Жарықтардың жалпы белгілері және асқынбаған жарықтардың диагностикасы.

Науқастардың ең типті шағымдарына ауырсыну сезімі және құрсақ қабырғасының бұлтиюы жатады.

Жарықтың салдарынан пайда болатын ауырсыну сезімі, басым көпшілігіне жарық қақпасының маңында орналасады, дегенмен, кейде басқа жерде де орналасуы мүмкін: эпигастрий тұсында, аш ішектің түбірінің проекциясына сәйкес келетін бел аймағында немесе белгілі бір орны жоқ, жайылмалы сипатта болуы да мүмкін. Ауырсыну сезімінің сипаты мен оның өткірлігі әртүрлі және жеке адамның өзіне тән болып келеді. Науқастардың басым бөлігінде ауырсыну сезімі жарықтың жаңа басталып келе жатқан кезеңінде мазалайды. Дерттің толық сатысына көшкен кезде ауырсыну сезімі бәсеңдейді. Ауырсыну сезімінің жүрген кезде, физикалық жүктемеде, ауыр көтергеннен кейін, күшенген кезде күшеюі типтік белгі болып саналады. Кейде ауырсыну сезімі болмайды немесе әлсіздігі сондай, науқасты тіпті мазаламайды. Мұндай жағдайда науқастардың негізгі шағымы құрсақ қабырғасы аймағындағы бұлтию болып табылады. Көлемі әралуан болып келеді. Ішке қайта енетін жарықта жарықтық бұлтию науқастың жағдайына, құрсақ қуысындағы қысымның шамасына байланысты өзгеріп тұрады. Ішке қайта енбейтін жарықтарда мұндай жағдай байқалмайды. Көлемі үлкен жарықтарда, әсіресе, салынбайтын жарықтарда дизуриялық, диспепсиялық құбылыстар, ішқатпасы байқалуы мүмкін. Ал мұның өзі сырғымалы жарықтың жанама белгілері. Кейде науқастарда шағым мүлде болмайды, ал жарық болса дәрігерлік қарау кезінде кездейсоқ табылады. Науқасты тік (вертикалдық) және көлденең ( горизонталдық) жағдайда, тыныш тұрғанда және күшенген кезде, денесін екі санының ортаңғы үштен бір бөлігіне дейін жалаңаштап қарау қажет. Құрсақтың сыртқы жарығының сипатты нысанды белгісі жарықтың қақпасы тұсындағы құрсақтың алдыңғы қабырғасының бұлтиюы болып табылады. Жарық қапшығы мен құрсақ қуысының арасындағы байланыспен сабақтасты екі симптом бар.Осындай бірінші симптом жарық қапшығының көлемінің дененің жағдайына және құрсақ қуысындағы қысымның шамасына байланысты өзгеруі болып табылады: науқастың тік тұрғанда жарықтың көлемі ұлғаяды, ал жатқан кезде жарықтың көлемі кішірейеді немесе жоғалып кетеді. Жарық қапшығының көлемі науқас жөтелгенде, күшенгенде ұлғаяды. Бұл құбылыс жарықтың ішіндегісінің құрсақ қуысынан жарық қапшығына және кері қарай ығысуымен түсіндіріледі. Салынбайтын жарықтарда бұл симптом теріс мәнді болады.

Екінші басты (кардиналды) симптом - «жөтелдік түйгіштеу» симптомы. Саусақты жарық бойымен жарық қақпасына дейін енгізіп, науқастан жөтелуді өтінеді. Егер жөтелген кезде саусақтың ұшында, құрсақ қуысындағы қысымның қысқа мерзімдік артуы нәтижесінде солқылдаған қысым сезілсе, симптом оң мәнді саналады. Асқынбаған сыртқы жарықтың тағы бір өзіне тән белгісі құрсақ қуысына салынған бұлтиған жердің орнында құрсақ қабырғасының бұлшықет-шандыр және шандыр қабатының саңылауының (дефектісінің) анықталуы.

Салынбайтын жарықтарда бұл симптомды анықтау қиын, ал оның белгілері мынадай: науқастың жағдайын өзгерткенде және ақырын салуға тырысқан кезде жарықтың көлемінің сақталуы; жарық қақпаларын саусақпен қараудың қиындығы; жөтел симптомы сақталғанмен, жарықты пальпация жасаған кезде ауырсыну сезімінің пайда болуы.

Жергілікті тексеру әдістері кешенді болып, барлық міндетті клиникалық зерттеуді қамтуы тиіс. Сырғымалы жарыққа күдік болған жағдайда зерттеуді ирригоскопиямен, цистографиямен, бимануалды гинекологиялық зерттеумен толықтырған дұрыс. Егер бүйректің немесе несепағардың зақымдану белгілері болған жағдайда, инфузиялық урография қажет.

Шап жарығын туберкулездік ақпалы іріңдікпен екшеулеу диагностикасы кезінде омыртқа жотасының кеуде және бел бөлігінің рентгенографиясын жүргізудің маңызы зор.

Жарықпен сырқаттанған науқасты тексеру оперативтік емге шектеу, немесе салыстырмалы қарсы көрсетікіштерді және операция алдында арнаулы дайындықты қажет ететін қосымша дерттерді анықтайтындай толық, жан-жақты болуы тиіс.

Асқынбаған жартықтардың емі. Жарықтың өздігінен жазылып кетуі тәжірибе жүзінде байқалмайды,сондықтан жарық операцияға көрсеткіш болып табылады. Іштартпаны (бандажды) киіп жүруді операцияға абсолюттік қарсы көрсеткіш болғанда немесе үлкен операциядан кейінгі жарығы бар науқастарды операцияға дайындау барысында ұсынуға болады. Салынбайтын жарықтарға бандаж киюге мүлде болмайды.

Оперативтік емге қарсы көрсеткіштер:

А) абсолюттік – жіті инфекциялық дерттер, III-IV сатыдағы қатерлі жаңатүзілістер, қатаң декомпенсация сатысындағы қосымша дерттер, мидың және тәждік (коронарлық) қанайналыс бұзылыстарының жіті кезеңдері, операция жасалатын аймақ терісінің іріңді дерттері;

Б) салыстырмалы – ерте жастағы балалар, созылмалы дерттері бар өте қартайған науқастар, жүктіліктің кеш кезеңдері.

