2.2. История болезни

Ф.И.О. Журавлев Константин Викторович

Дата поступления: 09.04.15

Дата рождения: 15.07.80

Постоянное место жительства - Саратовская область р.п. Екатериновка ул.Вокзальная, 31

Место работы - «Саратовоблресурс» - машинист

Направлен ГУЗ Екатериновская ЦРБ СССМП

Диагноз направившего учреждения: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Болен с 02.04.15: острое начало, резкий подъем t до 39С, слабость. В течении 4 дней симптомы не исчезали, сохранялась головная боль, лихорадка, слабость, присоединилась больв пояснице. 06.04.15 госпитализирован в районную больницу, в инфекционное отделение с жалобами на головную боль, t до 39,7С, боль в поясничной области, животе, слабость. В стационаре поставлен диагноз - ГЛПС.

Состояние оценено как средней тяжести, повышение температуры, головная боль не интенсивная, нарушение зрения, склерит, со слов пациента ощущает «пелену» перед глазами, боли в пояснице.

Дыхание везикулярное, ЧД= 16/1 мин, Ps= 71, АД =100/60 мм.рт.ст., печень селезенка не увеличены, живот мягкий без изменений, мочеиспускание свободное, за сутки выделил 1080 мл мочи.

Результаты лабораторного обследования:

06.04.15 биохимия крови: мочевина 8,0 ммоль/л, кретинин 227,0 мкмоль/л

ОАМ: белок – 0,33 г/л, эритр. 0-3 в п/з, гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зр

08.04.15 ОАМ: удельный вес - 1005 , сахар - отрицательный, белок - 0,3 г/л, лейкоциты 0-2 в поле зрения, эритроциты – 0-3 в поле зрения, цил.гиал. 0-1 в поле зрения.

Флюорография 06.04.15 - 27

ЭКГ 07.04.15 Ритм ясный синусовый, Пульс 75 в 1 мин, ЭОС отклонена вправо.

Биохимия крови 08.04.15 Билирубин общий 3,7 – прямой 2,0, непрямой 7,7,

мочевина - 8,0 ММОЛЬ/Л, креатинин - 227,0 , глюкоза - 5,0, холестерин - 4,5

За сутки с 06.04 – 08.04.15 общая клиническая картина не изменилась, в связи с чем было решено госпитализировать пациента в инфекционное отделение 2 ГКБ г Саратова.

На момент поступления в инфекционное отделение 09.04.15:

Общее состояние тяжелое, сознание ясное, вялость, адинамия, пастозность и гиперемия кожи лица, телосложение нормальное, склерит, кожа влажная, сыпи нет, тургор нормальный, слизистые оболочки розовые, пальпируются шейные и подмышечные л/у - 0,5 см в диаметре, эластичные, щитовидная железа не увеличена.

Дыхание ясное, нормальное, везикулярное, при перкуссии ясный легочный звук, ЧДД 16 в мин.

Сердечный толчок ясный, Ps ритмичный, ЧСС=Ps=80 уд в мин, АД 125/80 мм рт.ст.

Аппетит понижен, пальпация живота безболезнена, стул оформленный.

Дизурии нет, пальпация поясничной области слегка болезнена, за сутки выделил 1 л.мочи.

На основании данных эпидемиологического анамнеза, острого начала заболевания повышения уровня креатинина в крови, мочевины поставлен диагноз – Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Осмотр инфекциониста приемного отделения 2 ГКБ.

09.04.15

Жалобы на выраженную слабость, повышение температуры с ознобом до 39,0-39,5 C, головную боль, боль в пояснице, нарушения зрения, снижение количества выделяемой мочи.

Аnamnesis morbi: заболел остро, 02.04.15 когда с ознобом повысилась t до 39,5 С , появилась слабость, умеренная головная боль, боли в пояснице, ухудшение состояния с 07.04.15, когда снизилась острота зрения, слабость наросла, с 08.04.15 стал отмечать уменьшение количества выделяемой мочи. На 09.04.15 беспокоит, выраженная слабость, умеренная головная боль, интенсивные боли в пояснице, снижение остроты зрения, за предыдущие сутки выделил 1080 мл.мочи, с 06.04.15 находится на стационарном лечении в Екатерининской РБ. В б/х анализе крови - мочевина 8,0 ммоль/л, креатинин 227,0 мкмоль/л, в ОАМ - белок 0,33 г/л, эритроциты – 0-3 в п/з, гиалиновые цилиндры 0-1 в п/з. Переводится в ГУЗ 2 ГКБ для лечения и обследования.

Аnamnеsis vitae: туберкулез - нет, острый вирусный гепатит - нет, венерические заболевания - нет, гемотрансфузии – нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, травм и операций не было, употребления наркотиков - нет, злоупотребления алкоголем - нет, аллергии отрицает.

