2.5. Лучевая диагностика ротационных подвывихов атланта

Значение лучевой диагностики для распознавания ротационных подвывихов атланта трудно переоценить. В дорентгеновский период если и удавалась прижизненная диагностика смещений шейных позвонков, то это были полные вывихи.

Практика показывает, что МРТ и компьютерная томография да­леко не всегда дают преимущества по сравнению с обычным рентге­нологическим обследованием в выявлении малых патологических сме­щений атланта. Несомненно, КТ и МРТ выявляют чрезвычайно важ­ные признаки взаимоотношений элементов позвоночника с мозгом, его оболочками и окружающими сосудами, предоставляют сведения о состоянии мозга. Между тем на спондилограммах определяются такие детали взаимоотношений между суставными поверхностями верхних шейных позвонков, которые суммарно нельзя увидеть даже на несколь­ких "срезах" компьютерных томограмм. В связи с этим, а также при учёте большей доступности обычного рентгенологического обследова­ния мы ограничимся изложением рентгенологических признаков ро­тационных подвывихов атланта.

Исследование атлантоаксиального сустава производится обязатель­но в двух проекциях. При направлении рентгеновского луча в сагит­тальной плоскости на атлант наслаиваются кости лицевого черепа. Это обстоятельство послужило поводом для применения специального приёма — рентгенографии через широко открытый рот.

Больного укладывают на спину и предлагают ему широко открыть рот. При этом нижняя челюсть опускается книзу и тень её не наслаи­вается на 1-2-й шейные позвонки. Центральный рентгеновский луч на­правляется отвесно по линии, соединяющей нижний край верхних резцов и нижнюю поверхность затылочной кости [B.C. Майкова-Стро­ганова, М.А. Финкельштейн, 1952]. Для того чтобы во время экспози­ции больной не изменил положение опущенной нижней челюсти, некоторые авторы рекомендуют применять распорку между зубами: пробку или кусок дерева, ком ваты. В нашей клинике не применяются распорки между зубами, так как любой материал всегда дает тень, которая наслаивается на атлант и атлант и ухудшает качество получа­емых изображений.

Для рентгенологического исследования атлантоаксиального сус­тава в боковой проекции снимок делают в положении больного на спине — кассету устанавливают вертикально сбоку у головы больно­го, а снимок производят горизонтальным ходом луча. Центральный рен­тгеновский луч направляют на сосцевидный отросток или под сосце­видный отросток височной кости. Чтобы углы нижней челюсти не наслаивались на 1-2-й шейные позвонки, больному рекомендуют во время экспозиции отвести подбородок вперёд или закрыть предвари­тельно открытый рот для "смазывания" рентгеновской тени нижней челюсти.

В отдельных случаях (например, при подозрении на перелом зу­бовидного отростка) применяют боковую функциональную рентге­нографию в положении сгибания и разгибания позвоночника или де­лают снимки в косых проекциях. Чтобы избежать диагностических ошибок при наличии сопутствующих повреждений шейного отдела позвоночника, лучевую диагностику нужно начинать с обзорных спон-дилограмм.

Нормальную рентгенанатомию атлантоаксиального сустава мы изу­чали на рентгенограммах 50 здоровых лиц в возрасте от 18 до 54 лет, а также в эксперименте на 17 блоках шейных позвонков, изъятых из трупов и замороженных в нормальном положении атланта, и после моделирования ротационных подвывихов атланта.

На заднем снимке через широко открытый рот (рис. 2.8) видны тени боковых масс атланта, выступающие в виде двух клиновидных образований. Если на снимке видны и атлантозатылочные суставы, то тогда боковые массы по форме напоминают трапеции, основание ко­торых обращено наружу. От середины наружных поверхностей боко­вых масс перпендикулярно в стороны отходят менее интенсивные про­долговатые тени — поперечные отростки атланта.

Зубовидный отросток аксиса ясно обозначается в пространстве между тенями боковых масс в виде широкой вертикальной тени. Его верхушка заострена. В каудальном направлении основание зубовидного отростка переходит в тело аксиса. Вместе с ножками дуги и верхними суставными площадками тело аксиса образует одну общую тень, ко­торая иногда занимает всю нижнюю часть пространства между верх­ней и нижней челюстями.