Құрсақ жарықтарының оперативтік емінің негізгі принципі - жарықты кесу (герниотомия) әдісін таңдауда әр науқасқа жеке және саралы түрде түрде қарау. Бұл мәселені шешу барысында жарықтың пішінін, оның патогенезін, құрсақ қабырғасының күйін және жарықтық саңылаудың көлемін есепке алу керек. Құрсақ жарығында операция мейлінше қарапайым және аз жарақатты болуы тиіс. Дегенмен, бұл принцип операцияның түбегейлілігіне деген сенімділікке негізделуі керек.

Жарыққа жасалатын операциялардың тағы бір басты принципі оның мүлтіксіз техникалық орындалуы. В.И. Добротворскийдің пікірі бойынша, - «нашар хирургиялық техника кез келген, ең жақсы деген тәсілдің өзін аяқасты етеді».

Оперативтік емнің мақсаты жарық қапшығын жою және құрсақ қабырғасының саңылауын жабу болып табылады.

Операцияның негізгі кезеңдері:

1. Жарықтың үстіндегі тіндерді анатомиялық түрде қабатымен кесу.

2. Жарық қапшығын жарық қабықтарынан ажырату.

3. Жарық қапшығын жару, жарық құрамын жабыспалардан босату және оны құрсақ қуысына салу.

4. Жарық қапшығының мойыншасынан тігіс өткізу және байлау, жарық қапшығын кесіп алып тастау.

5. Жарық қақпаларын жабу - жеке герниопластика.

Қазіргі кезде жарықты емдеуде қолданылып жүрген операция тәсілдері пластика кезінде құрсақ қабырғасының қайсыбір тіндерін басымдықпен пайдалану принципі бойынша жүйеленеді (жіктеледі). Герниопластиканың бес негізгі әдісі бар: 1) фасциялық-апоневроздық; 2) бұлшықеттік-апоневроздық; 3) бұлшықеттік; 4) қосымша биологиялық немесе синтетикалық материалдар көмегімен пластика жасау (аллопластика, эксплантация); 5) құрама (науқастың өз тіндері мен бөгде тіндерді пайдалану) әдіс.

Алғашқы үш әдіс аутопластикалық әдіске біріктірілсе, ал қалған екеуін аллопластикалық деп атау қабылданған. Аталған әдістердің қайсысы болмасын жеткілікті дәрежеде зерттелген. Осы аталған әдістер негізінде көптеген операция амалдары ұсынылды. Фасциялық-апоневроздық әдістің артықшылығы біртекті тіндерді байланыстыру принципінің толық жүзеге асырылуында және бұл кезде тіндер бір-бірімен берік бітіседі. Құрсақ қабырғасы тіндерінің топографиялық-анатомиялық арақатынастары қалыпқа дәл келтіріледі. Мақсат мынадай әдістер арқылы жүзеге асырылады: 1) апоневроздың жиектерін жәй тіігістермен қосу; 2) апоневрозды жарық қақпаларының үстінен қабаттастырып тігу (дупликатура); 3) жарық тесігін апоневроздың немесе фасцияның қоректендіруші аяқшасы бар кесіндісімен жабу; 4) апоневроздың бос кесінділерімен жабу.

Қазіргі таңда құрсақ жарықтарының аутопластикасының негізгі әдісі бұлшықет-апоневроздық пластика. Бұл әдіс кезінде құрсақ қабырғасының кемістігін тек апоневрозбен емес, сонымен қатар, бұлшықетпен де пластика жасайды. Бұлшықет-апоневроздық пластиканың басты артықшылығы құрсақ қабырғасы кемістігінің жиырылғыштығы, эластикалылығы арқасында құрсақ қуысыішілік қысымының ауытқуларына динамикалық қарсылық көрсететін бұлшықет тінімен бекітілуінде. Апоневроздық тіндер негізінен пассивті бекітуші роль атқарады. Осылайша, бұлшықет-апоневроздық пластика кезінде операцияның табысты болуын анықтайтын негізгі шарт бұлшықеттің қызметінің сақталуы болып табылады. Бірақ, бұл барлық жағдайда мүмкін емес. Сонымен қатар, қосымша биологиялық және синтетикалық материалдармен пластикалау әдісі де кеңінен қолданылады. 1967 жылы Венада қабылданған Халықаралық терминологияға сәйкес оларды былайша бөледі: а) аутологиялық (бір организмнен алынған); б) аллогендік (реципиент жататын түрдің организмінен алынған); в) ксеногендік (басқа түрдің организмінен алынған); г) эксплантаттар (биологиялық емес тіндер); д) құрама трансплантаттар (биологиялық, басым көпшілігіне аутологиялық материалдар мен биологиялық емес тіндердің қосарлап пайдалану).

Вентралдық жарықтарда пластикалық материалдарды пайдалануға көрсетімдер мыналар болып табылады:

1. Қайталанған (рецидивті), әсіресе, бірнеше мәрте қайталанған жарықтар;

2. Бұлшықеттердің, апоневроздардың және фасциялардың атрофиясы салдарынан босаңсыған құрсақ қабырғасындағы біріншілік үлкен көлемді жарықтар;

3. Бірнеше жарық қақпалары бар, қақпаларды жергілікті тіндермен біріктіре тігу толық сенімді емес, операциядан кейінгі жарықтар;

4. Құрсақ қабырғасының кемістігінің көлемі 10х10 см-ден асатын, аутотіндердің дупликатурасын жасау кезінде, құрсақ қуысының көлемі азайып қалатын және қатты тартылысқа әкеп соғатын өте үлкен жарықтар;

5. «Күрделі» шап жарықтары - бұлшықеттер атрофияға ұшыраған, апоневроздары тарқатылған, байламдары толық жетілмеген (гипоплазия), үлкен, каналы тікейіп кеткен, қиғаш, тік, сырғымалы және құрама жарықтар.

Жарықтардың пластикалық хирургиясының дамуының маңызды кезеңі жоғарымолекулалы полимерлер синтезімен байланысты. Синтетикалық трансплантаттарды хирургиялық тәжірибеге енгізуге әдістің, салыстырмалы түрде алғанда, қарапайымдығы ықпал етті. Заманауи полимерлер беріктігімен, эластикалылығымен, жеткілікті дәрежеде биологиялық және химиялық инерттігімен ерекшеленеді, токсикалық емес, оңай залалсызданылады. Синтетикалық материалдардың арасынан кеңінен қолданылып жүргендері поливинилалкоголь, капрон, лавсан, поролон, ал шетелдерде – нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, терилен. Синтетикалық материалдарды және оларды имплантациялау әдістерін жетілдіру нәтижесінде қазіргі кезде шап жарығының қайталануы бірнеше есеге, ал операциядан кейінгі жарықтардың оперативтік емінен кейінгі қайталанулары екі есеге кеміді.