Эпидемиологический анамнез: проживает постоянно в п.г.т. Екатериновка, в частном доме, есть домашнее хозяйство, контакт с инфекционными больными - нет, воду пьет кипяченую, личную гигиену соблюдает.

Обоснование диагноза: учитывая данные эпид анамнеза (проживание в эндемичном по ГЛПС районе), острое начало заболевания, наличие синрома интоксикации, цикличности (лихорадка, головная боль, боли в пояснице, нарушения зрения), данные объективного осмотра (инъекция сосудов склер, энантема твердого неба, гиперемия лица и шеи), данные дополнительных методов обследования (протеинурия, микрогематурия, азотемия) пост.диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

План обследования:

1. ОАК + Lues cito!

2. ОАМ.

3. Кровь на плазмодии малярии.

4. Посев крови на стерильную гемокультуру.

5. РСК с риккетсиями Провачека.

6. Посев мочи и кала на тифо-паратифозную флору.

7. Кал на я/г.

8. Кровь на сахар, мочевину, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ,общий белок, альбумины, холестерин, ЩФ cito!

9. Кровь на парные сыворотки к ГЛПС: 1 сыв. – 10.04.15, 2 сыв. – 14.04.15.

10. Коагулограмма.

11. Rо органов грудной клетки.

12. ЭКГ.

13. Анализ мочи по Нечипоренко.

14. Посев мочи на флору.

15. УЗИ органов брюшной полости и почек.

16. Учет диуреза.

Лечение:

Режим постельный, диета НБД.

Дезинтоксикационная терапия в/в кап 1 раз в день, 5 дней :

раствор глюкозы 10% 400,0 мл, инсулин 4+4 ЕД ;

р-р Натрия Хлорида 0,9% 400,0 мл, р-р Эуфелина 2,4% 10,0;

р-р Натрия хлорида 0,9% - 400,0, р-р аскорбиновая кислота 5% - 5,0;

р-р Фуросемида 80,0 мг (по диурезу) в/в, струйно в конце системы;

обезболивающие средства - р-р Баролгина 5,0 в/м 1 р/день при болях;

гемостатики - р-р Натрия Этамзилат 12,5% 2,0 мл 2 р/день, 5 дней;

гастропротекторы в/в кап.: р-р Кватемала 20 мг 2 раза в день, 5 дней

р-р Натрия хлорид 0,9% 200,0 мл

Результаты лабораторного обследования:

Биохимия крови (09.04.15): альбумины 35,5, билирубин общий 13,0, билирубин прямой 3,0, сахар 3,9, амилаза 36,0, мочевина 18,3, креатинин 376,0, АЛТ 12,2, АСТ 38,3.

Биохимия крови (10.04.15): креатинин 399, глюкоза 13,1, мочевина 21,7, холестерин 2,32, АСТ 45, АЛТ 18 Е/л, билирубин прямой 4,01, Билирубин общий 11,83, альбумин 27,8, Щелочная фосфотаза 102, белок 56.

ОАК (13.04.15) : Hb 109, эритроциты 3,44, цветовой показатель 0,95, тромбоциты 169, лейкоциты 20,1, СОЭ 6.

ОАК (14.04.15): Hb 107, эритроциты 3,63, цветовой показатель 0,89, тромбоциты 173, лейкоциты 14,5, СОЭ 25 мм/ч.

ОАМ (14.04.15): Цвет б/ж, прозрачная, удельный вес 1005, белок 0,2 г/л, сахар - отрицательный.

Биохимия крови (15.04.15): сахар 8,0, а-амилаза 67,0, мочевина 21,0, креатинин 374,0.

ОАК, биохимия крови (16.04.15) Hb 11,5, Э-3,78, цветовой показатель 0,93, лейкоциты -12,1,СОЭ 33, креатинин 215 мкмоль/л, мочевина 17,6 ммоль/л.

УЗИ почек (14.04.15): увеличение размеров почек, паренхимы почек, диффузные изменения паренхимы почек.

Осмотр 09.04.15

Состояние средней тяжести, стабильное. Без отриц.динамики. t 36,8. Тошноты и рвоты не было. Сознание ясное, контактен, ориентрован. Менингиальных симптомов нет. Кожные покровы обычной окраски, геморрагий нет, инъекция сосудов склер. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Ps 75 в мин, ритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Печень и селезенка прежних размеров. Симптомов раздражения брюшины нет.Пальпация поясничной области чувствительная.

Диурез получил 2200 мл, выделил 600 мл.

Осмотр 10.04.15

Жалобы на слабость, сухость во рту, икоту, боли в пояснице.

