7. Особенности течения ран при комбинированных лучевых поражениях.

Комбинированными радиационными (лучевыми) (КРП) называются поражения, при которых механическая (термическая или химическая) травма сочетается с радиационным поражением. Комбинированные поражения такого рода обусловлены одновременным* или последовательным воздействием ионизирующего излучения и механических (термических, химических) факторов.

Наиболее часто КРП возникают при взрывах ядерных боеприпасов мощностью 20—50 кт, а также при авариях и катастрофах на атомных станциях. Кроме того, внешнему облучению могут подвергаться работники ядерных энергетических установок и лица, работающие с аппаратурой, имеющей в своем составе источники радиоактивного излучения (гамма-частицы и нейтроны). В зависимости от сочетания поражающих факторов различают двухфакторные комбинированные радиационные поражения (радиационно-механические и радиационно-тер-мические) и трехфакторные (радиационно-механотермические).

К особенностям КРП следует отнести более раннее (на 5—10-е сутки) развитие лучевой болезни, более выраженный панцитопенический, коагулопатиче-ский и геморрагический синдромы, склонность к генерализации инфекционных процессов; снижение дозы облучения, при которой еще возможен благоприятный исход (до 3,0—4,5 Гр).

При КРП снижаются минимальная доза облучения, при которой появляются симптомы лучевой болезни, и максимальная доза поглощенного облучения, при которой возможен благоприятный исход. Наличие комбинированных поражений утяжеляет течение лучевой болезни на одну ступень.

При КРП замедляются сращение переломов и образование костной мозоли, проявляется склонность к формированию ложных суставов, иногда происходит рассасывание уже появившейся костной мозоли. Лучевое поражение угнетает ре-паративные процессы в ранах: ухудшается формирование грануляционной ткани, резко замедляется эпителизация. Длительное существование обширных раневых поверхностей в свою очередь приводит к истощению пораженного.

По тяжести КРП подразделяют на легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые. Тяжесть КРП и их медико-тактическая характеристика представлены в табл. 5.1.

В течении комбинированных радиационных поражений имеет место определенная периодичность. В зависимости от выраженности симптомов ведущих компонентов различают 4 периода КРП (табл. 5.2).

Первый период — время первичных реакций на комбинированные радиационные поражения. Характеризуется клиническими проявлениями травматического и (или) ожогового шока, кровопотерей, дыхательными расстройствами. Признаки первичной реакции на лучевую травму могут быть замаскированы, но чаще всего проявляются рвотой и гиперемией кожи. Для оценки радиационного компонента важное значение имеет физическая дозиметрия. Лечебные мероприятия направлены на купирование дыхательных расстройств, восстановление объема циркулирующей крови в сочетании с проведением дезинтоксикационной и кар-диотонической терапии. Применяют меры для остановки кровотечения, проводят противошоковую терапию, обезболивание, накладывают первичные повязки, выполняют иммобилизацию. Следует учитывать, что неоправданная хирургическая активность может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Поэтому объем оперативных вмешательств должен быть минимальным, а слож-ные хирургические вмешательства — выполняться только по жизненным показаниям. Необходимо также провести профилактику и купирование первичной лучевой реакции (латран — в таблетках по 0,008 г, латран — 0,2 % раствор по 4 мл внутривенно).

Второй период — скрытый период лучевой болезни. В клинической картине преобладают проявления механических (термических или химических) поражений. Травматическая (ожоговая) болезнь характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, недостаточностью функции органов и систем, высокой частотой инфекционных осложнений. Радиационный компонент выражается в этот период в основном сдвигами в системе крови — лейкопенией, лимфоцито-пенией, снижением уровня ретикулоцитов, качественными изменениями клеток крови. В этот период значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. До разгара лучевой болезни необходимо провести хирургическую обработку ран, а также мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи в полном объеме. Оперативное лечение ожогов показано лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 5 % поверхности тела), более обширные поражения подлежат лечению в четвертом периоде. При переломах костей осуществляют репозицию и фиксацию отломков. Лечение загрязненных РВ ран проводят открытым способом с помощью абсорбирующих повязок с последующим наложением отсроченных первичных или вторичных швов.

