1. Дистопия

Различают следующие виды дистопии:

а) продольная ось зуба, расположенные в пределах альвеолярной дуги, отклонена в ту или иную сторону.

б) зуб расположен в пределах альвеолярного отростка челюсти, но вне зубной дуги.

в) зуб расположен вне альвеолярного отростка челюсти (в области ветви или тела нижней челюсти, ее небного отростка) и часто обращен коронкой в сторону гайморовой пазухи, в полость носа.

Дистопия зубного зачатка нередко является причиной задержки прорезывания сформировавшегося зуба. Прорезавшийся же дистопированный зуб может нарушать форму прикуса, вызывать постоянную травму мягких тканей или быть причиной косметического изъяна.

2. Ретенция

При ретенции зубов какие-либо жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Нередко ретенцию зуба выявляют случайно при осмотре полости рта по другому поводу. При этом обнаруживают отсутствие того или иного зуба, хотя пациент утверждает, что ранее этот зуб не удаляли. Чаще всего это оказываются верхние клыки, нижние третьи моляры, верхние и ни нижние премоляры. Могут наблюдаться ретенция и сверхкомплектность зубов. Иногда на месте отсутствующего постоянного зуба располагается задержавшийся молочный зуб.

Ретенированный зуб может оставаться полностью погруженным в челюсть, может быть прикрыт только десной либо наблюдается прорезывание части его коронки. При пальпации нередко удается определить деформацию альвеолярной части челюсти, небного отростка в виде плотного выпячивания. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить положение рете-нированного зуба, состояние окружающей костной ткани, отношение рете-нированного зуба к соседним зубам. Диагностика

Осуществляется на основании клинико-рентгенологических данных. Возможные осложнения

1. Дистопия:

» нарушение формы прикуса;

• постоянная травма и мягких тканей;

• косметический изъян.

2. Ретенция:

• Формирование фолликулярной кисты;

• Симптоматическая невралгия тройничного нерва, обусловленная давлением ретенированого зуба на нервный стволик.

• Воспапение десны, покрывающей коронку ретенированного зуба.

• Патологический перелом нижней челюсти в связи с ослаблением ее механической прочности.

« Смещение корней соседних зубов благодаря давлению ретенированного зуба. Показания к удалению

1. Удаляют ретенированные зубы, прорезывание которых осложнилось присоединением инфекционно-воспалительного процесса, развитием фолликулярной кисты, симптоматической невралгии тройничного нерва.

2. Если зуб вызывает постоянную травму мягких тканей.

, 3. По эстетическим показаниям подлежат удалению неправильно расположенные зубы, которые недуг к деформации зубного ряда и органов лица (губы).

Комплексное лечение

1. Дистопия

Дистопию зубов, прорезывавшихся в пределах альвеолярного отростка челюсти, обычно устраняют ортодонтическим путем. В тех случаях, когда ортодонтическое лечение не показано, зубы, расположенные вне зубного ряда и вызывающие у больного появление тех или иных жалоб, подлежат удалению. Зубы, дистопированные за пределы альвеолярного отростка челюсти, удаляют в том случае, если у больного имеются жалобы. 2. Ретенция

При отсутствии перечисленных выше осложнений в связи с ретенцией зуба, расположенного в альвеолярном отростке челюсти, обычно проводится консервативное ортодонтическое лечение. Цель его — создавать условия для прорезывания такого зуба. Например, чтобы подготовить место и облегчить прорезывание ретенировашгого зуба, перемещают ортодонтическим путем соседние прорезавшиеся зубы, удаляют задержавшийся молочный зуб. Для стимуляции прорезывания изготавливают всевозможные конструкции накусочных пластинок, с помощью которых жевательное давление передается на альвеолярную часть челюсти в области ретенированного зуба (съемная пластинка с каперчной площадкой по Катцу, электро- или вибровакуумная стимуляция). В ряде случаев применяют вытяжение таких зубов за прорезывавшуюся часть коронки (на прорезавшуюся часть коронки укрепляют металлические колпачки с петлями или крючками). После вы тяжения ретенированные зубы устанавливают в правильное положение съемным ортодонтическим аппаратом с пружинами или резиновой тягой.

Если же в области ретенированного зуба возникают какие-либо осложнения, то такой зуб подлежит удалению.

Удаление производят под местным обезболиванием. Обычно удаление проводят со стороны преддверия рта. Но в тех случаях, когда ретенирован-ный зуб расположен ближе к небу, операцию удобнее делать со стороны твердого неба. Углообразный, трапециевидный или дугообразный разрез десны проводят с учетом локализации ретенированного зуба и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. С помощью бора и долота удаляют костную ткань, прикрывающую зуб спереди и прилежангую к нему сбоку. Зуб удаляют элеватором либо распиливают его бором и удаляют по частям. После произведения туалета раны слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгутам.

3. Клиника и диагностика переломов верхней челюсти. Хирургические методы лечения переломов верхней челюсти.3. Клиника и диагностика переломов верхней челюсти. Хирургические методы лечения переломов верхней челюсти.