Состояние больного тяжелое, за счет уремической интоксикации.

Т – 36,2 С. В течение дня практически постоянная тошнота, икота, 3-4 раза была рвота, после приема пищи и воды.

Утром наблюдалось непродолжительное носовое кровотечение.

В сознании, контактен, ориентирован, несколько вялый.

Менингиальных и очаговых знаков нет.

Кожные покровы обычной окраски, чианоза, акроцианоза нет. Лицо и шея гиперемированы, Инъекция сосудов склер. Геморрагический синдром не прогрессирует. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. St О2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 94 уд в мин. Ps 94 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный в проекции почек. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация поясничной области болезненная. Дизурии нет.

Диурез 1700 мл (в/в – 1400 мл)

300 мл мочи (фуросемид 80 мг)

Мочевина крови – 21,7 ммоль/л, креатинин – 399 мкмоль/л.

На основании тяжести состояния, наличие синрома интоксикации, цикличности (лихорадка, головная боль, боли в пояснице, нарушения зрения), нарастания симпотомов острой почечний недостаточности, данных объективного осмотра (инъекция сосудов склер, энантема твердого неба, гиперемия лица и шеи), данных дополнительных методов обследования (протеинурия, микрогематурия, азотемия), снижения общего количества мочи, не смотря на проводимую терапию мочегонными препаратами переводится в реанимационное отделение 2 городской больницы.

Осмотр 11.04.15

Доставлен в реанимационное отделение. Состояние тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией, почечной недостаточностью, водно – электролитными нарушениями

Жалобы на слабость, сухость во рту, боли в пояснице.

Т – 39,5 С. В течение дня практически постоянная тошнота.

В сознании, контактен, ориентирован, несколько вялый.

Менингиальных и очаговых знаков нет.

Кожные покровы обычной окраски, чианоза, акроцианоза нет. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. Геморрагический синдром не прогрессирует. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. St О2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 94 уд в мин. Ps 80 в мин. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный в проекции почек. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация поясничной области болезненная. Дизурии нет.

Диурез 2700 мл (в/в – 2400 мл)

550 мл мочи, рвота 3 раза (150 мл) (фуросемид 140 мг).

19.04.15

Состояние стабильное, слабость, сухость во рту, тяжесть в поясничной области, периодические головные боли, кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпи, геморрагий нет. Сознание ясное, менингиальных знаков нет, t=36.5, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС=76 в мин, Ад=120/80, ЧДД=18 в мин, St O2- 98%, живот мягкий безболезненный , пальпация поясничной области безболезнена, диурез 1,8 л, дизурии нет.

20.04.15

Состояние стабильное, слабость, сухость во рту, тяжесть в поясничной области, периодическая головная боль, кожа и видим.слизистые обычной окраски, сыпи, геморрагий нет. Сознание ясное, менингиальных знаков нет, t 36.8, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС=74 в мин, Ад=120/80, ЧДД=16 в мин, St O2- 98%, живот мягкий безболезненный, пальпация поясничной области безболезенена, диурез - 2,5 л, принял 3,0 жидкости. Дизурии нет.

Заключение

Приложение 1

Заболеваемость по наиболее значимым нозологиям в Российской Федерации и Приволжском федеральном округе в 2010-2011 гг.

Приложение 2

Вирус Хантаан - возбудитель ГЛПС

Особенность вируса Хантаан: склонность поражать эндотелий (внутреннюю оболочку) кровеносных сосудов.

Приложение 3

Рыжая полевка - переносчик ГЛПС

Приложение 4(а)

Геморрагическая сыпь при ГЛПС

Приложение 4(б)

Кровоизлияние в склеры

Приложение 5(а)

Заболеваемость ГЛПС в Саратовской области и Российской Федерации за 2009-2013 года (с показателем на 100 тыс. населения).

Приложение 5(б)

Приложение 6

Показатели заболеваемости ГЛПС на 100 тыс. населения за 1999-2013гг.

За период с 2006 по 2011 годы эпидситуация по ГЛПС в области характеризо-валась как относительно благополучная, показатели заболеваемости были ниже сред-нероссийских в 1,6 – 3,0 раза. С 2012г. отмечается рост заболеваемости ГЛПС. В 2013г. зарегистрировано 117 случаев ГЛПС в 17 городах и районах области, показатель заболеваемости - 4,66 на 100 тыс. населения, что в 1,3 раза ниже, чем в 2012г. и выше среднероссийского показателя на 54,3%. Среди детей до 14 лет заболе-ваемость на 44,2% ниже уровня 2012г., зарегистрировано 4 случая с показателем 0,92 на 100 тыс. населения (в 2012г. – 9 случаев с показателем 2,08 на 100 тыс. населения).