Отандық және шетелдік хирургтердің пікірінше, ең сенімдісі- полипропилен мен политетрафторэтиленнен жасалған торлы имплантаттар. Осындай материалдардың пайда болуының нәтижесінде, «керусіз герниопластика» немесе қазіргі кезде «құрсақтың алдыңғы қабырғасын протездеу» деп атайтын операциялар кең етек алып келеді. Қолданыла бастағанына 100 жылдан астам уақыт өткен пластиканың бұл түрі, көптеген тәсілдердің бірі емес, жаңа емдік технология болып табылады және де соңғы 15-20 жыл ішінде қарқынды дамуда.

«Керусіз» пластика, тыртықты өзгеріске ұшыраған тіндерді (жарық қақпасының тіндері осындай болып келеді), басым көпшілігіне әртекті тіндерді жабыстырып тігу арқылы тығыз, берік тыртық түзілуінің кепілді емес екендігімен негізделіп отыр. Жарықтардың қайталануының себептері де осында жатыр. Керусіз пластикада ешқандай тін бір-бірімен тігілмейді. Жарық қақпалары бастапқы күйінде қалады. Операциядан кейінгі кезең жеңіл өтеді. Жарық қақпаларын жабатын алломатериал, беріктігі жағынан апоневроздан кем емес, тіпті одан да басым, пісіп-жетілген дәнекер тіннің түзілуіне ықпал етеді. Пластиканың бұл түрі организмнің өзінің тіндері тігілмейтіндіктен,салынған тігістерге күш түспейтін болғандықтан «керусіз» пластикалар деп аталады.

Керусіз пластиканың басты артықшылығының бірі құрсақ қуысының көлемінің аз өзгеруі болып табылады. Құрсақ қуысының қысымы көтерілмейді, яғни, «құрсақішілік гипертензия синдромының» алдын аламыз (абдоминалдық компартмент-синдром).

Соңғы кезде құрсақ қуысының эндоскопиялық хирургиясы қарқынды дамып келеді. Әртүрлі лапароскопиялық герниопластика әдістері ұсынылып, клиникалық тәжірибеде қолданылып жүр. Заманауи лапароскопиялық қондырғылар құрсақ қуысын жақсы шолу мүмкіндігімен қатар, жарық қақпасының ішкі бетінде хирургиялық аспаппен әрекеттер жасауға мүмкіндік береді. Герниопластика жасау үшін интра- және экстраперитонеалдық жету жолдарын пайдаланады. Шағын көлемді, асқынбаған жарықтарда жарық қапшығын толық босатып алып тастау мүмкіндігі де бар. Әдебиетте ішке енбейтін шап жарықтарына лапароскопиялық герниопластика жасалған жағдайлар туралы мәліметтер бар. Жарық қақпаларын жабу аллопластика көмегімен де, құрсақ қабырғасының саңылауын тігу арқылы да жүзеге асырылады.

Шап және сан жарықтарын лапароскопиялық әдіспен емдеуге көрсетімдер туралы пікір қарама-қайшы. Көптеген хирургтер лапароскопиялық герниопластиканың біріншілік шап жарығына жасалатын «ашық» операциялардан артықшылықтарының басымдылығына сенімді емес. Қайталаулар жиілігі 3% (жарық қақпаларын синтетикалық торшамен жапқаннан кейін). Кейбір жағдайларда лапароскопиялық герниопластиканы амбулаторлық жағдайда да жасайды. Лапароскопиялық герниопластиканың артықшылықтары, әрқашанда оның наркозбен, мәселен, пневмоперитонеум салумен байланысты спецификалық асқынуларымен салыстырылып қаралуы тиіс.

Операцияға көрсеткіштер:

1. Екі жақты жарықтар;

2. Қайталанған жарықтар;

3. Науқастың ықыласы.

Қарсы көрсеткіштер:

1. Кернеулі пневмоперитонеумді көтере алмаушылық;

2. Құрсақ қуысының төменгі қабатына бұрын жасалған операциялар;

3. Ішке қайта енбейтін үлкен шап-ұма жарықтары;

4. Қыстырылған жарықтар (салыстырмалы қарсы көрсеткіш).

Сан және шап жарығына жасалатын лапароскопиялық герниопластика операциясының техникасы екеуі үшін де әмбебап.

Экстраперитонеалдық герниопластиканың интраперитонеалдық герниопластика әдісінен айырмашылығы құрсақ қуысына өтпей жасалады. Мұндай тактикада құрсақ қуысы ағзаларының, қантамырларының жарақаттануы болмайды және де бұл жағдайда кернеулі пневомперитонеумнің қажеттілігі жоқ. Бұл операцияларды сонымен қатар, спиналдық или перидуралдық анестезиямен жасау арқылы, жалпы жансыздандырудың жағымсыз әсерлерінен құтылуға болады. Осы аталған артықшылықтарды ескере отырып, хирургтердің көпшілігі экстраперитонеалдық әдісті қолдайды.

Құрсақ қабырғасы жарықтарының асқынулары.

Ішке қайта енбейтін жарықтар. Жарыққа шалдыққан науқастарды тексеру кезеңдерінің бірі жарықтың құрамының құрсақ қуысына қайта енетінін немесе оның енбейтінін анықтау болып табылады. Жарық қақпаларының жеткілікті дәрежеде кең болуы құрсақ қуысындағы ағзалар мен құрсақ қапшығының қабырғасы арасында жабысқақтардың жоқтығы жарықтың құрамының кері қарай құрсақ қуысына еркін өтуіне ықпал етеді – мұндай жарықтар еркін (қайта енетінін) жарықтар деп аталады. Ал, жабысқақтар болған жағдайда жарықтың ішіндегі құрамы құрсақ қуысына енбейді, науқас жатқан кезде жарықтық бұлтиюдың көлемі кішірейгенмен, жарық толық жойылмайды, жарықтың сақинасын сипап анықтау мүмкін емес. Бұлар- ішке қайта енбейтін жарықтардың белгілері.

