на слепую кишку с отростком. Если отросток расположен позади матки, то наибольшую болезненность вызывает давление на переднюю поверхность матки. Течение аппендицита при беременности, как правило, более острое. Часто встречаются осложненные формы с тенденцией к развитию перитонита.

В процессе изучения клиники, диагностики и лечебной тактики при остром аппендиците важно понять, что только своевременная операция может предотвратить развитие тяжелых и опасных для жизни осложнений.

При подготовке к занятиям необходимо ознакомиться с особенностями проведения обезболивания, оперативных приемов и завершения хирурги-ческого вмешательства в зависимости от операционных находок.

В раннем послеоперационном периоде следует проводить мероприятия, направленные на профилактику возможных осложнений.

Работа в клинике с больными.

Больные с подозрением на острый аппендицит осматриваются дежурным врачом в приемном отделении. При этом хирургу следует быстро установить контакт с пациентами и учесть то, что заболевание развилось остро и госпи-тализация явилась неожиданностью для большинства из них.

При выяснении анамнеза необходимо, в том числе, сосредоточить внима-ние на ранних признаках болезни, характере первых жалоб.

После сбора анамнеза нужно оценить общее состояние больного, выявить возможные симптомы интоксикации (повышение температуры тела, блед-ность кожных покровов, сухость языка, тахикардия). Основное внимание следует уделять исследованию живота. Его начинают с осмотра, при котором можно выявить отставание правой половины живота в акте дыхания, иногда вздутие живота в нижних отделах. При поверхностной пальпации опреде-ляется зона максимальной болезненности в правой подвздошной области. Следующим важным симптомом является локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое чаще всего соответствует расположению воспалительного очага. Мышечное напряжение может быть не выражено, если отросток раположен забрюшинно. Глубокая пальпация живота позволяет точнее oпределить болезненную зону, состояние других органов брюшной полости.

У больных с подозрением на острый аппендицит обязательно необходимо выявить специальные симптом (Бартомье—Михельсона, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского). Исследование живота целесообразно закончить вы-явлением симптома Щеткина—Блюмберга.

Планирование дополнительного обследования и лечения.

С целью уточнения диагноза проводят ректальное исследование, которое у женщин может быть дополнено вагинальным исследованием. Обязательным является выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи. В диагностически неясных случаях показано лапароскопическое исследование, позволяющее у большинства больных увидеть червеобразный отросток или выявить признаки воспалительного процесса в брюшной полости (наличие выпота, гиперемия брюшины).

Лечебно-диагностическая программа при остром аппендиците сводится к следующему:

1. При установлении диагноза острого аппендицита показана экстренная операция в течение 2—3 часов.

2. При неясном диагнозе больной должен быть госпитализирован для динамического наблюдения.

3. За время динамического наблюдения (не более 6 часов) необходимо произвести ректальное или вагинальное исследования, выполнить клини-ческий анализ крови и общий анализ мочи в динамике и при необходимости – лапароскопию.

4. Если по истечении 6 часов исключить острый аппендицит не пред-ставляется возможным, больному должна быть произведена диагностическая лапаротомия в экстренном порядке.

Оперативное вмешательство, выполняемое по поводу острого аппенди-цита, преимущественно производятся под общим обезболиванием. Местная анестезия применяется у беременных женщин в ранние сроки беременности, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда риск от наркоза больше, чем риск от операции. Местную анестезию целесообразно сочетать с нейролептаналгезией.

Оптимальным оперативным доступом при аппендэктомии является разрез Волковича-Дьяконова. В процессе лапаротомии хирург должен выявить и оценить воспалительные изменения в брюшной полости (гиперемия брюши-ны, наличие фибринозного налета и выпота). При обнаружении флегмоноз-ного или гангренозного аппендицита выполняется аппендэктомия. При наличии нерезко выраженных воспалительных изменений в отростке или отсутствии таковых необходимо вначале произвести ревизию органов брюшной полости: терминального отдела подвздошной кишки, матки с придатками, слепой и восходящей ободочной кишок, так как катаральный аппендицит может быть обусловлен вторичными изменениями при патоло-гии других органов.

Обычно аппендэктомия завершается ушиванием брюшной стенки наглухо. В отдельных случаях, в зависимости от выраженности воспалительных явлений, может быть применено однократное введение антибиотиков и дренирование брюшной полости. При наличии капиллярного кровотечения, сомнении в надежности кишечных швов, а так же при некоторых формах перитонита к месту расположения отростка следует подвести «сигарообразный» тампон.

В послеоперационном периоде назначается полупостельный режим на сутки, холод на область операционной раны, обезболивающие средства наркотического ряда. При деструктивных формах аппендицита целесообразно парентеральное введение антибиотиков. Необходимо тщательно следить за температурной реакцией больного, так как высокая температура (свыше 38°С) в течение 2—3 суток может свидетельствовать о развитии гнойных осложнений.

