Этапный эпикриз

Больной Болдырихин А.В. 4 года, находится на стационарном лечении в отделении пульмонологии с 13.04.15 г.

Поступил по направлению педиатра по месту жительства в срочном порядке с жалобами на частый влажный кашель, появившийся три дня назад, усиливающийся после физической нагрузки, одышку, свистящие хрипы, появившиеся ночью, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания, заложенность носа ,заболел остро, появился малопродуктивный влажный кашель и заложенность носа, через 3 дня ночью появились хрипы слышимые на расстоянии, температура тела не повышалась, объективно дыхание жесткое, хрипы сухие свистящие по всей поверхности легких, влажные, разнокалиберные, больше справа, ЧДД = 22/в мин ( Был выставлен предварительный диагноз : Острый обструктивный бронхит, ДН 0.).

В отделении было проведено дообследование : - из ОАК от 14.04.15: Эозинофилия. Повышение СОЭ. Нейтрофильный лейкоцитоз.

- из ОАК от 15.04.15 : лейкоциты – до 50 в п.зр., с/я нейтрофилы – 98 в п/зр, эозинофилы – 2. Заключение: Наличие воспалительного процесса

- из бактериологического исследования на микрофлору от 14.04.15:Зев – Strep. группы Viridans 10⁶ ; Нос – Micrococcus spp. 10⁵ ;

- Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой проекции от 14.04.15: Заключение: Рентген – признаки правосторонней среднедолевой пневмонии.

На основе результатов обследования выставлен диагноз:

Основной клинический диагноз: Внебольничная пневмококковая вирусно-бактериальная правосторонняя среднедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН I.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующий : БА, вероятно атопическая, сенсибилизация к пыльце березы, легкое персистирующее течение, период ремиссии.

Назначено лечение:

1) Режим палатный;

2) стол общий;

3) ингаляции с Беродуалом по 12 кап x 2 р/д;

4) Ингаляции с Лазолваном по 1,0 мл 3р/д;

5) ингаляции с Пульмикортом по 250 мкг x 2 р/д;

6) Преднизолон по 5 мг /сут;

7) Цефотаксим по 750 мг x 2 р/д;

8) Рулид по 50 мг x 2 р/д.

9)УВЧ гр.кл.

Состояние больного с положительной динамикой. Назначенное лечение эффективно (активных жалоб не предъявляет, носовое дыхание не затруднено, дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов нет , кашель продуктивный, нечастый.).

Рекомендовано продолжить назначенное раннее лечение с повторным проведением обзорной рентгенографии грудной клетки.