Задняя дуга атланта представляется в виде выпуклой книзу поло­сы плотной поперечной тени. Лучше прослеживается тень нижнего её края. Тонкой плотной линией она начинается у нижних краев рёбер­но-поперечных отростков атланта. По направлению к середине тень нижнего края задней дуги косо пересекает наружно-нижнюю часть боковой массы и середину боковых атлантоаксиальных суставов, за­тем вогнутой линией наслаивается на верхний край тела аксиса вбли­зи основания зубовидного отростка. Тень верхнего края задней дуги атланта параллельна тени нижнего края и прослеживается в простран­стве между боковыми массами. Она пересекает среднюю часть зубо­видного отростка.

Тень остистого отростка аксиса видна в виде перевёрнутой буквы V. Суставные щели боковых атлантоаксиальных суставов имеют на­правление изнутри кнаружи и несколько вниз (каудально). Суставные поверхности атланта и аксиса слегка вогнуты навстречу друг другу, поэтому их наружные края более сближены, а суставная щель в цен­тре представляется более широкой.

Слабая тень нижнего края передней дуги атланта тонкой линией пересекает тень зубовидного отростка в области его верхушки. Этот контур передней дуги виден не всегда, так как на него наслаиваются тени наружной и внутренней пластинок затылочной кости или тени зубов верхней челюсти.

На боковой спондилограмме передняя дуга атланта (вместе с пе­редним бугорком) видна в виде округлой тени (рис. 2.9). Она более плотная с задней стороны.

Кзади, за тенью переднего бугра и передней дуги атланта, распо­лагается тень зубовидного отростка. В этой проекции зубовидный от­росток представляется продолжением постепенно суживающейся в краниальном направлении тени тела аксиса. Здесь не удаётся опреде­лить границу перехода тела в зубовидный отросток. Последний чаще

Рис. 2.8. Нормальная рентгенологическая картина атланта и аксиса на заднем снимке, сделанном через широко открытый рот.

а — внешний вид атланта и аксиса спереди; б — фоторентгенограмма здоровой женщи­ны, 21 год и схема (в): 7 — боковые массы атланта; 2 — поперечные отростки атланта; 3 — задняя дуга атланта: контуры её верхнего и нижнего краев; 4 — контур нижнего края передней дуги атланта; 5 — зубовидный отросток аксиса; 6 — тело аксиса; 7 — поперечные отростки аксиса; 8 — верхние суставные фасетки аксиса; 9 — остистый отросток аксиса; 10 — корни дуги аксиса; II — рентгеновские суставные щели боковых атлантоаксиальных суставов. Линия CD пересекает линию АВ под прямым углом.

бывает наклонен кзади: задний контур зубовидного отростка как бы продолжает линию шейного лордоза. Верхушка отростка закруглена и располагается чуть выше верхнего края передней дуги атланта.

На тень зубовидного отростка наслаиваются менее интенсивные по плотности тени боковых масс атланта. Спереди слабая тень боко­вых масс наслаивается на задний участок тени передней дуги с бугор­ком атланта и обычно плохо прослеживается. Сзади, на фоне мягких тканей, тень боковых масс видна более отчётливо и заполняет про­странство между затылочной костью и верхним краем корня дуги ак-сиса тотчас кзади от зубовидного отростка. Часто удаётся проследить заднюю поверхность боковых масс правой и левой стороны: верти­кально проходящий контур задней поверхности боковой массы, лежа­щей ближе к плёнке, прослеживается на фоне тени боковой массы противоположной стороны.

Рёберно-поперечные отростки атланта на снимках в боковой по­верхности не видны.

На тени переднего бугорка, передней дуги и боковых масс атлан­та, а также на зубовидный отросток наслаиваются тени сосцевидных отростков височных костей той и другой стороны. Довольно часто тени этих отростков бывают настолько плотными, что на снимке не пред-, ставляется возможным определить расположение зубовидного отростка.

Продолговатая тень задней дуги атланта отходит перпендикуляр­но от середины задних поверхностей боковых масс. Эта дуга оканчива­ется задним бугорком атланта, который представляется тенью округ­лой или треугольной формы. Задний бугорок ограничен от дуги по­лоской плотной тени, которую даёт кортикальный слой задневнутрен-ней поверхности задней дуги атланта.

На фоне тела аксиса, исключая передненижний квадрант, видна тень от рёберно-поперечных отростков второго шейного позвонка в виде округлой плотной кольцевидной линии.

