Литература:

1. Дементиенко В.В., Дорохов В.Б., Коренева Л.Г. и др. Гипотеза о природе элекродермальных явлений // Физиология человека. 2000. T.26. №2. C. 124-131.

2. Ивонин А.А., Попова Е.И., Шуваев В.Т. и др. Метод поведенческой психотерапии с использованием биологической обратной связи по кожно-гальванической реакции (КГР-БОС) при лечении больных невротическими фобическими синдромами. Биологическая обратная связь, 2000, 1, стр. 36-37.

3. Попова Е.И. и др., А.с. 950408. Способ регуляции эмоционального напряжения.

7. Тренинг по показателям кровообращения Состав процедур

В группу БОС‑тренинга по показателям кровообращения входят две процедуры:

Экспресс‑оценка состояния сердечно-сосудистой системы – для оценки показателей ФПГ и ЭКГ с целью выбора адекватного сценария тренинга.

Регуляция тонуса артерий – для снижения тонуса сосудов с использованием различных показателей кровообращения.

Регуляция по АСВ – для снижения тонуса артериол.

Регуляция по АСВ и RR – для снижения тонуса артериол с одновременным контролем частоты пульса.

Регуляция по ВРПВ. – для снижения тонуса магистральных артерий у пациентов с повышенным артериальным давлением.

Показания и противопоказания. Процедуры БОС‑тренинга по показателям кровообращения могут быть использованы с целью:

1) нормализации функционального состояния нервной системы;

2) лечения сердечно‑сосудистых заболеваний (нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни);

3) коррекции показателей артериального давления, кровенаполнения и других при различных патологических состояниях (симптоматической артериальной гипертензии, синдроме артериальной гипотензии, периферических ангиоспазмах и др.)

Противопоказаниями к проведению БОС‑тренинга является усиление имеющихся или появление новых патологических знаков во время процедуры (аритмия сердца, судорожный синдром и т. д.). Наличие у больного парадоксальной реакции (при регистрации параметра, характеризующего изменение АД в одну сторону, у больного фактически АД изменяется в другую сторону) требует изменения контролируемого параметра.

Физиологические механизмы и параметры

Артериальное давление (АД) формируется за счет систолы желудочков в период изгнания из них крови, когда изгоняемая в артерии порция крови приобретает кинетическую энергию равную половине произведения массы этой порции на квадрат скорости изгнания. Соответственно, энергия, сообщаемая артериальной крови, имеет тем большие значения, чем больше ударный объем сердца и чем выше скорость изгнания, зависимая от мощности сокращения желудочков. Толчкообразное поступление крови из желудочков вызывает локальное растяжение стенок аорты и легочного ствола и порождает ударную волну давления, распространение которой с перемещением локального растяжения стенки по длине артерии обуславливает формирование артериального пульса. Графическое отображение последнего в виде плетизмограммы соответствует отображению динамики кровяного давления по фазам сердечного цикла. Величина АД напрямую зависит от сопротивления кровотоку в сосудах (тем больше, чем меньше их просвет, больше их длина и выше вязкость крови). Сопротивление кровотоку в основном формируется на периферии артериального русла, в мелких артериях и артериолах, называемых резистивными сосудами.

Устойчивость кровяного давления в организме обеспечивается функциональными системами, поддерживающими оптимальный для метаболизма тканей уровень артериального давления. Основным в деятельности функциональных систем является принцип саморегуляции, благодаря которому в здоровом организме любые эпизодические колебания АД, вызванные действием физических или эмоциональных факторов, через определенное время прекращаются, и АД возвращается к исходному уровню. В случае длительных повторяющихся негативных факторов, воздействующих на состояние организма и АД, патологический уровень АД может «закрепиться», что приводит к возникновению заболеваний сердечно‑сосудистой системы (ССС). Однако данный механизм, лежащий в основе изменения обычного (исходного) АД, лежит также в основе БОС‑тренинга, направленного на формирование нормального АД.

Механизмы саморегуляции АД в организме предполагают возможность динамичного формирования противоположных по конечному влиянию на кровяное давление изменений гемодинамики, называемых прессорными и депрессорными реакциями, а также наличие системы обратной связи. Прессорные реакции, приводящие к повышению АД, характеризуются увеличением минутного объема кровообращения (за счет систолического объема или учащения сердечных сокращений при неизменном систолическом объеме), повышением периферического сопротивления в результате сужения сосудов и повышения вязкости крови, увеличением объема циркулирующей крови и др. Депрессорные реакции, направленные на снижение АД, характеризуются уменьшением минутного и систолического объемов, снижением периферического гемодинамического сопротивления за счет расширения артериол и уменьшения вязкости крови.