Құрсақ қабырғасы жарықтарының жарақаты. Жарық қапшығы мен оның ішкі құрамы анатомиялық орналасқан жеріне қарамастан жарақатқа ұшырауы мүмкін. Басым көпшілігіне жарақаттар жабық жарақаттар, бірақ жарық қапшығының ішіндегі ағзалардың тұтастығына ешқашан да кепілдік беруге болмайды. Жарықтың жарақаты тері мен теріасты шелмайдың зақымдануларына тән белгілерімен көрініс береді. Терінің тұтастығы бұзылмаған жарақаттарда ісінгендік, қанталап көгеру байқалады.

Жарық аймағында соғылу болған жағдайда жарақат кезінде құрсақ қапшығындағы ағзаларының тұтастығы бұзылмағандығын жедел түрде анықтау қажет. Жарық қапшығының жарақаты кезінде ішек қабырғаларына қан құйылуы, сірі қабықтың сызатты жыртылуы, ішектің жарылуы, шажырқайдың үзілуі мүмкін. Хирургтің тактикасы құрсақтың барлық жабық жарақатындағы тактикасымен бірдей.

Жарық қапшығының ашық жарақатында жараны кеңейтіп, біріншілік хирургиялық өңдеу әдісін қолданады. Жарық қапшығында қан, ішек бөліндісі болған жағдайда тез арада лапаротомияға көшеді.

Жарық қапшығы мен оның құрамының туберкулезі. Құрсақ қабырғасының жарықтары туберкулездік процеспен асқынуы мүмкін. Жарық қапшығындағы туберкулездік зақымдану негізінен екіншілік, ішперде туберкулезінің көрінісі болып табылады. Жарық қапшығының өзінің, оның ішіндегі ағзаларының немесе олардың қосарланған туберкулезі болуы мүмкін. Қысылған немесе қысылмаған жарықтарға жасалатын операция кезінде туберкулездік процесс табылса операция әдеттегі жоспар бойынша жасалады да, кейін кешенді антибактериалық ем жүргізіледі.

Жарық қапшығы мен оның құрамының ісіктері. Диагностика барысында және операция кезінде хирург жарық қапшығына енген құрсақ қуысының ағзаларының ісіктерімен, сонымен қатар, жарық қапшығының қабырғасына жақын орналасқан тіндердің немесе жарық қапшығының ісіктерімен де ұшырасуы мүмкін.

Жарық қапшығының қатерсіз ісіктерінен липомалар, фибромалар, фибролипомалар кездеседі.

Қатерлі ісіктерден әртүрлі карциномалар мен әртекті саркомалар сипатталып жазылған.

Жарық қапшығы мен оның ішкі құрамының ісіктері операция кезінде оңай анықталады. Оперативтік әрекет тәжірибелік онкология мен хирургияның жалпы ережелері бойынша жүргізіледі.

Жарық қапшығының бос және бөгде денелері. Құрсақ қабырғасының жарық қапшықтарында көлемі жағынан әртүрлі бос жатқан түзілістер кездеседі. Бұл процестердің негізінде гиалинизацияға ұшырған фибринозды шөгінділер жатыр. Фибрин жиі жарақаттанудың және асептикалық қабынудың нәтижесінде пайда болады. Сол жерге тұздардың шөгуі салдарынан сүйекке немесе тастарға ұқсас тығыз түзілістер пайда болады. Бос денелер шарбы мен тоқ ішектің майлық алқаларының бөлініп кетуінің нәтижесінде де түзіледі. Жарық қапшығының ішінде түзілетін бос денелерден басқа қапшыққа ішектен өткен бөгде денелер де (инелер, сүйектер, түйреуіштер, өт және нәжіс тастары) кездесуі мүмкін, олар қысылған жарықтарда жиірек байқалады.

Копростаз немесе нәжістік іркіліс, ішқатпаға бейім, семіз егде тартқан адамдардағы ішке енбейтін жарықтарда кездеседі. Копростаз, әдетте, баяу, тұрақты ішқатпадан басталады, науқастардың жүрегі айниды, жалпы әлсіздік пайда болып, тәбеті жойылады. Жарықты сипап қарағанда тоқ ішектегі тығыз нәжіс массасын анықтауға болады. Дерт меңдеген жағдайларда құрсақтағы ауырсыну сезімі, интоксикация, жүрек айну, құсу, кейде нәжістің иісі бар құсу қосылады, обтурациялық ішек түйнелісінің көрінісі дамиды. Копростаздар қайталануға бейім болып келеді.

Копростаздың емі - консервативтік ем. Жарықтың бұлтиған жеріне жеңіл массаж, жергілікті салқындату, вазелин немее глицерин майымен аз мөлшерде клизма жасау, асқазанды сүңгімен босату науқастардың басым бөлігінде нәтижелі болады. Іш жүргізетін дәрілерді пайдалануға болмайды. Дерт меңдеп, консервативтік ем нәтижесіз болған жағдайда операция жасау қажет.

Жарықтың бейспецификалық қабынуы инфекцияның жарық қапшығына теріден, оның ішіндегі құрамынан және құрсақ қуысынан өтуінің салдарынан дамуы ықтимал. Қабыну серозды, фибринозды, іріңді және тіпті шірулік болуы мүмкін. Жекелеген жағдайларда жарықтың қабынуы созылмалы болады. Созылмалы қабыну салдарынан жарық ішіндегі ағзалардың сірі қабығы жарық қапшығына жабысады.

Қабынудың жергілікті симптомдары жарық тұсында ауырсыну сезімінің пайда болуымен, ісінумен, тері жамылғыларының қызаруымен көрініс береді.

Науқаста дене қызуының көтерілуі, жалпы әлсіздік, диспепсиялық бұзылыстар, жүрек айну, іш кебуі (метеоризм), жел мен нәжістің кідіруі байқалады.

Іріңді процесс дамыған жағдайда жарықтық бұлтию қатты ауырады, ісінеді, домбығады немесе инфильтрация пайда болады, ұстағанда ыстық болады, үстіндегі тері жамылғысы қызарады; сол жердегі терінің астында жарықтың бұлтиған жерінен тыс жерлерге тараған ісіну пайда болады, аймақтық лимфа түйіндері ұлғаяды. Интоксикация симптомдары пайда болып, тез үдейді.

Емі, әдетте, консервативтік шаралардан басталады, бірақ, жарық қапшығы қабығының іріңді қабыну белгілері пайда болған жағдайда кең түрде жарып, кәріздеу (дренаждау) қажет.

Қысылған жарықтар. Қысылу - жарықтардың ең қауіпті асқынуы және науқастардың 8-20 %-ында кездеседі. Егер жер шары тұрғындарының 2 %-ға жуығы жарықтасымалдаушылар екенін ескерсек, онда қысылған жарықтар саны жеткілікті дәрежеде көп екеніне көз жеткізуге болады. Ю.И. Датхаевтың (1978) деректері бойынша, осындай науқастар жіті хирургиялық дертке шалдыққан барлық науқастардың 4,2%-ын құрайды.

Жарықтың қысылуы дегеніміз - жарықтың ішкі құрамының жарық қақпасында аяқ астынан( кенеттен) қысылып қалуы.

Жарық құрамының қысылуын негізгі іске асырушы факторларына құрсақ қуысындағы қысымның күрт өсуі болып табылады. Қысылуға бейімдеуші факторларға жарық қақпаларының тар немесе керісінше кең болуы, жарық қапшығының мойыншасы тұсындағы созылмалы қабынбалы процестер жатады. Қысылудың пайда болу механизмі тұрғысынан алғанда бір-бірінен принциптік айырмашылығы бар екі түрі болады: эластикалық және нәжістік.

Эластикалық қысылу деп күшті физикалық жүктеменің салдарынан құрсақішілік қысымның артып, құрсақ қуысындағы ағзалардың көп көлемде жіңішке жарық қақпалары арқылы жарық қапшығына түсуін айтамыз. Шыққан ағзалар құрсақ қуысындағы қысымның тез теңелгенімен, өзбетінше кері түспейді. Жарық қақпаларының тар сақинасында қысылуы (странгуляция) салдарынан қысылған ағзаларда ишемия дамиды, соның нәтижесінде күшті ауырсыну сезімі пайда болады. Өз кезегінде ауырсыну синдромы жарық қақпасының айналасындағы бұлшықеттердің тұрақты спазмын тудырып, қысылуды одан әрі күшейтіп жібереді.

Нәжістік қысылу деп жарықтың ішкі құрамының қысылуы, жарық қапшығының ішіндегі ішектің әкелуші бөлігінің қатты толып кетуінің нәтижесінде дамитын қысылуды айтады. Ішектің әкетуші бөлігі күрт жазылып( босаңсып), жарық қақпасында шажырқайымен қоса қысылып қалады. Ақыр соңында эластикалық қысылудағы секілді странгуляция көрінісі дамиды. Эластикалық қысылудың дамуының негізгі шарты тар жарық қақпасы болып табылады, ал нәжістік қысылу болса кең жарық қақпасында да дами береді. Нәжістік қысылуда, эластикалық қысылуға қарағанда физикалық жүктеменің ролі аздау; ішек қозғалысының бұзылуы, оның ішінде қарттар мен егде тартқан адамдарда жиі кездесетін преистальтиканың баяулауының ролі анағұрлым маңызды. Сонымен қатар, нәжістік қысылуда жарық ішіндегі ішектің бұратылуының, иілуінің және жарық қапшығының қабырғаларына жабысуының маңызы да бар. Басқаша айтатын болсақ, нәжістік қысылу ұзақ уақыт бойы болған ішке енбейтін жарықтың асқынуы ретінде дамиды.

Жарықтың ішкі құрамына кіретін әртүрлі ағзалар қысылуы мүмкін. Ең жиі қысылатын ағза - аш ішек, одан сирегірек тоқ ішек немесе үлкен шарбы майының бөлігі қысылады. Мезоперитонеалды орналасқан ағзалар: соқыр ішек, қуық, жатыр мен оның қосалқылары өте сирек қысылады. Ең қауіптісі- ішектің қысылуы, себебі, бұл кезде тек ішектің өліеттенуі ғана емес, сонымен қатар, ауырсыну шогы және үдемелі интоксикациямен қауіпті странгуляциялық ішек түйліуі дамиды.

Қысылған кезде жарық қапшығында қан айналысы бұзылған ағза немесе ағзалар бар жабық қуыс пайда болады. Ішектің, шарбы майдың немесе басқа ағзаның қысылған жерінде странгуляциялық жүлге пайда болады. Ол қысылуды жойғаннан кейін де айқын байқалып тұрады. Странгуляциялық жүлге, әдетте, ішектің әкелуші және әкетуші бөліктерінде ғана емес, оның шажырқайында да көрінеді.

Қысылған сәтте жарық қапшығының ішінде қысылған ішектің орталық бөліктері бар жабық қуыс түзіледі. Бастапқыда оның қан айналысының бұзылуы нәтижесінде көктамырлық іркіліс пайда болады және артериялық ишемия дамиды. Осы процестер тез арада ішек қабырғасының барлық қабықтарының ісінуіне ұласады. Ұзақ көктамырлық іркіліс нәтижесінде ұсақ қантамырлары жарылып ішек қабырғасына қан құйылып, қантамырішілік тромбоздар түзіледі. Ішектің қуысына плазма құйыла бастайды. Осы процестердің салдарынан ішектің көлемі өсіп, шажырқайдың қантамырлары одан сайын қысылады. Артериалық қан айналысының толық тоқтауына дейінгі артериалық ишемияның үдеуі, қысылған ішек қабырғасында некробиоздық процестердің дамуына әкеп соғады. Ішектің қанмен қамтамасыз етілу ерекшеліктеріне байланысты өліеттену процестері кілегейлі қабықтан басталады, сонан соң кілегейасты қабыққа, бұлшықет қабатына таралады, ең ақырында сірі қабық зақымданады. Бұл жағдайды қысылған ішектің тіршілік қабілетін бағалау кезінде есте сақтау қажет.

Сұйықтықтың қысылған ішектен жарық қапшығының жабық қуысына транссудациялануы «жарық суының» пайда болуына әкеп соғады. Ол бастапқыда мөлдір, иіссіз және түссіз болады. Кейінірек ішек өлеттеніп, ішек қабырғасының кедергілік қызметі бұзылады және микроорганизмдер ішек қуысынан оның қабырғасы арқылы еркін өтеді, соның салдарынан сұйықтық заладанады. Біртіндеп «жарық қапшығының флегмонасына» айналатын іріңді-шірулік қабыну дамиды. Қысылған ағза өлі еттенеді және деструкцияға ұшырайды.

Уақыт өте келе жарық флегмонасы сыртқа жарылып ішек жыланкөзі түзіледі немесе бос құрсақ қуысына жарылса іріңді перитонит дамиды.

Ішек қысылған кезде оның жарық қапшығындағы бөлігі ғана емес, сонымен қатар құрсақ қуысындағы әкелуші бөлігі де зақымданады. Толық ішек түйілуі дамыған жағдайда ішектің бұл бөлігінде ішек құрамы жиналып, ішек қабырғасын созады, ішектің қабырғасы күрт жұқарады. Қысқа буырқанған перистальтика кезеңі, тұрақты ішек парезімен алмасады, әрі қарай жедел ішек түйілуіне тән өзгерістер дамиды: ішек қуысында шіріктік процестердің дамуы; оның қабырғасындағы патологиялық процестер; сұйықтық транссудациясы, токсиндер мен микроорганизмдердің бос құрсақ қуысына өтуі және перитониттің дамуы.

Ретроградты қысылу. Оқшауланған ішек тұзағының қысылуынан өзге, ішектің ретроградты немесе W-тәрізді қысылуы кездеседі. Қысылудың бұл түрінің механизмін Polya сипаттап жазды. Анатомиялық тұрғыдан алғанда, оның ерекшелігі - жарық қапшығының ішіндегі ішек тұзақтарының санының жұптығында (кем дегенде екеу) және олардың арасындағы ішек тұзағы құрсақ қуысында еркін орналасады. Жарық қақпасының сақинасы жарық қапшығының ішіндегі ішек тұзақтарының шажырқайын ғана емес, сонымен қатар құрсақ қуысында бос жатқан ішектің шажырқайын да қысып тұрады. Ал күрделі патологиялық процестер осы ішек тұзағының қабырғасында дамиды. Ретроградты қысылу кәдімгі антеградты қысылуға қарағанда анағұрлым қатаң жүреді. Себебі, негізгі патологиялық процесс жабық жарық қапшығында емес, бос құрсақ қуысында дамиды.

Қабырғалық қысылу. Қабырғалық қысылу өте қауіпті жүреді. Жарықтың мұндай қысылуы әдебиетте Рихтер жарығы деген атпен де белгілі. Қысылудың бұл түрінде қысылған ішектің қуысы толық қысылмайды, тек ішінара, әдетте, шажырқайға қарама-қарсы қабырғасы ғана қысылады. Мұндай қысылудың қауіптілігі-ішектің механикалық түйілуінің белгілерінің болмай, өлеттеніп, тесілуінде.

Қабырғалық қысылуға басым көпшілігіне аш ішек ұшырайды. Қысылудың бұл түрі шағын және қақпасы тар жарықтарға тән.

Қысылған жарықтардың сирек кездесетін түрлеріне Литтре жарығы жатады, оны қабырғалық қысылудың бір түрі деп қарастыруға болады. 1700ж. Littre шап жарығында Меккель бүйірқалтасының (дивертикулының) қысылуын сипаттап жазды. Жарықтың бұл түрі осы хирургтың атымен аталады. Қысылудың бұл түрінің ерекшелігі қысылған бүйірқалта (дивертикул) қанмен нашар жабдықталғандықтан, кәдімгі аш ішек қабырғасына қарағанда тез өлі еттенеді.

Үлкен шарбы май телімдерінің ( аймақтарының) оқшау қысылуының қаупі ішектің қысылуына қарағанда анағұрлым аз, бірақ оны операцияға дейін анықтау өте қиын. Сонымен қатар шарбы майдың қысылуы оның қантамырларының тромбозымен жүреді. Өз кезегінде шарбы май тамырларының тромбозы, жиі өліммен аяқталатын, қақпа көктамырдың тромбозымен асқынуы мүмкін. Сондықтан, үлкен шарбы майдың қысылуына күдіктену науқасты емдеу тактикасын өзгертуге негіз бола алмайды.

Тоқ ішектің майлық алқаларының қысылуы да бөлек талқылауды қажет етеді. Майлы алқаларын қоректендіретін қантамырлары оларға ішек қабырғасына тұзақ тәрізді енетін болғандықтан, кері қайтқан кезде ішек қабырғасының аймағын қанмен жабдықтайды, сондықтан, ішек қабырғасының қан айналысының бұзылуы және ішек қабырғасы аймағының өлі еттенуіне әкелуі мүмкін.

Құрсақ қуысы ағзасының дерті кезінде жарық қысылуының жалпы белгілерін бейнелейтін симптомдар кешеніне (симптомокомплекс) ұқсас клиникалық тәжірибеде «жалған қысылу» ретінде танылған жағдайлар кездеседі (Броктың «жалған» қысылуы). Мұндай жағдай құрсақ қуысындағы экссудаттың жарық қапшығына жинақталған кезінде пайда болуы мүмкін, нәтижесінде жарықтық бұлтию ауыратын және қиындықпен салынатын болады. Егер мұндай жағдайда операция тек жарықты кесумен ғана шектеліп, перитониттің себебі жойылмаса, науқас диагностикалық қатенің салдарынан өліп кетуі әбден мүмкін.

Бұрын анықталмаған жарықтардың күрт қысылуын да естен шығармау керек. Алдыңғы құрсақ қабырғаларының жарықтары үшін типті жекелеген аймақтарында туғаннан кейін, ішперденің көп уақыт бойы құрсақ қуысының ағзаларымен толмайтын бұлтиюлары (алдын ала дайындалған жарық қапшықтары) қалып қояды. Бұл алдын ала дайындалған жарық қапшықтары шап аймағында, толық жабылмаған шап-ішперделік өсіндінің қалдықтары ретінде жиірек кездеседі. Туғызушы фактор ретінде құрсақ қуысындағы қысымның күрт артуы есептеледі.

Осындай аяқ астынан пайда болған жарықтарда науқастың анамнезінде қандай да болмасын жарықтық бұлтиюлар туралы деректер жоқ; сонымен қатар, шағым да, жарыққа тән аймақтарында ауырсыну сезімі де болмайды. Жарықтың ішкі құрамының қысылуы, әсіресе, эластикалық қысылуда, әдетте, күшенуден, күрт физикалық жүктемеден соң, жөтелу, құсу кезінде жедел түрде дамиды. Кез келген жарық қысылған кезде байқалатын төрт симптом белгілі: 1) қатты ауырсыну сезімі; 2) жарықтың ішке қайта енбеуі; 3) жарықтық бұлтиюдың кернеуі; 4) «жөтелдік түйгіштеудің» берілісінің жойылуы.

Ауырсыну сезімі жарықтың қысылуының ең басты симптомдарының бірі. Жарық қақпасы аймағында күрт толғақ тәрізді ауырсыну сезімінің пайда болуы тән, кейде ауырсыну сезімі эпигастрий тұсынан басталады немесе құрсақ қуысына толық тарайды. Құсу жиі байқалады, кейде қайталанады және құсудан кейін ауырсыну сезімінің айқындылығы көп өзгермейді. Ауырсыну сезімінің күштілігі сондай, тіпті нервтік-ауырсыну шогына ұласуы мүмкін. Науқастардың басым бөлігінде ауырсыну сезімі күшті күйінде интрамуралдық жүйке элементтері мен қысылған ағзалар өлі еттенгенге дейін сақталады.

Жарықтың ішке қайта енбеуі – бұрын ішке қайта енетін жарық қысылған кезде ғана маңызы бар белгі. Науқастар бұрынғы ішке қайта енетін жарықтық бұлтиюдың ауырсыну сезімі пайда болған сәттен бастап ішке қайта енбейтіндігі болғанын айтады.

Жарықтық бұлтиюдың кернеуі және оның көлемінің ұлғаюы, әдетте, жарықтың қысылуымен бірге жүреді. Әрине, жарықтық бұлтию кернеумен ғана шектелмейді, сонымен қатар қатты ауырады, оны науқастардың өзі-ақ сипағанда немесе қайта салуға тырысқан кезде байқайды. Жарықтық бұлтиюды саусақпен соққанда (перкуссия), егер жарық қапшығының қабырғасына ішек жанасып жатқан болса, онда тимпанит анықталады, ал егер жарықтың құрамы шарбы май болса немесе оның ішінде қабынулық экссудат жиналып қалса перкуссиялық дыбыс тұйық болады.

Жарықтың қысылуының маңызды симптомы жарықтық бұлтию аймағында «жөтелдік түйгіштеудің берілісінің» жойылуы. Жарықтың қысылуы кезінде жарық қапшығы бос жатқан құрсақ қуысынан шектеліп, оқшауланып қалады. Осыған байланысты жөтелген кездегі құрсақ қуысындағы қысымның көтерілуі жарық қапшығының қуысына берілмейді («жөтелдік түйгіштеу» симптомы теріс мәнді).

Қысылған жарықтың клиникалық көрінісі мен науқастың қатаңдығы көп жағдайда құрсақ қуысының қандай ағзасы қысылғанына байланысты. Ішек қысылған жағдайда, Рихтер жарығынан басқа жарықтарда, ішектің жедел түйілуі дамиды. Аш ішек қысылса жоғары ішек түйілуінің, тоқ ішек қысылса, тиісінше, төмен ішек түйілуінің белгілері пайда болады. Нәжістік қысылуда эластикалық қысылуға қарағанда дерттің клиникалық көрінісі көмескі болады. Нәжістік қысылудың даму заңдылықтарының эластикалық қысылудағыдан айырмашылығы жоқ, дегенмен ағымы баяу өтеді. Нәжістік қысылу да эластикалық қысылу секілді қауіпті, өйткені екеуінің де ақыры бірдей.

Ақырында, шұғыл дәрігерлік көмек көрсетілмеген жағдайда, ішектің қысылуы қабынбалы процестің құрсақ қуысына көшуінің немесе керілген және жұқарған ішектің әкелуші бөлігінің қабырғасының тесілуінің нәтижесінде жайылмалы перитониттің дамуымен аяқталады.

Қуық қысылған жағдайда қасағаның жоғары жағында ауырсыну сезімі мен дизуриялық құбылыстар, яғни, жиі, ауырмалы кіші дәретке отыру байқалады.

Шап жарығына жатыр қосалқыларының қысылуында жамбасқа, бұтаралығына берілетін қатты ауырсыну сезімі пайда болады.

Жарықтың қысылуы ішке қайта енбейтін жарықтармен, соңғыларында кездесетін копростазбен және сан жарықтарында шап лимфаденитімен, ақпа іріңдікпен және тік ішек пен жыныс ағзаларының аймақтық лимфа түйіндеріне метастаздарымен екшеуді жүргізуді қажет етеді.

Емдеу. Қысылған жарықпен сырқаттанған науқастарды емдеудің жалғыз әдісі- шұғыл операция. Операция қысылудың мерзіміне, түріне және орналасқан жеріне тәуелсіз шұғыл түрде жасалуы тиіс. Жарықтың қысылуына күдікті науқастар жедел түрде хирургиялық стационарға жатқызылады. Жарықты қолмен күштеп салуға тырысуға болмайды, себебі олар жұмсақ тіндерге, ішек қабырғаларына, шажырқайларға қан құйылуы, шажырқай қантамырларының тромбозы, шажырқайдың үзілуі, ішектің жыртылуы және жарықтың «жалған» немесе «елестік» ішке енуі сияқты ауыр асқынулардың дамуымен қауіпті.

Жарықтың жалған ішке енуі дегеніміз жарықтың құрамының құрсақ қуысына немесе ішперде алдындағы шел қабатына жарықтың қысып тұрған сақинасымен бірге салынуы. Жалған ішке енуідің мынадай түрлері бар:

1. Көпкамералы жарықтарда қысылған ішкі ағзалардың бір камерадан тереңде, ішперде алдындағы кеңістікте орналасқан басқа камераға ығысуы мүмкін.

2. Күштеп дөрекі түрде салған кезде жарық қапшығы қысылған ағзалармен бірге қоршаған тіндерден бөлініп құрсақ қуысына немесе ішперде алдындағы кеңістікке салынуы ықтимал.

3. Жарық қапшығын мойыншасына жақын жерден жыртылған жағдайда, қысылған ағзалар осы тесік арқылы ішперде алдындағы кеңістікке өтеді.

4. Жарық қапшығының мойыншасы денесінен үзілген жағдайда қысылған ағзалар қысып тұрған сақинамен бірге құрсақ қуысына түседі.

5. Қысып тұрған жарық сақинасын жарық қапшығынан, қабырғалық ішпердеден жұлынған жағдайда ол құрсақ қуысына қысылған ағзалармен бірге еніп кетеді.

Қысылған жарықты операциясыз салуға тек ерекше жағдайда ғана, атап айтқанда, науқастардың жағдайы қосымша дерттерінің ауырлығынан қатаң болған кезде және қысылу басталғаннан кейінгі 2 сағат ішінде ғана тырысуға болады. Жарықты салмас бұрын науқасқа атропин, промедол инъекциясын жасайды, қуықты және асқазанды босатады, жылы сумен клизма және ыстық ванна жасайды. Жарық қақпасы айналасына жергілікті инфильтрациялық анестезия жасауға болады. Осы шаралардан соң жарық өздігінен салынбаса, науқасты керуетке (кушеткаға) жамбас жағын жоғарырақ қылып жатқызып, жеңіл сипау арқылы жарықтың құрамын құрсақ қуысына салуға тырысады. Егер аталған шаралар нәтиже бермеген жағдайда, науқасқа жағдайының қатаңдығына қарамастан операция жасау қажет.

Үйде, тасымалдау (эвакуация) кезінде немесе қабылдау бөлімінде қысылған жарық өздігінен салынған жағдайда науқас міндетті түрде хирургиялық бөлімшеге жатқызылып хирургтің бақылауында болуы тиіс, себебі қысылған ағзада қайта қалыпқа келмейтін өзгерістердің болуы мүмкін екенін, жарық ішке енген жағдайда да қысылған ағзаның деструкциясына және ауыр асқынуларға әкеп соғуы мүмкін екенін әрқашанда естен шығармау қажет. Егер жарықтың өздігінен (спонтанды) ішке енуі ұзақ қысылудан кейін, әсіресе, ішек түйілуі байқалған жарықтарда науқасқа шұғыл түрде операция жасалуы тиіс.

Қысылған жарықтардың оперативтік емінің асқынбаған жарықтарға жасалатын жоспарлы операциялардан принциптік айырмашылықтары бар. Ең алдымен, қысылған жарықта хирургтің ең бірінші мақсаты тез арада қысылған ағзаны босату және құрсақ қуысына сырғып кетпес үшін оны бекіту (фиксациялау). Тек осы шаралардан соң ғана қысып тұрған сақинаны тіліп, қысылған ағзаны тексереді.

Қысылуды жойған соң, қысылған ағзаның тіршілік қабілеті бағаланады. Бағалаудың қорытындысына қарап қандай да болмасын хирургиялық операция жасауды шешеді. Жарық қапшығынан құрсақ қуысына тек тіршілікке қабілеттілігі бар ғана ағзаларды салуға болатынын есте ұстау қажет. Қысылған шарбы май резекцияланады, оның дисталдық бөліктері жарық қапшығымен бірге кесіп алынады. Ішек қысылған жағдайда жарық қақпасының сақинасын кескен соң, қысылған ішек құрсақ қуысынан әкелуші және әкетуші тұзақтарымен бірге шығарылады. Хирургтің ойында ретроградты қысылу да мүмкін екендігі тұруы тиіс. Шығарылған ішек тұзақтарын жылы, натрий хлоридінің изотоникалық ертіндісіне батырылған ылғал салфеткалармен жылытады, ішектің шажырқайына 80-100 мл 0,25 %-дық новокаин ерітіндісін жібереді. Ішектің түсінің, перистальтикалық қозғалысының және қантамырларының пульсациясының қалыпқа келуі -оның тіршілікке қабілеттілігінің куәсі.

Ішектің тіршілікке қабілетінің жоқтығының белгілеріне және оның резекциясының сөзсіз көрсеткіштеріне мыналар жатады: түсінің қошқыл болуы, сірі қабықтың түссізденуі, қабырғасының босаңдығы, ішек перистальтикасының, шажырқай қантамырларының солқылының (пульсациясының) жоқтығы. Странгуляциялық жүлге бойындағы осындай терең өзгерістер де ішек резекциясын жасауды талап етеді. Ішек резекциясы оның өзгеріске ұшыраған жерінің ұзындығына қарамастан тек тіршілікке қабілетті тіндер шеңберінде жасалуы тиіс. Ішектің өзгеріске ұшыраған аймағымен қоса, сырттай қарағанда өзгеріссіз әкелуші ішек тұзағының 30-40 см-ден кем емес және әкетуші ішек тұзағы 15-20 см-ден кем емес бөлігіне резекция жасалады. Әкелуші және әкетуші ішек тұзақтарының арасындағы анастомозды «ұшы-ұшына» әдісімен салған тиімді. Бірақ, ішектің әкелуші және әкетуші бөліктерінің диаметрінде сәйкессіздік болған жағдайда «бүйірі-бүйіріне» немесе «ұшы бүйіріне» әдістерін де қолдануға тура келеді.

Қысылған жылжымалы жарықтарда қысылған ағзаның, әсіресе, сірі қабықпен жабылмаған бөліктерінің тіршілік қабілетін бағалау кезінде ерекше мұқияттылық қажет. Ең жиі болып соқыр ішек пен қуық сырғып қысылады. Соқыр ішек қысылып некроз болған жағдайда оған резекция жасап, илеотраснверзоанастомоз салады. Қуық өлі еттенген жағдайда оған да резекция жасап, операцияны эпицистостомиямен және қуық маңындағы шелмайды кәріздеумен (дренаждаумен) аяқтайды.

Тіршілікке қабілетті ағзаны құрсақ қуысына түсірген соң, жарық қапшығы босатылып кесіп алынады, ал қапшық тұқылы кез келген әдіспен тігіледі. Жарық қақпасы жарықтың түріне байланысты қандай да бір тәсілмен жабылады.

Қысылған жарық жарық қапшығының флегмонасымен асқынған жағдайда операция жоспары өзгереді. Операцияны ортаңғы лапаротомиядан бастайды. Қысылған ішектің әкелуші және әкетуші бөліктерін жоғарыда аталған принциптерге сәйкес сау тіндер шеңберінде кесіп оны ажыратады, сонан соң олардың арасына анастомоз салады. Алынуға тиіс ішектің ұштарын тұмшалап (герметикалық түрде) тігіп тастайды. Құрсақ қуысына санация жүргізіп, көрсетімдер бойынша кәрізделеді. Лапаротомиялық жара толық тігіледі. Тек осыдан кейін ғана жарықтың үстінен жасалатын тілік арқылы флегмона жарылады. Өлі еттенген ішек алынады. Герниопластика жасалмайды. Жарық пластикасы іріңді жара толық жазылған соң жүзеге асырылады.

Осы көрсетілген хирургиялық тактиканы жарық қапшығы флегмонасында, қысылған кіндік жарығы қапшығының іріңді қабуынан басқа барлық жағдайда қолданады. Бұл жағдайда герниопластиканың И.И. Греков ұсынған шеңберлік (циркулярлық) өтпе әдісін қолданады.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Воскресенский П.К., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки – М; Медицина 1965г.

2. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. – М:. Медицина – М.2003. – 220С.

3. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота – М. «Медицина», 1983. – 240С.