Третий период характеризуется преобладанием лучевого компонента. При средних и тяжелых степенях лучевого воздействия ухудшается самочувствие пораженных: повышается температура, нарастает слабость, развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии, характерные для лучевой болезни. Возникают многочисленные кровоизлияния и кровотечения. Активируется раневая инфекция, увеличиваются некротические изменения травматических и ожоговых ран. Нарастает и достигает максимальной выраженности пан-цитопения. Лечение в этот период заключается в комплексной терапии лучевой болезни с целью купирования гематологического, геморрагического, гастроин-тестинального, астеноневротических, токсемических синдромов. Проводят профилактику и лечение инфекционных осложнений. Хирургические вмешательства в этот период выполняют только по жизненным показаниям с обязательным применением препаратов, повышающих действие свертывающей системы крови (эп-силон-аминокапроновая кислота, амбен, фибриноген, ингибиторы протеолиза), компонентов крови. В этом периоде возможны парадоксальные реакции организма на ряд лекарственных средств и усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, применяют в уменьшенных дозах.

Четвертый период — реконвалесценция. Характеризуется проявлением астенического синдрома. Развиваются остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. В этот период осуществляют коррекцию питательной недостаточности, стимуляцию гемопоэтических процессов, а также проводят оперативное лечение глубоких ожогов — пластику кожных покровов, выполняют необходимые реконструктивные и восстановительные операции, реабилитационное лечение.

Особое место в лечении пострадавших с КРП занимает вопрос хирургической обработки ран, загрязненных радиоактивными веществами. Степень резорбции радиоактивных веществ зависит от химического состава. Наиболее выраженной способностью к резорбции обладают радионуклиды щелочных и щелочноземельных элементов, галогенов, кобальта. Во многом степень резорбции РВ определяется их растворимостью в биологических средах организма. Другим важным фактором, от которого зависит резорбция вещества, является состояние крови и лимфообращения в области раны. Большая травматизация мягких тканей, развитие некроза, ишемические явления приводят к снижению инкорпорации радиоактивных веществ в организм. Степень резорбции зависит от вида и характера раны и возрастает в следующей последовательности: ожоги термические — ожоги химические — ссадины — рваные раны — резаные раны — колотые раны.

При ожоге I степени резорбция РВ будет практически такой же, как и в случае с интактной кожей. При ожоге II степени, если покрышка ожогового пузыря сохранена, резорбция возрастает незначительно, в обратном случае — она сильно увеличивается. При ожоге Ша, Шб, IV степени резорбция зависит от характера ожогового струпа. Плотная корка ожогового струпа (от пламени, напалма) малопроницаема для РВ. Рыхлый влажный струп, образующийся под воздействием горячих жидкостей и пара, в гораздо большей степени проницаем для РВ.

При химических ожогах наблюдается проникновение химического агента (вместе с ним и РВ) на глубину, которая определяется природой агрессивного агента. Щелочи вызывают более глубокие поражения, чем кислоты, поскольку при воздействии кислот образуется коагуляционный некроз, препятствующий резорбции РВ.

Раны, загрязненные РВ, не считаются опасными для окружающих, а повязки, наложенные на них, впитывают до 50 % этих веществ. В связи с этим таких пострадавших, начиная с ранних этапов эвакуации, выделяют в отдельный поток и проводят им санитарную обработку. Все раны, загрязненные РВ, подлежат радикальной хирургической обработке в наиболее ранние сроки с целью максимального удаления из раны тканей, загрязненных РВ. Лечение ран проводят открытым способом с помощью абсорбирующих повязок с последующим наложением отсроченных первичных или вторичных швов.

Эффективность хирургической обработки ран зависит от их вида и локализации, физико-химического состояния радионуклида, времени осуществления операции. Хирургическая обработка глубоких кожно-мышечных ран, зараженных растворимыми и легко резорбируемыми формами радионуклидов, не всегда оказывается эффективной. Возможности иссечения тканей при радиоактивном загрязнении, как правило, ограничены. В то же время чем раньше проведено иссечение в области раны, тем меньше РВ поступит в организм. Следует стремиться выполнять хирургическую обработку ран в течение первого часа после радиоактивного заражения. Наиболее благоприятные условия для возможно более полного удаления радионуклидов создаются при колотых и колото-резаных ранах, когда радионуклиды локализованы в небольшом по объему участке.