Регуляция кровяного давления осуществляется комплексом сложно взаимодействующих нервных и гуморальных влияний на тонус сосудов и деятельность сердца. Управление прессорными и депрессорными реакциями связано с деятельностью бульбарных сосудодвигательных центров, контролируемой гипоталамическими, лимбикоретикулярными структурами и корой большого мозга, и реализуется через изменение активности парасимпатических и симпатических нервов, регулирующих тонус сосудов, деятельность сердца, почек и эндокринных желез, гормоны которых участвуют в регуляции кровяного давления. Среди последних наибольшее значение имеют АКТГ и вазопрессин гипофиза, адреналин и гормоны коры надпочечников, а также гормоны щитовидной и половых желез. Гуморальное звено регуляции АД представлено также системой ренин‑ангиотензин, активность которой зависит от режима кровоснабжения и функции почек, простагландинами и рядом иных вазоактивных субстанций различного происхождения (альдостерон, кинины, вазоактивный интестинальный пептид, гистамин, серотонин и др.). Механизм обратной связи, определяющий изменения степени активности сосудодвигательных центров противоположно отклонениям величины кровяного давления в сосудах, обеспечивается функцией барорецепторов в ССС, из которых наибольшее значение имеют барорецепторы синокаротидной зоны и артерий почек.

Как было показано выше, АД обуславливается многими факторами, однако в клинической практике чаще всего используются простые варианты БОС‑тренинга для снижения АД с использованием только одного параметра. Это связано с относительной простотой использования одного канала, уменьшением количества электродов. Имеются литературные данные об использовании времени распространения пульсовой волны (ВРПВ), как параметра, коррелирующего с артериальным давлением. ВРПВ определяется как интервал времени между началом QRS‑комплекса ЭКГ и началом подъема систолической волны РЕО‑сигнала. ВРПВ в определенной степени зависит от эластико‑тонических свойств магистральных артерий. В том случае, если эластические свойства магистральных артерий нарушены (повышены), то при этом, соответственно, увеличивается артериальное давление. Это сопровождается и уменьшением ВРПВ, что и позволяет использовать данный параметр как коррелят АД.

Релаксационный БОС‑тренинг неплохо себя зарекомендовал при понижении артериального давления, однако он базируется на косвенных признаках, коррелирующих с артериальным давлением (снижение мышечного напряжения, повышение температуры конечностей). Недостатком является то, что сами по себе показатели кровообращения, которые явным образом связаны с формированием артериального давления, при этом не контролируются, не всегда понятна исходная причина нарушения и какой именно из факторов у данного испытуемого оказывает максимальное влияние на нарушение АД.

Другие варианты регуляции артериального давления связаны с некоторыми показателями кровообращения (урежение пульса, снижение скорости распространения пульсовой волны) и отражают конкретные механизмы влияния на формирование артериального давления (хронотропный механизм по ЧСС и влияние тонуса артерий и, соответственно, емкости компрессионной камеры по СРПВ). Однако этими механизмами регуляция артериального давления не ограничивается, нормировать их тяжело (отклонение этих показателей может быть компенсаторным), поэтому для регуляции АД следует учитывать и другие, более интегральные показатели.

Возможность использования фотоплетизмограммы (ФПГ) для БОС-тренинга обусловлена следующими факторами:

1. ФПГ отражает многие характеристики периферического кровотока, такие как:

– Амплитуда пульсаций ФПГ прямо отражает тонус резистивных артерий, и соответственно, пульсовое кровенаполнение в месте наложения датчика. Другие показатели, такие как температура, только косвенно характеризуют кровенаполнение.

– Время распространения пульсовой волны является одним из немногих простых неинвазивных показателей (если не единственным), по которому можно оценивать тонус магистральных артерий, а значит и демпфирующие свойства компрессионной камеры.

– Модуль упругости (отношение систолы ФПГ к периоду сердечного цикла в процентах), является простым неинвазивным показателем, позволяющим оценивать тонус артерий среднего калибра.

– Постоянная составляющая ФПГ отражает тонус посткапиллярно‑венулярных сосудов и, соответственно, характеристики депонирования крови.

2. Диапазон изменения амплитуды ФПГ очень высок, амплитуда может изменяться не на проценты, как у некоторых других показателей, а в несколько раз.

3. На амплитуду ФПГ большое влияние оказывают стресс‑факторы. При этом тонус резистивных сосудов возрастает, соответственно, амплитуда ФПГ уменьшается. Этот факт может быть использован для оценки стрессоустойчивости в условиях случайно возникающих стресс‑факторов.