Симптомы переломов верхней челюсти:

• Симптом очков

• Симптом медицинской салфетки

• Симптом носового платка

• Симптом двойного пятна

• Симптом ступеньки

• Крепитация

• Симптом нагрузки

• Симптом подвижности

• Лефор 2 и 3 соппровождаются черепно-мозговой травмой

• Изменение конфигурации лица

• Дизокклюзия

• Онемение кожных покровов

• Кровотечение в облатси перелома

• Потеря обоняния

• Диплопия

•

Лефор 1 – верхний тип – суббазальный, черепно-лицевое разьединение: линия перелома идет от шва соединяюзщего лобный отросток вехней челюсти с носовым отростком лобной кости, затем, внутренняя стенка глазницы, место соединения верхней и нижней глазничной щели, наружная стенка глазницы, лобно-скуловой шов, кзади и вниз к большому крлу клиновидной кости.

Лефор 2 – средний тип – суборбитальный – челюстно-лицевое разьединение. Линия перелома идет от шва соединяюзщего лобный отросток вехней челюсти с носовым отростком лобной кости, затем внутрь в решетчатую кость, медиальная стенка глазницы, в нижнюю глазничную щель, подглазничный край, по скуло-челюстному шву идет внуть к бугру верхней челюсти и крыловидному отростку клиновидной кости.

Лефор 3 – нижний, альвеолярный, зубочелюстное разьединение, идет по горизонтальной линии над альвеолярными отростками и сводом твердого неба. Начинается от края грушевидного отверстия, идет кзади с обеих сторон, выше дна гайморовой пазухи, переходит через бугор верхней челюсти, линия заканчивается в облатси альвеолярного отростка 2 или 3 моляра.

Перелом ФОргерен – односторонний перелом альвеолярного отросткаю

Лечение: обеспчеение нормальной функции дыхания. Невропатолог если ЧМТ

Остеосинтез верхней челюсти, используется костный шов, мини пластины, мини винты, спицы Киршнера, методы Адамса Дингмана, гипсовая шапочка со спицей.

Метод Дингмана – отломанну. Верхнюю челюсть фиксируют с помощью назубной гладкой шины-скобы. Проволочных или пластмассовых лигатур, вмонтированных в гипсовую шапочку.

Метод Адамса: крепление с помощью лигатур отломанную веохнюю челюсь=ть к неповрежденным костям черепа. На зубы накладывают шину с двумя зацепными петлями, шину прочно фиксируют лигатурой к зубам. Лигатуры с помощью иглы проводят через мягкие ткани и их концы фиксируют на крючок назубной шины.

4. В клинику обратилась больная, 20 лет, с жалобами на ограничение открывания рта. В анамнезе удар подбородком о твердый предмет. Травма произошла при сжатых челюстях. Внешний осмотр без особенностей, открывание рта ограничено до 1,5 см, прикус не нарушен, но при опус­кании нижней челюсти он смещается в левую сторону. При пальпации в области переднего края ветви нижней челюсти слева определяется резкая болезненность в области основания венечного отростка. Какое заболевание или патологическое состояние можно предположить? Каких данных недостает для постановки окончательного диагноза и решения вопроса о лечении? Какую рентгенограмму необходимо сделать для уточнения диагноза? Ответ: перелом венечного отростка, остесинтез если со смещением,если без- 2чел шинировн,рентген фас и прицельно, доступ подчел(курашев) если отлом сустава-экзартикуляция,сапоставляем,накладываем костный шов,спицу и обратно.

Билет 30

1. Операция удаление 18 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Острые и хронический неспецифические заболевания слюнных желез. Принципы диагностики и лечения.

Эпидемический паротит - острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом. Впервые вирус был выделен от больных в 1934 г. Джонсоном и Гудпасчером. Чаще встречается в странах умеренного и холодного климата ,в основном поражает детское население, взрослые болеют реже. Характеризуется воспалением больших слюнных желез ( типичная клиническая форма). \Характерной особенностью паротита является распространение заболевания во время эпидемических вспышек в крайне ограниченных районах. Контакт между больными установить не всегда возможно. Описаны бессимптомные формы эпидемического паротита. Заражение происходит путем непосредственной передачи от больного к здоровому через верхние дыхательные пути капельно-воздушным путем но возможна также передача при пользовании предметами, с которыми соприкасались больные. Инкубационный период колеблется в пределах 2-3 недель. При инфицировании организма вирус наиболее часто обнаруживается в течение первых трех дней заболевания. После короткого (2-3 дня) продромального периода эпидемический паротит проявляется недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда – небольшим повышением температуры и сухостью полости рта. Болезнь характеризуется острым началом, увеличением одной или нескольких слюнных желез. Наиболее постоянным симптомом является лихорадка, повышение температуры тела обычно наблюдается с первого дня заболевания и достигает своего максимума в течение 24-48 часов с момента выявления опухания слюнных желез. К концу вторых суток температура тела может достигать 38-39-40°С. Средняя продолжительность лихорадки – 5-7 дней.

Довольно частыми симптомами эпидемического паротита является отечность сосочка и гиперемия слизистой оболочки вокруг отверстия выводного протока. Постоянным симптомом является боль в области увеличенной слюнной железы. Боль усиливается при открывании рта,жевании, иногда больные отмечают боль даже при одном виде кислой пищи. Часто больные отмечают сухость во рту. В развитии припухания слюнных желез в течение болезни определяются три периода:

1.период роста припухлости, продолжающееся 3-5 дней

2.период максимального увеличения слюнной железы (4-7 дней)

3.период уменьшения припухлости (4-7 дней).