При хирургической обработке ожоговых поверхностей, загрязненных радионуклидами, иссекают весь массив ожоговых ран II, Ша степени в пределах кожи и (или) подкожной жировой клетчатки. Проводить иссечение ожоговых ран II16, IV степени при наличии твердого струпа нецелесообразно: поверхности такого рода хорошо поддаются дегазации.

8. Повреждения грудной клетки / закрытые и. открытые /. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Закрытые повреждения груди:

- без повреждения костей;

- с повреждением костей;

» без повреждения внутренних органов;

- с повреждением внутренних органов;

- ушибы грудной стенки; .

- переломы ребер(изолированные и множественные);

- переломы ребер клапанные (окончатый клапан);

- сдавление груди; ,

- ушибы сердца;

-- разрывы диафрагмы.

2. Открытые повреждения груди:

- иеогнестрельные и огнестрельные;

- одиночные и множественные;

- проникающие и непроникающие;

- без повреждения и с повреждением внутренних органов; • сквозные, слепые, касательные, опоясывающие;

- без повреждения и с повреждением костей;

- только торокальные, торокоабдоминальные, торокоспинальные.

Поле боя: Самопомощь, взаимопомощь, первая медицинская помощь:

■ давящая повязка на грудь в фазе выдоха;

■ герметичная окклюзионная повязка (из оболочки ИПП);

■ анальгетики (из шприцов-тюбиков);

■ антибиотики (таблетки);

■ вчищение дыхательных путей (рта от земли и крови пальцем);

■ эвакуация в полусидячем положении раненого. Первая врачебная помощь. Сортировка:

1. Нуждаются в оказании помощи в приемо-сортировочных палатках — исправление повязок, окклюзионная повязка с лейкопластырем, введение наркотика, сердечно-сосудистых средств;

2. Нуждаются в оказании помощи в перевязочной:

а) диагностическая пункция плевральной полости при гемотораксе в 7 межреберье и проведение пробы Рувилуа-Грегуара на продолжающееся кровотечение.

б) раненые с нарастающим клапанным пневмотораксом —перевести клапанный в открытый путем пункции толстой иглой во 2 межреберье с фиксацией иглы к коже шелком или липким пластырем;

в) открытый пневмоторакс перевести в закрытый окклюзионной повязкой с фиксацией лейкопластырем. Раненые с неподдающимся закрытию открытым пневмотораксом - окклюзионная повязка - затычка или повячкп Из массивных стерильных марлевых салфеток, пропитанных индеферентными мазями, вазелином, они фиксируются к груди бинтом или липким пластырем; при обширном дефекте стенки груди— тугая тампонада ее марлевым компрессом, пропитанным мазью Вишневского с последующим наложением давящей повязки.

г) при нарушении внешнего дыхания — искусственная ИЛИ вспомогательная вентиляция легких, при закрытии дыхательного пути трахеотомия по показаниям;

д) межреберная новокаиновая или паравертебральная блокада для обезболивания ребер (1-1,5 см от остистых отростков, обезболивает ДО 12 ч

е) вагосимпатическая блокада на стороне ранения при повреждении легкого, двухсторонняя блокада запрещена - смерть;

ж) при тампонаде сердца — пункция перикарда под мечевидным

отростком;

з) антибиотики, столбнячный анатоксин. 3. Эвакуация в I очередь:

- открытый и клапанный пневмоторакс;

- средний и большой гемоторакс, продолжающееся кровотечение;

- ранение сердца, торакоабдоминальные ранения;

- шок Ш степени, нарастание дыхательной недостаточности. Остальные эвакуируются во 2-ю очередь в ГБФ.

Квалифицированная мед.помощь.

На этап поступают раненые, нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям. Экстренные операции торокотомии показаны:

- при большом или тотальном гемотораксе, в этих случаях обычно повреждена крупная артерия;

- при ранении сердца;

- при торакоабдоминальном ранении.