4. Параметры ФПГ очень динамичны, они могут существенно изменяться даже на соседних сердечных циклах, т.е. ФПГ не инерционна, обратная связь для пациента проявляется достаточно быстро, время сопоставимо с длительностью сердечного цикла.

5. ФПГ‑датчик не требует использования геля, соответственно, продолжительность БОС‑процедуры может быть длительная.

6. ФПГ не зависит от внешних условий (для температуры важным является соблюдение требований по стабильности внешней температуры, отсутствию сквозняков и пр.).

7. Одновременный контроль показателей ФПГ и ЭКГ позволяет контролировать как хронотропный, так и сосудистый механизмы регуляции.

В качестве набора контролируемых показателей рекомендуется выбрать следующие:

– ЧСС и/или RR‑интервал.

– Амплитуда систолической волны (АСВ).

– Время распространения пульсовой волны (ВРПВ).

Этот набор показателей позволяет судить о временных характеристиках составляющих АД, тонусе резистивных артерий, тонусе магистральных артерий, тонусе артерий среднего калибра. Сопоставление данных показателей позволяет оценить степень напряженности нейрогуморальной регуляции.

Критерий негативных отклонений – резкое отклонение показателя, коррелирующее с психоэмоциональным состоянием и/или повышением артериального давления.

Факторами, коррелирующими с повышением артериального давления, являются:

– снижение АСВ ФПГ, означающее повышение тонуса артериол;

– уменьшение ВРПВ ФПГ, означающее повышение тонуса магистральных артерий;

– изменение сердечного ритма.

Врач контролирует динамику физиологических показателей и выявляет те характеристики, которые имеют наибольшую отрицательную динамику.

Таблица №1. Список физиологических показателей, контролируемых врачом

№	Показатель	Нижняя граница	Верхняя граница	Примечание
1	ЧСС	45	120	При явно выраженной брадикардии и тахикардии границы сдвигаются в нужную сторону. Для детей границы обычно немного сдвинуты, учитывая повышенный пульс.
2	АСВ	0	6	При необходимости границы подстраиваются, при сниженном тонусе увеличивается верхняя граница
3	ВРПВ	120	280	Для детей границы могут быть сдвинуты в сторону уменьшения

Что касается конкретных рекомендаций относительно того, какие именно параметры целесообразно выбирать для БОС‑тренинга, то можно рекомендовать некоторые общие принципы: врач должен оценивать физиологические показатели комплексно, пытаться осознать их физиологический смысл, выявлять реакции, которые могут потенциально привести к нежелательным последствиям (например, резкое повышение или резкое понижение артериального давления, признаки существенного изменения психоэмоционального состояния и пр.).

Конфигурация съема и контролируемые параметры. Во всех процедурах используются 1 отведение ЭКГ и 1 канал пальцевой фотоплетизмограммы. Рекомендуется использование 1‑го (левая рука – правая рука) или 2‑го стандартного отведения ЭКГ (правая рука – левая нога). Выбор отведений определяется выраженностью QRS‑комплекса для обеспечения высокой надежности распознавания кардиоциклов. Резиновая лента с ЭКГ‑электродом не должна быть сильно затянута, чтобы не нарушать естественный кровоток в кисти, на которой установлен ФПГ‑датчик, тем более в условиях длительных БОС‑процедур.

ФПГ‑датчик закрепляется на третьей фаланге одного из пальцев левой руки (например, безымянном или среднем). Степень прижима должна быть оптимальной, не слишком тугой, чтобы не затруднять кровоток, и не слишком свободной, чтобы не сползал датчик. Электроды ЭКГ подключаются ко входу П1, датчик ФПГ – ко входу П2, а нейтральный электрод к входу «N» блока пациента.

Простые однопараметрические варианты сценария снижения АД базируются на следующих показателях:

1. Время распространения пульсовой волны (ВРПВ). Рекомендовано при сочетании повышения тонуса магистральных артерий с повышенным АД. Инструкция – повышение ВРПВ. Повышение ВРПВ происходит при уменьшении тонуса магистральных артерий, что является проявлением более «мягкой» работы «компрессионной» камеры, а значит и снижения максимального давления.

2. Амплитуда систолической волны фотоплетизмограммы (АСВ). Рекомендовано при сочетании повышения тонуса артерий малого калибра и повышенного АД. Инструкция – повышение АСВ. Повышение АСВ происходит при раскрытии сосудов кисти (вазодилятации),снижении их тонуса, что является проявлением снижения общего периферического сопротивления, а значит и давления.