VII.Учебно-методический материал

1. Схема истории болезни.

2. История болезни больного.

3. Курируемые больные.

4. Таблицы.

5. Слайды.

6. Лапароскоп.

7. Больные с острым аппендицитом.

VIII. Задания в тестовой форме

Для острого аппендицита не характерен симптом:

а) Ровзинга

б) Воскресенского

в) Мерфи

г) Образцова

д) Бартомье–Михельсона

Специфическим для острого аппендицита является симптом:

а) Кохера–Волковича

б) Ровзинга

в) Ситковского

г) все три симптома

д) ни один из них

К перитонеальным симптомам при остром аппендиците относят

симптомы:

а) Воскресенского (синдром "рубашки")

б) Щеткина–Блюмберга

в) Раздольского

г) все названные симптомы

д) ни один из них

Острый аппендицит следует дифференцировать

со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:

а) гломерулонефрита

б) острого панкреатита

в) острого аднексита

г) острого гастроэнтерита

д) правосторонней почечной коликой

Клинически острый аппендицит может быть принят:

а) за сальпингит

б) за острый холецистит

в) за дивертикулит Меккеля

г) за внематочную беременность

д) за любую из этих видов патологии

IX. Ситуационные задачи

1

В приемное отделение доставлен больной С., 26 лет через 18 часов от начала заболевания с жалобами на боли правой подвздошной области. Заболел остро, вначале боли появились в эпигастральной области, затем они сместились в правую подвздошную область. Была однократная рвота. При осмотре состояние удовлетворительное, температура тела – 37,3°С. Пульс 80 в минуту. Язык сухой, не обложен. Живот не вздут. Отмечаются локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Здесь же выявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз – 14,1 х 10⁹.

Каков Ваш диагноз?

Определите дальнейшую тактику хирурга.

2

У больной К., 55 лет, длительно страдающей холециститом, появились боли в правой половине живота, была рвота. Больная принимала но-шпу и анальгин, но боли не прекращались. Во время осмотра состояние ближе к удовлетворительному, температура тела – 37,6°С. Пульс 92 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, в дыхании участвует ограниченно. При пальпации живот мягкий, болезненный в правой половине без четкой локализации. Печень и желчный пузырь не пальпи-руются. Симптом Ситковского слабо положителен. Симптомы Ровзинга и Воскресенского не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Дизурических явлений нет. Лейкоцитоз – 12,3 х 10⁹.

Какое заболевание можно заподозрить в данном случае?

Какой должна быть тактика хирурга?

Какие дополнительные методы обследования нужно применить?

3

Больная П., 17 лет поступила в хирургическое отделение через 2 часа с момента появления болей в эпигастральной области и тошноты. При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы бледноваты. Пульс 96 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной и правой подвздошной областях. Симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье—Михельсона и Щеткина—Блюмберга отрицательны. Лейкоцитоз – 10,0 х 10⁹.

Каков Ваш диагноз?

Какой должна быть тактика хирурга в данной ситуации?

4

Больной Д., 44 лет поступил в клинику через 22 часа с момента появления болей в животе. Отмечалась тошнота. Дважды был жидкий стул. Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Пульс – 100 в минуту. Язык обложен белым налетом, сухой. При пальпации живот мягкий во всех отделах, слабо болезненный над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки. Лейкоцитоз – 18,0 х 10⁹.

Каков Ваш диагноз?

Какой должна быть лечебная тактика?

5

У больной П., 24 лет с нормально протекавшей 33-недельной беремен-ностью появились боли в правой половине живота, дважды была рвота. Температура – 37,4°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки на 3 см выше пупка, матка мягкая. В правой половине живота выше переднее-верхней ости определяется выраженная локальная болезненность, положи-тельный симптом Щеткина—Блюмберга. Лейкоцитоз — 16,5 х 10⁹.

Каков Ваш диагноз?

Какова тактика лечения?

Ответы

1

У больного острый аппендицит.

Показана экстренная операция в течение 2—3 часов.

2

Имеется подозрение на острый аппендицит.

Необходимо госпитализировать больную для динамического наблюдения.

Для уточнения диагноза показана лапароскопия.

3

У больной нельзя исключить начало острого аппендицита.

Показана госпитализация для динамического наблюдения. Если в течение 6 часов будут сохраняться боли в правой подвздошной области, больную необходимо оперировать с подозрением на острый аппендицит.

4

У больного острый аппендицит с тазовым расположением отростка.

Показана экстренная операция. Оперативный доступ – срединная лапаро-томия или параректальный разрез справа по Ленандеру.

5

У больной острый аппендицит.

Показана экстренная операция. Положение больной на операционном столе с небольшим поворотом на левый бок. В послеоперационном периоде могут произойти преждевременные роды. Необходимо наблюдение акушера и гинеколога.

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)