В зависимости от тяжести заболевания наблюдается 3 формы.

У больных с неосложненной формой эпидемического паротита при исследовании крови обычно обнаруживается нормальное количество лейкоцитов. Реже – наблюдается лейкопения, умеренной моноцитоз и лимфоцитоз.СОЭ остается в пределах нормы.

При осложненной форме эпидемического паротита, когда процесс охватывает различные железистые органы и системы, брадикардия, тахикардия, нередко наблюдается поражение нервной системы (менингит, энцефалит, иногда с параличем черепных спиномозговых нервов.) Поражается зрительный, глазодвигательный, отводящий, лицевой и преддверноулитковый нервы. Иногда поражение нервной системы сопровождается психическими расстройствами. Нередким осложнением является орхит. Припухание яичка может наблюдаться одновременно с опуханием околоушных желез, иногда раньше или позже. У большинства больных исход этого осложнения благоприятный, но иногда наступает атрофия яичка (чаще – одностороннее). Оовфорит наблюдается значительно реже. Известен также мастит, который развивается на 3-5 день заболевания.

Нередко при эпидемическом паротите поражается поджелудочная железа. В большинстве случаев это осложнение протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением, однако возможен переход панкреатита в хроническую стадию. Могут наблюдаться явления острого нефрита, который сопровождается появлением в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров. Поражение почек носит доброкачественный характер и не переходит в хроническую стадию. У большинства больных болезнь заканчивается выздоровлением. Однако в случае поражения нервной системы, при развитии в области околоушной железы гнойно-некротического процесса распространяющегося на прилежащие области, может наблюдаться летальный исход. После выздоровления остается стойкий иммунитет. Для установления диагноза помимо использования данных клинической картины целесообразно производить специальные исследования (содержание сахара и количество диастазы в крови и моче), выделение вируса клинического паротита, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютининами, кожно-аллергическая проба.

Лечение эпидемического паротита в основном симптоматическое. Оно заключается в уходе за больными и предупреждении осложнений. Необходим постельный режим на период повышение температуры, в течение 7-8 дней. Пища молочно-растительная, кислое питье, сухарики.Регулярный уход за полостью рта, полоскание ирригация. Орошение полости рта интерфероном 5-6 раз в день.Профилактика: влажная уборка, дезинфекция, разобщение детей на 21 день от начала контакта с больными. Активная иммунизация живой противопаротитной вакциной .

Острый бактериальный неэпидемический паротит. Острое воспаление околоушной железы может зависеть от многих причин как местного, так и общего порядка. Местные: внедрение инородных тел в выводной проток, воспалительные процессы в окружающих областях и распространение инфекции из полости рта. Общие: любые тяжелые заболевания (тиф, дифтерия, скарлатина, пневмония, после операции на брюшной полости и у истощенных больных.

Заболевание характеризуется появлением болей и припухлости в области околоушной железы, чаще с одной стороны, но возможно и двустороннее поражение. Температура тела повышается до 39 град и выше. Кожные покровы над железой напряжены. Пальпация резко болезненная, флюктуация в начальном периоде не определяется, отсутствует также гиперемия. Открывание рта несколько затруднено и ограничено. Слизистая полости рта сухая, из выводного протока при массировании железы появляется несколько капель гноя. Картина крови соответствует острому гнойному процессу.

Патологоанатомически различают три формы острого паротита: катарральную, гнойную и гангренозную.

Осложнения: прорыв гноя в наружный слуховой проход, в окологлоточное пространство и далее вверх или вниз в средостение.

Лечение: диета, повышающая саливацию, раствор пилокарпина гидрохлорида 1% 5-6 капель 3-4 раза в день. В проток – антибиотики широкого спектра действия. Компрессы : диметилсульфацид, димексид на 20-30 мин. В течение 5-10 дней, блокады железы раствором антибиотиков 3-4 раза с интервалом 1-2 дня. Внутрь – уротропин с салолом (уросол по 0,5 три раза). Внутримышечно – раствор трипсина. Вскрытие.

Хроническое воспаление слюнных желез.

Хронический сиалоаденит представляет собой воспалительные заболевание невыявленной этиологии и малоизученного патогенеза.

Наиболее часто хронический сиалоаденит возникает в околоушных железах, реже – позадичелюстных, подъязычных и малых слизистых железах. Хронический сиалоаденит часто бывает двусторонним.

Интерстициальный сиалоаденит – нарушение в слюнных железах возникает на фоне общей патологии организма – нарушение обменных процессов или реактивно-дистрофический процесс и лишь при инфицировании железы возникает воспаление.

При патологическом исследовании определяется рыхлая соединительная ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиоматозом; кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью. В других отделах железы и дольках разделены прослойками плотной фиброзной ткани, в которой имеются плотные лимфогистоцитарные инфильтраты. Паренхима железы замещена диффузными скоплениями лимфоидных элементов, сохраняются лишь единичные ацинусы и внутридольковые выводные протоки. Протоки резко сужены.

Клиника: интерстициальными паротитами чаще ст радают женщины в пожилом возрасте. Характерным признаком является равномерное припухание слюнных желез (околоушных), сопровождающееся вяло протекающим обострением.

В начальной стадии больные отмечают неприятные ощущения в области одной или двух ушных железах, чувство неловкости в ушах, появляется безболезненная припухлость железы. Кожа под железой изменена. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Устье выводных протоков не изменено, слюна выделяется свободно. На сиалограмме изменений не наблюдается.

Клинически выраженная стадия: припухлость в области железы постоянная, но безболезненная железа равномерно увеличена, подвижна, тестовидной консистенции. Открывание рта не затруднено, слюна чистая, в умеренном количестве. На сиалограмме площадь железы увеличена, небольшое уменьшение концентрационной способности паренхимы.

Поздняя стадия: слабая боль, снижается работоспособность, иногда слух. Временами отмечается сухость в полости рта. Припухлость безболезненная или слабоболезненная. Железы увеличены значительно, Очагово уплотнена, слюна выделяется мало.

Сканирование. Площадь увеличена, уменьшена способность концентрации.

Термовизиография. Снижение температуры.

Обострение наблюдается через 2-3 года.

Паренхиматозный сиалоаденит.

Этиология паренхиматозного сиалоаденита неизвестна. Многие авторы предполагают, что заболевание яавляется следствием врожденных изменений системы протоков и дисплазии ее тканей с образованием кистозных полостей.

Некоторые связывают с эпидемическим паротитом.

Клиника: может проявляться в различный возрастной период от 1,5 до 70 лет, равномерно распределяясь по возрастным группам. Чаще заболевают женщины и околоушные железы (99%), поднижнечелюстная железа (10%).

В начальной стадии местных изменений не наблюдается. Цитологическое исследование секрета: слизь, немногочисленные частично дегенерировавшие нейтрофилы, лимфоциты, ретикулярных клеток, единичные гистоциты. На сиалограмме определяются округлые полости на фоне изменений паренхимы и протоков железы.

На термовизиограмме значительное повышение температуры при обострении процесса.

В клинически выраженной стадии – чувство тяжести в области железы и солоноватые выделения из протока при массировании. Иногда железы увеличены, упруго-эластической консистенции . Рот открывается свободно, из протока выделяется слюна с примесью слизистых комочков, иногда – гнойных комочков или прозрачная умеренно вязкая. Сиалограмма – наличие множесмтва полостей до 2-3 мм в диаметре. Паренхима и протоки П.Ш.1У и У порядка не определяются. Протоки 1 порядка прерывистые. Выводной проток местами сужен и расширен.

При обострении хорошо определяется зона гиперемии на термовизиограммах. В поздних стадиях – припухлость в области железы, чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушной области, выделение гнойной слюны, иногда сухость полости рта. Околоушная железа бугристая, безболезненная. Кожа под железой иногда истончена. Функция железы снижена. Сиалограмма полости – до 5-10 мм. Проток деформирован.

Хронический парентхиматозный паротит у детей.

Данное воспаление возникает у детей сравнительно часто. Его этиология неизвестна. Предполагается, что причина состоит в повторном инфицировании железы через проток при воспалениях слизистой ротовой полости, при тонзиллитах, запущенных нелеченных зуба и при болезнях с понижением слюноотделения. В качестве дальнейшей причины приводят врожденную или приобретенную дистрофию эластичной периацинозной ткани и альтерацию проточной системы, что имеет следствием накопление слюны, которое затем подвергается вторичной инфекции.

В большинстве случаев воспаление проявляется незначительным, слегка болезненным, при надавливании и часто неравномерным, опуханием околоушной железы, воспаление имеет в течение месяцев и лет хроническое течение. Оно стихает и снова появляется в виде паротитных признаков. При вспышке все явления воспаления нарастают вместе с незначительно поавшщенной иногда температурой тела. Слюноотделение бывает пониженным. Картина сиалограммы характеризуется расширением протоков различной степени, в частности, мелкими кругловатыми эктазиями концевых веточек протоков в ацинусах железы.

Лечение состоит в поддержании слюноотделения при помощи средств, усиливающих саливацию, назначения антибиотиков и рентгентерапии.

Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы)

Слюнные железы тонки реагируют на многие изменения в организме как физиологического характера (беременность, роды, кормление ребенка, климакс), так и на патологические состояния организма (заболевания нервной, пищеварительной, эндокринной системы, крови,соединительной ткани – колллагеноз, авитаминоз и др.). Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах проявляются различными патологическими состояниями: нарушениями выделительной и секреторной функции, гиперплазии железы -–ее припуханием. В настоящее время указанные изменения слюнных желез определяется термином «сиалоз». Имеется группа реактивных заболеваний слюнных желез, симптомы которых всегда закономерно сочетаются с поражением ряда других органов. Эти заболевания описаны как синдромы: болезнь и синдром Микулича, болезнь и синдром Шегрена.

В настоящее время в какой-то мере охарактеризованы следующие группы сиалозов: нарушение выделительной и секреторной функции слюнных желез; нарушения в слюнных железах при нейроэндокринных заболеваниях, нарушения в слюнных железах при аутоимунных ревматических заболеваниях (коллагенозах).

Изменения слюнных желез при ревматических заболеваниях (коллагенозах)

Многократные клинические наблюдения показали наличие ряда заболеваний слюнных желез в патогенезе которых определяются признаки нарушенитя имунного статуса. К таким заболеваниям относят болезнь и синдром Микулича, болезнь и синдром Шегрена, болезнь и синдром Хеерфорда. Они имеют общие признаки (системное поражение слизистых и слюнных желез, длительное хроническое течение процесса с периодическим обострением, но этиология и патогенез их различны.

Болезнь (синдром) Микулича. Сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез называют болезнью Микулича, а если оно наблюдается при лейкозе, лимфогрануломатозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных нарушениях, при поражениях лимфоидного аппарата, селезенки, печени – то синдром Микаулича. Впервые это заболевание было описано Микуличем в 1888-1892 г.г. Им было установлено, что увеличение размеров жэелез обусловлдено массивной мелкоклеточной инфильтрацией, интерстициальной соединительной ткани, соответствующей лимфоидной ткани. При этом этот процесс является общим для слезных и слюнных желез. Микулич считает, что заболевание слезных желез является самым постоянным, но и возникает раньше других патологических процессов. В настоящее время это заболевание стали определять как результат поражения всего лимфатического аппарата, в том числе слюнных и слезных желез по типу алейкемического (реже – лейкемического) лимфоматоза. Этиология и патогенез болезни остаются неизвестными, клиника малоизучена. В настоящее время наиболее вероятной причиной заболевания считают нейротрофические и эндокринные аутоимунные расстройства.

Клиника. Болезнь характеризуется симметричным увеличением слюнных и слезных желез. Железы плотные, увеличенные, бугристые, безболезненные, кожа, покрывающая их в цвете не изменена из-за увеличения слезных желез верхние веки опущены, глазные щели сужены, уменьшение количества слюны в полости рта иногда отмечается в поздней стадии. Болезнь может осложниться воспалительным процессом, сиалоз переходит в сиалоаденит. При сиалографии отмечается значительное увеличение границ желез, значительное сужение выводных протоков. При генерализованном поражении лимфоидного аппарата, в том числе слезных и слюнных желез, клинические проявление болезни трактуется как лимфогранулематоз. При этом заболевание диагностируют как синдром Микулича.

Лечение болезни Микулича представляет большие трудности. Хорошие результаты, по наблюдениям А.Ф.Ромачевой, дает рентгентерапия: припухлость железы резко уменьшается или полностью исчезает. Однако эффект лечения нестойкий, частот наступают рецидивы. А.ф.Ромачева рекомендует проведение новокаиновых блокад, применение гелантамина (вводить ежедневно подкожно 1 мл 0,5% раствора № 30), что улучшает трофику тканей и стимулирует секреторную функцию слюнных желез. В комплексе лечебных мероприятий следует включать также препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма: витамины, метилурацил, натрия нуклеинат и др. Кроме того, при лечении болезни Микулича применяют стероидные препараты. Эти больные должны находиться под наблюдением ревматолога, стоматолога, окулиста, онколога, гематолога и терапевта.

Болезнь (синдром) Гужеро-Шегрена. Синонимы: ксеродерматоз, синдром Предтеченского, Гужеро-Шегрена, сухой синдром.

Болезнь (синдром) Шегрена – заболевание неясной этиологии (некоторые исследователи связывают с эндокринными нарушениями, коллагенозом, дефицитом витамина А, характеризуется сочетанием признаков недостаточность желез внешней секреции: слезных, слюнных, потовых, сальных, и др.

В 1933 г. Шегрен (шведский офтальмолог) дал описание симптомокомплекса у 19 больных с сухим кератоконъюнктивитом. Он отметил жалобы на чувство песка в глазах, светобоязнь, уменьшение секреции слез (даже когда больной плачет, глаза остаются сухими). Кроме того, больных беспокоит сухость слизистой оболочки носа, глотки, гортани. Отмечается разрушение зубов, ахилия, повышение СОЭ, лимфоцитоз. У 80% больных наблюдался полиартрит. Полностью развившийся

Лечение болезни и синдрома Шегрена должно проводиться в ревматологической клинике, но системность поражения различных органов вызывает необходимость проведения симптоматической, а иногда и патогенетической терапии специалистами различного профиля: офтальмологами, стоматологами, невропатологами, гинекологами, эндокринологами и др. Наилучший эффект дает комплексное лечение. Местное: новокаиновые блокады, гальванизация, электрофорез, аппликации димексида. Витамиыны, АКТГ, преднизолон, цитостатин, инъекции галантамина, салицилат.

3. Клиника и диагностика переломов нижней челюсти. Хирургическиеметоды лечения переломов нижней челюсти. Переломы в области нижней челюсти обусловлены чаще своеобразной формой челюсти — в виде дуги. Наиболее слабые места изображены на рисунке. К переломам нижней челюсти часто приводят патологические процессы в кости, истончающие кость (кисты, опухоли, остеомиелит, сверхкомплектные зубы) и травмы. 

Рис. «Места слабости» нижней челюсти

Характер и степень смещения отломков зависят от величины и направления силы, вызвавшей перелом, тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному отломку, тяжести отломков.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка плотно соединена с надкостницей, легко рвется при переломах, поэтому практически все переломы в области альвеолярного отростка являются открытыми, т. е. инфицированными. Клиника переломов нижней челюсти. Характерные жалобы больного и данные опроса позволяют предположить перелом челюсти и его расположение. Больные обычно жалуются на боли при движениях нижней челюсти, кровотечение из полости рта, нарушение смыкания зубов-антагонистов на одной стороне и невозможность пережевывать пищу на другой стороне (перелом бокового отдела тела нижней челюсти), невозможность откусить пищу передними зубами (перелом в области углов, шеек нижней челюсти) и др. При опросе больного выясняют направление удара, предмет, которым нанесена травма. Удар на небольшом протяжении (предмет с острым краем) дает возможность заподозрить перелом в месте его приложения. При нанесении удара предметом с широкой плоскостью можно предположить перелом с противоположной стороны (непрямой, или отраженный) в результате перегиба. Некоторые больные отмечают нарушения чувствительности в области подбородка из-за травмы нижнего альвеолярного нерва. Осмотр пострадавшего дает возможность выяснить некоторые особенности, характерные для перелома нижней челюсти. Нередко больной принимает вынужденное положение — наклоняет голову вперед, рот часто приоткрыт, из него вытекает слюна с примесью крови, иногда средняя линия подбородка смещается в сторону. Соответственно расположению перелома можно видеть припухлость мягких тканей за счет кровоизлияния в них, иногда изменяется окраска кожи — она становится синюшной, зеленоватой или желтоватой (гематома).

Ощупывание производят одновременно (симметрично) с обеих сторон мякотью II, III и IV пальцев. Начинают пальпацию с заднего края ветви нижней челюсти и постепенно переходят на нижний край тела челюсти до подбородка. При переломе, особенно со смещением, при ощупывании обнаруживают неровности (ступенчатость). Обычно больной отмечает болезненность в этом месте. Для определения перелома мышелкового (суставного) отростка при прощупывании его области больного просят открыть и закрыть рот или сделать боковые движения нижней челюсти. При этом со стороны перелома обычно отмечается ограничение подвижности. Характер подвижности мышелкового (суставного) отростка можно определить также при введении указательного пальца в наружные слуховые проходы. При открывании и закрывании рта отмечается ограничение подвижности мышелкового отростка на стороне повреждения.Очень важное значение для определения места перелома нижней челюсти имеет симптом нагрузки. При надавливании на определенные участки челюсти возникает боль в области щели перелома. Больного следует предупредить об этом и попросить его одним пальцем указать на участок, где возникает боль.

Стандартные шины для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти. К фиксирующим шинам относится стандартный аппарат Рудько для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти.

Аппарат Рудько состоит из следующих частей: 1) крючка с двумя острыми шипами, охватывающего край нижней челюсти снутри, и зажимного винта, расположенного снаружи, с помощью которого кость плотно ущемляется между ним и шипиками крючка; крючок и зажимной винт заканчиваются общим круглым стержнем; 2) двух шарниров, надеваемых на выступающие стержни зажимов; 3) соединительного стержня, представляющего собой нужной длины трехмиллиметровую стальную проволоку» (цит. по А. И. Евдокимову).

Особый интерес представляет этот фиксирующий аппарат для закрепления отломков беззубой нижней челюсти и при костной пластике. Предложены и другие конструкции стандартных аппаратов для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти (В. М. Уваров, Я. М. Збарж, В. П. Панчоха), а также для внеротового вытяжения и фиксации отломков нижней челюсти (Ю. И. Вернадский).

Аппарат Збаржа представляет собой зубную индивидуальную шину с внеротовыми отростками, фиксируемыми к головной шапочке.

Последовательность основных манипуляций оператора при создании аппарата Збаржа следующая:

1) полугение гипсовой модели гелюсти ;

2) создание провологного каркаса на модели. Для этого берется алюминиевая проволока длиной 75—80 см. С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями проволоки не должен превышать 45 градусов. Витки одного отростка идут по часовой, а другого — против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью зубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки;

3) фиксация шины. Внутриротовую часть шины укрепляют лигатурной проволокой к зубам после вправления отломков. Внеротовые отростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. После этого накладывают гипсовую шапочку, в которую укрепляют гипсом концы проволочных отростков. Кроме того, имеется стандартный комплект шины Збаржа для тех же целей.

4. Больная, 20 лет, обратилась в клинику с жалобами на припухлость щечной области слева и ограничение открывания рта. Связывает данное состояние с тем, что во время занятий баскетболом получила удар мячом по лицу. При местном осмотре: имеется незначительная отечность и синюшность мягких тканей лица слева, рот открывается на 2,0-2,5 см. Паль­пация в области мыщелкового отростка слева слегла болезненна. Надавливание на подбородок вызывает боль в левом ухе. В полости рта пол­ного смыкания зубов не происходит. Подвижности фрагментов нижней челюсти не выявлено. Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные сведения необходимы для остановки окончательного диагноза и составления плана лечения? Какие рентгенологические снимки необходимо выполнить для точной диагностики? Ответ: Перелом суставного отростка(нарушении е прикуса и симптом нагрузки) надо рентген фас и прицельно.

Билет 31

1. Операция удаление 17 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Вывихи нижней челюсти. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Вывихи нижней челюсти подразделяют в зависимости от направления смещения головки на:

- передние и задние;

- односторонние и двусторонние;

- острые и хронические (привычные, застарелые).

Чаще наблюдаются передние вывихи. Если с момента вывиха прошло от нескольких часов до 5-10 дней, его трактуют как острый, если несколько недель и более - как привычный.

Предрасполагающими моментами вывиха могут быть:

- снижение эластичности связочного аппарата и капсулы ВНЧС;

- снижение высоты суставного бугорка;

- изменения в суставном диске, отражающиеся на его размере и форме.

Непосредственной причиной вывиха является чрезмерное открывание рта при удалении зубов, снятии оттисков, зондировании желудка, интубации трахеи, при бронхоскопии, зевоте, вследствие удара по подбородку при открытом рте пострадавшего и др.

Клиническая картина переднего вывиха челюсти

Больные с двусторонним вывихом не могут внятно говорить, их речь затруднена. Их беспокоит боль в верхнем отделе околоушных областей, они не могут закрыть рот и пережёвывать пищу, беспокоит слюнотечение. При осмотре конфигурация лица изменяется за счёт удлинения его нижней трети. Губы не смыкаются. Изо рта выделяется слюна, язык сухой. Жевательные мышцы напряжены и хорошо контурируют в виде валиков. Щёки уплощены. Впереди козелка ушных раковин видно западение тканей. Пальпаторно соответственно этим участкам определяются сместившиеся головки мыщелковых отростков нижней челюсти. Попытки закрыть рот больному с помощью надавливания на подбородок безуспешны. В полости рта при пальпации определяются сместившиеся кпереди венечные отростки. Прикус открытый, контактируют лишь последние коренные зубы.

На рентгенограмме ВНЧС определяются головки нижней челюсти на переднем скате суставного бугорка или кпереди от него. Суставная впадина свободна.

Двусторонний вывих нижней челюсти следует дифференцировать с двусторонним переломом мыщелковых отростков. В случае их перелома подбородочный отдел нижней челюсти смещён кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительна как вверх, так и вниз. Смыкание зубов возможно. Головки нижней челюсти пальпаторно определяются через наружный слуховой проход. Надавливание на подбородок кверху приводит к смыканию фронтальных зубов и сопровождается выраженной болью впереди козелка уха с обеих сторон. На рентгенограмме нижней челюсти в двух проекциях видна щель перелома или в области основания, или в области шейки мыщелковых отростков.

Лечение переднего вывиха челюсти

Метод Гиппократа

Для вправления двустороннего вывиха больного усаживают так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже. После проведения местной анестезии по Берше или Егорову одновременно с двух сторон или общего обезболивания большие пальцы врач помещает на жевательные поверхности нижних моляров, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу. Большими пальцами производят давление на нижние моляры с обеих сторон, постепенно увеличивая усилие до тех пор, пока головки нижней челюсти опустятся ниже ската суставных бугорков.

Оперативный метод

Его производят, если консервативные методы не принесли результата. Операцию проводят под местным проводниковым или общим обезболиванием. По нижнему краю скуловой дуги делают разрез длиной 2,0-2,5 см и выделяют из разреза вырезку нижней челюсти. Однозубый крючок вводят в рану, зацепляют за край вырезки, сильно тянут вниз и рукой надавливают на подбородок кзади. При этом головка нижней челюсти смещается вниз и назад, устанавливаясь в правильное положение в суставной впадине. Рану ушивают наглухо.

Привычный передний вывих

Привычные передние вывихи больные могут вправлять самостоятельно.

Причины привычного переднего вывиха:

- полная потеря зубов у пожилых людей;

- значительное снижение высоты суставного бугорка;

- уплощение суставной головки;

- значительное растяжение капсулы и связочного аппарата сустава.

Эти особенности приводят к привычному вывиху нижней челюсти в случае чрезмерного открывания рта во время зевания, приёма пищи, лечения зубов, интубации, гастроскопии и др.

Предрасполагающими моментами привычного вывиха являются такие сопутствующие заболевания, как ревматизм, эпилепсия, полиартрит.

Лечение привычного переднего вывиха

Консервативные методы лечения

Они предполагают терапию основного заболевания, на фоне которого развились патологические изменения ВНЧС, а также укрепление его капсулы и связок. Большое значение имеет ограничение движения в суставе, что достигается различными ортопедическими аппаратами и шинами. Ограничение подвижности в суставе приводит к уменьшению размеров суставной капсулы и связочного аппарата.

Задний вывих нижней челюсти

Возникает в момент удара по подбородку спереди назад в момент открывания рта, при удалении нижних коренных зубов с применением значительной силы. Головка нижней челюсти, сместившись назад, устанавливается между суставной впадиной и сосцевидным отростком. Часто капсула разрывается, возможно повреждение передней стенки наружного слухового прохода.

Клиническая картина

Больные жалуются на резкие боли в околоушных областях, ограничение открывания рта. Больной занимает вынужденное положение с опущенной кпереди головой. Подбородок смещен кзади. Нижние резцы касаются слизистой оболочки твёрдого нёба в его переднем отделе. Нижние коренные зубы не контактируют с зубами-антагонистами. Корень языка смещается кзади. Вследствие чего дыхание, глотание и речь затруднены. Головка нижней челюсти пальпируется вблизи сосцевидного отростка.

Лечение

Для вправления заднего вывиха большие пальцы рук врач располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярной части нижней челюсти и косой линией у последнего моляра. Остальные пальцы охватывают тело и угол нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными - перемещают её кпереди. Это позволяет установить головку нижней челюсти в правильное положение. В дальнейшем необходима иммобилизация нижней челюсти с помощью подбородочной пращи в течение 2-3 нед, а также приём мягкой и протёртой пищи.

3. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Принципы диагностики и лечения. Хронический одонтогенный остеомиелитчелюсти дифференцируют от специфических поражений челюстей (актиномикоз, туберкулез, сифилис), доброкачественных и злокачественных опухолей. Кость при актиномикозе вздута, имеет вид плотной веретеннообразной-опухоли, внутри которой выявляются кистевидные пространства со следами серозно-гнойного экссудата. Для туберкулезного поражения костихарактерны медленное течение (месяцы, годы), резкая болезненность, выраженный лимфаденит. В патологический процесс вовлекаются другие кости, образуются втянутые рубцы. Сифилис челюстей возникает в результате гуммозного поражения кости или надкостницы. Более часто при сифилисе поражаются кости носа, центральная часть небных отростков верхней челюсти, альвеолярный отросток в области передних зубов. Для сифилитического поражения кости характерно образование очагов специфического размягчения и оссифицирующего периостита. При подозрении на сифилис используются серологические осадочные реакции. \Рост доброкачественных и злокачественных опухолей обычно безболезненный, не сопровождается острыми воспалительными явлениями, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадкой, особенно в начале заболевания. Для новообразования не характерно периодическое увеличение или уменьшение его объема. Исключением является саркома Юинга, исходящая из ретикулярной ткани костного мозга. Эта опухоль имеет симптомы, сходные с таковыми остеомиелита (повышение температуры тела, лейкоцитоз, локальная болезненность кости, отек мягких тканей, иногда гиперемия кожи). Для опухоли не характерно образование секвестров. Большое место в дифференциальной диагностике хронического остеомиелита челюсти отводится рентгенографии, томографии, цитологическому исследованию, а при необходимости, биопсии.. Лечение хронического одонтогенного остеомиелита Первым в лечении является своевременное проведение операции удаления секвестров из костной полости по показаниям на верхней челюсти через 3-4 нед от начала заболевания, на нижней челюсти через 5-8 нед. Свищевой ход иссекается с наложением швов. При истончении стенок челюсти накладываются иммобилизирующие шины, показана антибактериальная, иммунная терапия. Физиотерапия. Такая же, как при лечении абсцессов и флегмон. При подостро и хронически протекающих процессах физиотерапевтические методы стимулируют регенеративные процессы, улучшают реактивность тканей и общее состояние организма. Необходимо своевременное включение раздражающего влияния физиотерапевтических методов в лечебный процесс до и после операции. В стадии обострения показано ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах (2-3 биодозы), которое проводится в области свищевого хода и вокруг него, проводится также и УВЧ-терапия. В качестве раздражителя при хронических, вяло протекающих остеомиелитах, при наличии свища показан электрофорез меди или цинка на область поражения по следующей методике.

На рану накладывают марлевую салфетку, смоченную 2-3% раствором сернокислого цинка или 2% раствором сернокислой меди. Сверху также накладывают прокладку (анод). Второй (пассивный) электрод накладывают на область предплечья (катод). Продолжительность процедуры 20 мин, сила тока 2-3 ма. Процедуры проводятся через день, курс лечения составляет 8 10 процедур.

После проведения оперативных вмешательств в стадии затихания процесса, при отсутствии воспаления, для стимулирования, регенерации костной ткани показано грязелечение. Лечебная грязь (иловая или торфяная) накладывается через 2-3 слоя марли. Толщина грязевой аппликации 4-5 см. Температура грязи 36-45" С, длительность процедуры 20 мин, лечение проводится через день, курс 10-12 процедур. Возможно проведение парафинолечения или озокеритолечения. Парафин или озокерит (температура 50-60° С) также накладывается через слой марли, длительность процедуры от 30 мин до 1 ч.

4. Больной, 28 лет, обратился с жалобами на ограничение, болезненное открывание рта. Около трех суток назад получил удар в подбородок. Со­знания не терял, тошноты, рвоты не было. Открывание рта ограничено до 1,5 см, прикус не нарушен, но при опускании нижней челюсти она сме­щается в правую сторону. Пальпаторно определяется болезненность в области венечного отростка нижней челюсти справа. На рентгенограмме определяется нарушение целостности нижней челюсти справа за счет отлома и смещения венечного отростка. Проведите обоснование диагноза. Поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Ответ: перелом венечного отростка, остесинтез

Билет 32

1. Операция удаление 27 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Осложнения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения.

К осложнениям острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО относятся:

1. Медиастинит

2. Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.

3. Внутричерепные осложнения

А. Первичная риногенная гидроцефалия

Б. Базальный арахноидит

В. Гнойный менингит

Г. Менингоэнцефалит

4. Сепсис