При этом проводится ревизия, гемостаз, ушивание ран сердца, легкого, дренирование плевральной полости по Бюлау, герметичное зашивание раны грудной стенки (при огнестрельной ране до кожи), восполнение кровопотери, возможна реинфузия крови, взятой в плевральной полости.

В остальных случаях при открытом пневмотораксе производить торакотомию не следует, т.к. это тяжелая операция, которая ухудшает состояние раненого, особенно ослабленного и в шоке. Им показана более консервативная тактика: открытый пневмоторакс переводится в закрытый путем первичной хирургической обработки. Проводится иссечение тканей, ревизия раны грудной клетки, ушивание и установка дренажа по Бюлау. Ткань легкого устойчива к зоне ушиба и молекулярного сотрясения. Вырабатываемый фибрин способствует быстрому самостоятельному заживлению раны. Пуля или осколки капсулируются в легких и часто сохраняются до конца жизни.

При клапанном пневмотораксе тактика консервативная:; во П межреберье устанавливается дренаж по Петрову (аналогичен дренажу по Бюлау в 7 межреберье). Это дренажи пассивные. Применять активные дренажи с электрическим отсасыванием воздуха нельзя, т.к. быстрое расширение легкого приводит к рефлекторной остановке дыхания и смерти.

Эвакуация на этап специализированной помощи производится через 3-4 суток после операции.

Специализированная мед.помощь.

Проводится в госпитале «для раненых в грудь, живот, таз» в торакальном отделении. Проводится клиническое рентгенологическое обследование и лечение в полном объеме, а также лечение возникающих

осложнений.

Лечение закрытых повреждений груди.

1. Ушибы грудной клетки лечат консервативно обезболиванием без ограничения активного дыхания. Срок лечения 2-3 недели.

2. Переломы ребер и грудины обезболивают в первые дни межреберными или паравертебральными блокадами, в последующем анальгетиками на фоне активного дыхания. Срок сращения 3-4 недели.

Ъ. При окончатых переломах ребер возникает реберный клапан, который при дыханиии смещается в противоположную сторону (парадоксально). При этом происходит раздражение нервов ребер и плевры, усугубляется шок и дыхательная недостаточность. При лечении свободный фрагмент грудной стенки зацепляют «пулевым» зажимом и подвешивают с веревочной тягой через блок и грузом 0,5 кг на 1 неделю.

9. Классификация ран. Понятие о раневой болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН по С.С. Гирголаву 1 По виду оружия:

Огнестрельная Не огнестрельная

1) пулевая 1) ножевая

2) осколочная 2) сабельная

3) штыковая

2. По характеру раны: резаная, колотая, рубленая, ушибленная, размозженная.

3. По виду ранения: слепая, сквозная, касательная.

4. По отношению к полостям: проникающие и непроникающие.

1) с повреждением внутренних органов, артерий, нервов костей.

2) без повреждения внутренних органов, артерий, нервов костей.

5. По количеству :_одиночные и множественные.

6. По локализации:

- Изолированные (головы, шеи, груди, живота, позвоночника, конечностей).

- Сочетанные (2 анатомические области или системы органов).

7. Специфические раны (комбинированные): укушенная, зараженная ОВ, радиоактивными веществами.

8. Рана а) подлежащая оперативному лечению (ПХО с иссечением и рассечением), б) неподлежащая (поверхностные, огнестрельные, сквозные ранения мягких тканей - дренируют; глубокие раны, когда операция травматичней, чем само ранение; проводят рассечение и дренирование).