От тени верхней половины заднего края тела аксиса в дорсаль­ном направлении отходит тень дуги второго шейного позвонка. Дуга оканчивается мощным остистым отростком, верхушка которого направ­лена книзу. Иногда видны две тени раздвоенной верхушки отростка. Спереди граница остистого отростка аксиса хорошо обозначена по­лоской плотной тени от кортикального слоя задневнутренней поверх­ности дуги аксиса.

Уровень верхнего края ножки дуги у заднего контура тела аксиса является ориентиром для определения границы между телом и зубо­видным отростком.

Сустав между передней дугой атланта и зубовидным отростком определяется в виде узкой полоски просветления с параллельными

7— тело аксиса; 8 — дуга аксиса; 9 — остистый отросток аксиса; 10 — кольцевидная тень рёберно-поперечных отростков аксиса; II — щель сустава Крювелье.

краями. Ширина этого сустава на рентгеновских снимках, по данным Jackson [1950], у взрослых составляет 2,5мм, а у детей от 2мм в по­ложении разгибания до 4 мм в положении сгибания.

Боковые атлантоаксиальные суставы на снимках в боковой про­екции обычно не видны. Лишь иногда об этих суставах можно судить по передним или задним отделам, когда они не наслаиваются на тело и зубовидный отросток аксиса.

Границы позвоночного канала определяют по следующим ориен­тирам: спереди — задний контур зубовидного отростка, сзади — пере­дний контур остистого отростка аксиса. Такое представление о пере-днезадних границах позвоночного канала на этом уровне нуждается в уточнении. Зубовидный отросток сзади охватывается мощной попереч­ной связкой атланта. Он покрыт ещё и покровной перепонкой и зад­ней продольной связкой. Так как ткани связочного аппарата не рент-геноконтрастны, то и истинные размеры позвоночного канала мень­ше, чем те, которые определяются по костным ориентирам. Эта ана­томическая деталь должна учитываться при изучении и оценке пато­логических состояний данной области.

Особенности нормальной рентгенологической картины

атлантоаксиального сустава у детей

В качестве нормальных мы изучили рентгенограммы 32 детей в воз­расте от 2,5 до 15 лет. В связи с не закончившимся ростом и развитием шейного отдела позвоночника нормальная рентгенологическая картина атлантоаксиального сустава у детей имеет некоторые особенности. На спондилограмме в переднезадней проекции (снимок через широко от­крытый рот) (рис. 2.10) у большинства детей в возрасте до 8 лет вклю­чительно (у 12 из 14) верхние суставные поверхности аксиса прибли­жены к затылочной кости. Поэтому плотная тень затылочной кости зак­рывала не только весь зубовидный отросток аксиса, но и всю внутрен­нюю половину щелей боковых атлантоаксиальных суставов. В таких слу­чаях на рентгенограммах видны лишь нижненаружные края боковых масс атланта в виде теней треугольной формы. Эта картина соответствует изображению, получаемому у взрослых при базилярной импрессии.

В тех немногих случаях, где на рентгенограммах удалось получить изображение атлантоаксиального сустава (4 ребёнка в возрасте 5, 8, 11и12 лет), видно, что боковые массы у детей имеют форму равно­бедренных треугольников, основания которых обращены кнаружи. Кнутри (в сторону зубовидного отростка) мыщелки затылочной кос­ти и верхние суставные поверхности аксиса стоят очень близко друг к другу. Это и обусловливает наслоение тени затылочной кости на тень атланта у большинства детей.

В возрасте до 12 лет наружные края суставных фасеток аксиса представляются скошенными из-за не закончившегося процесса око­стенения. Контуры их расплывчаты и плохо прослеживаются. Вслед-

ствие этого наружные края суставных фасеток атланта с обеих сто­рон выступают кнаружи, за пределы соответствующих им суставных фасеток аксиса.

Тень остистого отростка аксиса проецируется на середину верх­ней половины тела второго шейного позвонка.

Щели боковых атлантоаксиальных суставов у детей относительно шире, чем на рентгенограммах взрослых.

На боковой спондилограмме (рис. 2.11) у детей сосцевидные отро­стки височных костей дают тени небольшой интенсивности. Поэтому атлант и зубовидный отросток аксиса прослеживаются лучше, чем на снимках у взрослых.

Обращаем внимание на эпифизарную линию, видимую между телом и зубовидным отростком аксиса. По B.C. Майковой-Строгано-вой и М.А. Финкельштейну [1952], следы рудиментарного диска опре­деляются до 7-летнего возраста, а иногда он остаётся на всю жизнь.

Место слияния тела с зубовидным отростком аксиса рентгеноло­гически определяется в виде щели в горизонтальном направлении. Эта щель проецируется на середину кольца тени рёберно-поперечных от­ростков второго шейного позвонка. У всех 5 детей в возрасте от 2,5 до 5 лет были обнаружены следы рудиментарного диска в виде щели на указанном уровне. Из 14 детей в возрасте от 6 до 10 лет щель от руди­ментарного диска обнаружена у 9. Среди детей старше 10 лет этой щели не обнаружено ни разу. Лишь в трёх случаях из 13 на проекции быв-

Рис. 2.11. Фоторентгено­грамма атланта и акси-са 4-летнего ребёнка в боковой проекции (нор­мальная рентгенологи­ческая картина).

/ — передняя дуга атлан­та; 2 — задняя дуга атлан­та; 3 — задний бугорок ат­ланта; 4 — боковые массы атланта; S — зубовидный отросток аксиса; 6 — тело аксиса; 7 — дуга аксиса; S— остистый отросток ак­сиса; 9 — округлая тень рё­берно-поперечных отрост­ков аксиса; 10 — щель ру­диментарного хрящевого диска между зубовидным отростком и телом аксиса; II — сустав Крювелье.

шей щели были найдены следы рудиментарного диска в виде гори­зонтальной полоски склероза в середине округлой тени рёберно-по­перечных отростков аксиса.

После 13-летнего возраста рентгенологическая картина атланто-аксиального сустава у детей не отличается от таковой у взрослых.

Рентгенологическая картина атлантоаксиального сустава при физиологических движениях

Критериями нормального расположения элементов атлантоакси­ального сустава на рентгенограммах в задней проекции являются пол­ная симметрия суставных щелей справа и слева и расположение зубо­видного отростка аксиса точно посередине между внутренними повер­хностями боковых масс атланта [B.C. Майкова-Строганова, М.А. Фин-кельштейн, 1952; Г.К.Масловский, 1956].

На 16 снимках здоровых лиц расположение элементов атлантоак-сиальных суставов было симметричным. Лишь в четырёх случаях име­ли место проекционные отклонения от нормы, связанные с косым ходом центрального луча. На рентгенограммах, полученных с блоков шейных позвонков, где тонус окружающих мышц отсутствовал, во всех

случаях имелась также полная симметрия атлантоаксиальных суставов. Края суставных фасеток атланта и аксиса должны совпадать. Верти­кальная линия, проведённая через продольную ось зубовидного отро­стка и через середину остистого отростка аксиса, должна составлять прямой угол с горизонтальной линией, проходящей через основание рёберно-поперечных отростков атланта.

При рентгенографии в переднезадней проекции с одновременным боковым наклоном головы у здоровых лиц изображения атлантоакси­ального сустава представляют следующую картину.

На снимках с боковым наклоном головы вправо видно (рис. 2.12, 6), что атлант смещается над аксисом на 2—3 мм в сторону наклона. Вид этого смещения — скольжение: левая боковая масса атланта при­ближается к зубовидному отростку аксиса, а правая боковая масса отдаляется от него. Вследствие этого расстояние между зубовидным отростком и боковыми массами не одинаково, оно меньше слева и больше справа. Таким образом, появляется асимметрия расположения зубовидного отростка по отношению к боковым массам.

Суставные площадки боковых масс атланта также смещены в сто­рону наклона головы (вправо) по отношению к соответствующим су­ставным площадкам верхних суставных фасеток аксиса. В результате этого слева, на выпуклой стороне, наружный край суставной фасетки боковой массы сместился кнутри, а край суставной фасетки аксиса выступает кнаружи и является краеобразующим в области бокового атлантоаксиального сустава. Справа, на вогнутой стороне, соотноше­ние суставных фасеток атланта и аксиса обратное, т.е. край суставной фасетки боковой массы атланта выступает кнаружи, за пределы соот­ветствующего ему наружного края суставной фасетки аксиса. Таким образом, на той стороне, куда наклонена голова, краеобразующим бокового атлантоаксиального сустава является наружный край сустав­ной фасетки атланта.

Взаимное смещение суставных фасеток атланта и аксиса проис­ходит и у внутренних краев боковых атлантоаксиальных суставов. Од­нако границы внутренних краев фасеток, особенно на аксисе, быва­ют неясно выраженными и изменения взаимоотношений между ними при боковом скольжении атланта улавливаются плохо.

В положении бокового сдвига атланта ширина суставных щелей правого и левого боковых атлантоаксиальных суставов не изменяется.

Остистый отросток аксиса от средней линии сместился влево, к выпуклой стороне сколиоза, и определяется почти на проекции дуги шейного позвонка.

Вертикальная линия, проведённая через продольную ось зубовид­ного отростка, и горизонтальная линия, проведённая через основа­ния рёберно-поперечных отростков атланта, пересекаются под прямым углом, следовательно, бокового наклона атланта нет.

На снимке в задней проекции, сделанном при боковом наклоне головы влево, получена аналогичная картина, но все изменения вза-

имоотношений происходят в противоположном направлении, так как атлант над аксисом сдвигается на 2—3 мм в левую сторону.

Взаимоотношение костных элементов атлантоаксиального сустава изменяется и при вращении атланта в пределах границ.

Рентгенограммы препаратов, замороженных в положении макси­мального вращения атланта вокруг оси зубовидного отростка, пока­зывают, что наружные края суставных фасеток атланта вообще не выходят за пределы наружных краев суставных фасеток аксиса (на снимках в задней проекции). Наоборот, тени наружных краев сустав­ных фасеток боковых масс в положении ротации атланта перемеща­ются кнутри от соответствующих им суставных краев аксиса. Имеется лишь разница в величине смещения кнутри. Так, на стороне, где бо­ковая масса атланта сдвинута кпереди, смещение наружного края су­ставной фасетки было меньше, чем на стороне, где боковая масса атланта была перемещена кзади (рис. 2.13, а, б).

На рентгенограмме у здорового мужчины с небольшим вращени­ем атланта (рис. 2.12, в) на стороне смещения боковой массы кпере­ди тени наружных краев суставных фасеток атланта аксиса совпадают.

При большой степени вращения на стороне смещения боковой массы кзади суставная щель бокового атлантоаксиального сустава ис­чезает и тени суставных фасеток атланта и аксиса наслаиваются одна на другую.

Об изменениях в атлантоаксиальном суставе на рентгенограммах в боковой проекции при сгибании и разгибании головы мы сошлемся на обстоятельное исследование Grevillius и Ingelmark [1942]. Авторами были сделаны функциональные снимки 300 здоровым лицам. Опреде­лено, что в положении разгибания передняя дуга атланта распола­гается ближе к верхушке зубовидного отростка аксиса, а в положении сгибания атланта дуга лежит ближе к его основанию. В положении разгибания атланта задняя дуга приближается к дуге аксиса, а в поло­жении сгибания расстояние между дугами увеличивается. Объём пере-днезадних наклонов атланта у большинства обследованных составил 14°. В норме угол между суставными поверхностями передней дуги ат­ланта и зубовидным отростком аксиса в крайних положениях сгиба­ния и разгибания атланта не превышает 3°.

На рентгенограммах в боковой проекции при вращении атланта тень передней дуги принимает форму удлинённого овала в вертикаль­ном направлении (тень переднего бугорка исчезает). На тень пере­дней дуги наслаивается тень боковой массы атланта, смещенной

Рис. 2.12. Рентгенологическая картина при нормальных движениях в атланто­аксиальном суставе у здорового мужчины 35 лет (задняя проекция). а — среднее положение; б — при наклоне головы к правому плечу; в — при вращении головы вправо на 15°: 1 — боковые массы атланта; 2 — зубовидный отросток аксиса; 3 — верхние суставные фасетки аксиса; 4 — остистый отросток аксиса. При нормальных движениях не возникает наклона атланта по отношению к аксису (б и в, см. штриховые линии).

Рис. 2.13. Фоторентгенограммы препаратов, замороженных в положении макси­мального вращения атланта в направлении справа налево (переднезадняя про­екция).

о — без растяжения; б — с растяжением за правый поперечный отросток атланта. 1 — боковые массы атланта; 2 — зубовидный отросток аксиса; 3 — верхние суставные фа­сетки аксиса; 4 — остистый отросток аксиса; 5 — нижняя суставная поверхность атлан­та. На обоих препаратах тени боковых масс приближены к тени зубовидного отростка. На стороне, где боковая масса смещена кзади, тени суставных фасеток атланта и акси­са перекрывают друг друга. При максимальном повороте нет наклона атланта по отно­шению к аксису (а — штриховые линии).

кпереди. Передний контур этой боковой массы обычно совпадает с тенями суставных отростков нижней челюсти и, как правило, плохо прослеживается. Тень боковой массы, смещенной кзади, выполняет пространство между затылочной костью и верхним краем дуги акси­са. Пограничную зону между боковыми массами той и другой сторо­ны определить не удается из-за малой плотности теней и наслоения их на тени зубовидного отростка и сосцевидные отростки височных костей. Ширина суставной щели между передней дугой атланта и зубовидным отростком аксиса при вращении первого шейного по­звонка не изменяется.

Рентгенологическая картина при ротационных подвывихах атланта

Изменения, возникающие при ротационных подвывихах атланта, лучше всего улавливаются на снимках в задней проекции. В литературе эти изменения описывают по-разному. Одни авторы при ротационных подвывихах атланта находили только исчезновение щели атлантоакси-ального сустава с одной стороны. Другие указывали, что щель этого сустава исчезает с двух сторон и происходит ещё наклон атланта. По мнению Friedman и Tiber [1933], для ротационного подвывиха атланта характерно асимметричное положение зубовидного отростка. Т.П. Крас­нобаев [1947] указывал, что возникает разница в ширине суставных щелей: сужение с одной стороны и расширение с другой. У B.C. Май-ковой-Строгановой и М.А. Финкельштейн [1952] мы находим, что при ротационных подвывихах атланта возникает асимметричное положение зубовидного отростка аксиса и суставных щелей справа и слева.

Рентгенологическая картина при ротационных подвывихах атлан­та на снимках в переднезадней проекции нами изучена у 86 больных. Анализ рентгенограмм показал, что изменения в этой проекции воз­никают вследствие комбинации трёх видов движений: а) бокового наклона атланта, б) бокового скольжения атланта, в) вращения ак­сиса (рис. 2.14, а).

1. Боковой наклон атланта над аксисом является одним из ведущих рентгенологических симптомов. Этот признак выявляется уже при беглом осмотре рентгенограммы: продольная ось позвоночного столба и контур основания черепа пересекаются не под прямым углом, а с некоторым наклоном. Точное определение степени наклона атланта производится измерением угла пересечения линий, проведённых через основание рё­берно-поперечных отростков атланта и по длинной оси зубовидного от­ростка аксиса. Если нет сколиоза, то линия длинной оси зубовидного отростка проходит через остистые отростки 6-7-го шейных позвонков, тени которых слабо контурируются на фоне тени нижней челюсти.

Как уже упоминалось, в норме эти две линии пересекаются под углом 90°. При ротационных подвывихах атланта горизонтальная ли­ния наклонена у большинства больных. Так, из 86 случаев наклон ат­ланта, т.е. наклон горизонтальной линии по отношению к вертикаль­ной, имел место в 82 случаях. У 81 больного атлант был наклонен в "здоровую" сторону и лишь один раз определён наклон атланта в "боль­ную" сторону.

Боковые наклоны атланта в пределах физиологических границ подвижности (до 4°) были у 42 больных с ротационными подвывиха­ми атланта. У 40 больных боковой наклон значительно превышал гра­ницу нормальной подвижности.

Следовало ожидать, что большой наклон атланта является резуль­татом более грубой травмы и сопровождается более тяжёлыми клини­ческими симптомами. Однако мы не могли подтвердить такой зависи-

мости. Например, у 14 больных, имевших наклон атланта от 5 до 8°, ротационный подвывих возник только в результате воздействия мышц (без травмы) и общее состояние их было удовлетворительным.

Изучение рентгенограмм, полученных от 10 блоков шейных по­звонков, замороженных с растяжением одного из боковых атлантоак-сиальных суставов, дало следующие результаты.

В 5 растянутых блоках атлант был наклонен по отношению к ак-сису на 3—4°, В 5 остальных растянутых блоках атлант был наклонен на 5-10°.

Естественно, нельзя отрицать того факта, что в наших опытах на величину бокового наклона атланта оказало влияние разрушение свя­зочного аппарата между зубовидным отростком аксиса и затылочной костью. Но в число опытных препаратов входит и блок шейного отце-

Рис. 2.14. Фоторентгенограммы больного Ч„ 37 лет с левосторонним рота­ционным подвывихом атланта (переднезадняя проекция).

а — типичная рентгенологическая картина подвывиха; б — после вправления подвывиха. 1 — боковые массы атланта; 2 — контур нижнего края задней дуги атланта; 3 — зубовид­ный отросток аксиса; 4 — верхние суставные фасетки аксиса; 5 — остистый отросток аксиса. При ротационном подвывихе атлант не только смещен (сдвинут) в "здоровую" сторону, но и наклонен в ту же сторону (а — угол наклона атланта составляет 3°). После вправления наклон атланта устраняется (б — линия АВ перпендикулярна линии CD).

ла позвоночника, изъятый с частью затылочной кости. Этот препарат мы заморозили в растяжении бокового сустава с одновременным вра­щением атланта. Здесь были целы все связки между затылочной кос­тью, атлантом и аксисом, а боковой наклон атланта составил 7°.

Вряд ли можно считать случайностью, что как в клинике, так и в эксперименте, в половине случаев боковой наклон атланта был в пре­делах границ физиологической подвижности (до 4°), а в другой поло­вине случаев величина бокового наклона атланта составила от 5 до 10°. Мы полагаем, что причина здесь в другом.

Известно, что боковой наклон в атлантозатылочном суставе в норме возможен в объёме до 10°. Так как непосредственно между ат­лантом и аксисом нет прочных связок, то не лишено оснований пред­положение, что при некоторых условиях весь объём бокового наклона атлантозатылочного сустава приходится на атлантоаксиальный сустав. Одним из таких условий мы считаем сочетание бокового наклона с вращением атланта: весь атлант опускается на 2 мм книзу, связки между зубовидным отростком и затылочной костью расслабляются и объём бокового колебания атланта увеличивается.

2. Боковое скольжение атланта. Элемент смещения атланта в форме скольжения его в ту или иную сторону над аксисом имел место у 82 наших больных. В д^ух случаях атлант не был виден из-за наслоения плотной тени затылочной кости и у двух больных бокового смещения атланта не было.

На рентгенограммах этот вид смещения атланта определяется, во-первых, асимметричным положением зубовидного отростка аксиса по отношению к боковым массам атланта. Боковая масса на стороне под­вывиха своей внутренней поверхностью приближена к зубовидному отростку, а на противоположной ("здоровой") стороне она отдалена. Асимметричное положение зубовидного отростка имело место у 75 из 82 больных с боковым скольжением атланта.

Во-вторых, при боковом скольжении атланта возникает асиммет­рия в расположении суставных фасеток атлантоаксиального сустава. Чаще всего (59 больных) на стороне подвывиха наружный край сус­тавной фасетки боковой массы атланта смещен кнутри от соответству­ющего ему края суставной фасетки аксиса. На противоположной ("здо­ровой") стороне край суставной фасетки боковой массы атланта вы­ходит кнаружи за соответствующий ему край суставной фасетки ак­сиса. У трёх больных с обеих сторон имело место смещение наруж­ных краев суставных фасеток атланта кнутри (к центру) от наружных краев суставных фасеток аксиса. Следовательно, двусторонняя асим­метрия боковых атлантоаксиальных суставов была у 62 больных.

У 20 больных асимметрия суставных фасеток боковых атлантоак­сиальных суставов отмечена только с одной стороны. Причём в 19 случаях был деформирован боковой сустав на "больной" стороне, на стороне подвывиха боковой массы атланта. Асимметрия одного только бокового атлантоаксиального сустава на "здоровой" стороне имела

место лишь в одном случае. Во всех 20 случаях односторонней асим­метрии боковых атлантоаксиальных суставов суставные фасетки боко­вых масс были смещены по направлению скольжения атланта.

Ещё один вид асимметрии, возникающий при ротационных под­вывихах атланта, имеет большую связь с боковым колебанием, неже­ли со скольжением атланта. Речь идёт о разной ширине суставных щелей боковых атлантоаксиальных суставов, которые возникают довольно час­то. Как правило, происходит расширение суставной щели на стороне повреждения (на "больной" стороне). Суставная щель расширяется на всём протяжении её или у наружного края сустава, где края сустав­ных фасеток атланта и аксиса обычно сближены. Сравнение произво­дится с шириной суставной щели бокового атлантоаксиального суста­ва неповрежденной "здоровой" стороны.

Среди наших больных асимметрия суставных щелей была обнаруже­на у 52 пострадавших. Из них у 50 на стороне подвывиха суставная щель была расширена, а у двоих имело место сужение суставной щели на этой стороне. У 32 больных ширина суставных щелей боковых атлантоакси­альных суставов "больной" и "здоровой" сторон оказалась одинаковой.