В результате прямого действия ранящего снаряда возникает раневой канал, представляющий неправильной формы проникающую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей, а также самого снаряда на дне этой щели, если ранение было несквозное. Следствием всех факторов ударного воздействия является первичный некроз участков ткани, прилежащих к зоне раневого дефекта. Эти ткани сразу утрачивают жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки. Ткани, получившие молекулярное сотрясение из-за эффекта кавитации, входят в потенциальную область вторичного некроза. Это ткани с многочисленными микрокровоизлияниями и внутриклеточными деформациями. Обширность этой области зависит от многих факторов. В частности, от количества энергии бокового удара снаряда, переданной тканям, и от характера временно-пульсирующей полости в тканях вследствие эффекта кавитации. Область такой ВПП больше при несквозном ранении пулей малого калибра с эффектом кувыркания. Вторичный некроз тканей — динамично развивающийся во времени процесс, масштабы которого зависят от хирургической обработки раны и лечения

Огнестрельная рана отличается от других видов ран (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями[1]:

наличием зоны мертвых тканей вокруг раневого канала (первичный некроз);

неравномерной протяжённостью и направлением раневого[3] канала. Большим выходным отверстием при его наличии;

наличием в ране инородных частиц, втянутых внутрь большой скоростью ранящего снаряда;

образованием в последующие часы и дни после ранения, новых очагов отмирающих тканей, в области значительно большей области раневого канала (вторичный некроз).

В тканях различают 3 зоны повреждений.

1. Раневой канал — имеет резаная рана.

2. Зона контузии + зона раневого канала - при ушибленных ранах и размозженных.

3. Зона молекулярного сотрясения + зона контузии + зона раневого канала бывает только! при огнестрельных ранах.

Раневой канал заполнен обрывками поврежденных тканей, сгустками крови. Зона всегда имеет первичное микробное загрязнение и является местом формирования микрофлоры.

Зона контузии или травматического некроза тканей вокруг раневого канала. В зону некроза проникают и размножаются микробы из раневого канала, а также своя аутоинфекция, находящаяся в крови.

Зона молекулярного сотрясения. Изменения в третьей зоне невидимы глазом. Некроз возникает вторично, через 2-3 дня, имеет очаговый и мозаичный характер. Очаги могут располагаться вблизи раны, так и на значительном удалении. Эта зона представляет основную опасность для больного и принципиально меняет тактику лечения больного.

Нужно отметить, что в зоне раневого дефекта начинаются процессы, с одной стороны направленные на минимизацию нанесённого организму ущерба, с включением его защитных функций, с другой стороны, в раневом канале находятся ткани, охваченные первичным некрозом, которые вовлекаются в процессы разложения вредной микрофлорой, неизбежно попавшей в благоприятную для развития среду.

Реакции организма начинаются спазматическим состоянием капилляров и артериол, тромбообразованием вследствие повышенной свёртываемости крови. Организм борется с потерей крови. В тканях неизбежно развивается гипоксия и ацидоз.

В следующей фазе организм пытается справится с последствиями. В тканях начинаются процессы активного высвобождения жидкой части крови — развивается травматический отёк, который играет большую роль в очищении раны[1].

При благоприятном стечении обстоятельств травматический отёк обеспечивает самостоятельную санацию раны, способствует сближению её краёв и заживлению. К благоприятным можно отнести малую кинетическую энергию снаряда, отданную тканям, а значит и малую область первичного некроза. Также своевременную и правильную первичную хирургическую обработку раны[1].

В неблагоприятном случае, если затронуты обширные области тканей, в организме развивается ряд явлений, направленных на расплавление нежизнеспособного тканевого субстрата с превращением его в гной. Между ним и жизнеспособными тканями образуется демаркационный вал. Происходит вторичное очищение раны[1].

Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при её хорошем дренировании является клиническим проявлением её вторичного очищения, а не осложнением (И. В. Давыдковский)[1].

Основной задачей хирургического вмешательства на этом этапе, во избежании гнойно-инфекционного осложнения, является обеспечение наилучшего оттока раневого экссудата и гноя[1].

Третья фаза — регенерация тканей. На стенках и дне раны образуется грануляционная ткань, которая впоследствии трансформируется в соединительную и заполняет всю зону раневого дефекта[1].

Четвёртая фаза — эпителизации и рубцевания. При небольшой ране или в случае её правильной хирургической обработки клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек активно синтезируют ДНК. Происходит заживление от эпителизации. В ином случае грануляционная ткань в ране становится плотной, края раны плохо стягиваются и формируется рубец, заполняющий огнестрельную рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания.