3. Классический массаж при инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях суставов конечностей и позвоночника

1. Классический массаж в лечении ревматоидного (инфекционного неспецифического) полиартрита

Инфекционный неспецифический (ревматоидный) полиартрит, инфектартрит – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.

Это наиболее частое заболевание среди полиартритов. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, однако в детском и пожилом возрасте это различие не выражено.

Этиология не установлена. Но отмечено участие в происхождении болезни трёх факторов: инфекции, нарушений со стороны иммунной системы и генетической предрасположенности.

Пока не найден единый инфекционный агент, являющийся возбудителем болезни. В разные периоды времени внимание привлекалось к стрептококку, дифтероидам, клостридиям, различным вирусам. Механизм действия возбудителя не сводится к прямому повреждению тканей сустава. Различные микроорганизмы воздействуют на иммунную систему. Нарушения этой системы (при условии генетической предрасположенности) определяют дальнейшее течение болезни. Возможно также воздействие вирусов на генетический аппарат клеток тканей сустава.

Генетическая предрасположенность ревматоидного артрита установлена давно на основании повышенной частоты заболевания среди родственников.

Клиника. Начало болезни может быть острым и подострым, но более типично постепенное медленное развитие. Как бы исподволь появляются стойкие боли, ощущение скованности и припухлость суставов. Часто больные отмечают связь этих явлений с инфекциями, травмами, нервными перенапряжениями, беременностью, родами. Обычно поражаются вначале проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые, лучезапястные и коленные суставы. Характерно симметричное поражение суставов.

При поражении проксимальных межфаланговых суставов пальцы руки приобретают веретенообразную форму. В ряде случаев заболевание длительно протекает в виде моно- или олигоартрита крупных суставов. Боли умеренные, возникают при движении. Ощущение скованности выражено по утрам.

В типичных случаях при осмотре отмечаются припухлость, болезненность при пальпации и сжатии суставов (симптом сжатия кистей, стоп и др.), гиперемия суставов без изменения цвета кожи.

Могут поражаться любые суставы, включая суставы слуховых косточек, хрящей гортани, позвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Однако артрит дистальных межфаланговых суставов, грудного и поясничного отделов позвоночника, пояснично-крестцовых сочленений не характерен.

Нередко развивается воспаление влагалищ сухожилий и самих сухожилий (синдром запястного канала). Изменения в области плечевой кости приводят к плечелопаточному периартрозу. Воспаление сумки полуперепончатой мышцы может привести к появлению в подколенной ямке кисты полуперепончатой синовиальной сумки (кисты Бейкера).

Развиваются стойкие деформации суставов, контрактуры, подвывихи, анкилозы. Некоторые виды деформаций суставов весьма характерны.

Ревматоидная кисть. Это деформация пальцев кисти в виде «шеи лебедя» – сгибательная контрактура пястно-фаланговых суставов с переразгибанием в проксимальных и сгибанием в дистальных межфаланговых суставах. Деформация пальца в виде «пуговичной петли» – сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфалангового суставов (положение пальца при застёгивании пуговицы), подвывих пястно-фаланговых суставов с отклонением пальцев в локтевую сторону (кисть в виде "плавника моржа").

Ревматоидная стопа. Молоточковидная деформация пальцев стопы, подвывих плюснефаланговых суставов с развитием плоскостопия, вальгусное отклонение стопы, носят названия

Типично развитие сгибательных контрактур локтевых и коленных суставов. Стойкое поражение суставов сопровождается мышечной атрофией. Раньше развивается и наиболее выражена атрофия мышц на тыле кисти.

Внесуставные поражения, поражения внутренних органов редко выступают на первый план. Их частота увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Может быть поражение сердца, лёгких, почек, глаз (поражение сосудов среднего и мелкого калибра).

Для диагностики ревматоидного артрита имеют значение сочетания определенных симптомов и признаков: утренняя скованность, боль при движениях, болезненность, припухлость симметричных суставов не менее шести недель, типичные рентгенологические изменения, включая околосуставный остеопороз, наличие ревматоидных факторов в сыворотке крови, подкожные ревматоидные узелки.

При опросе больных можно выявить вегетативную симптоматику: повышенную потливость, особую чувствительность к холоду, склонность к мышечным спазмам и т.д.

Массаж является обязательным элементом комплексного лечения и дол­жен сочетаться с лечением положением, лечебной гимнастикой и кинезоте­рапией, физиотерапией.

При ревматоидном артрите массаж назначают в подострой и хронической стадиях при всех степенях активности процесса.

Цель массажа: улучшить кровообращение в пораженных суставах, коже, мышцах; снять напряжение в мышцах конечностей, улучшить их трофику, тонус и силу; восстановить нормальную амплитуду движения в суставах; способствовать рассасыванию экссудата, уменьшению боли и скованности; оздоровить и укрепить весь организм.

Лечение положением и лечебную гимнастику применяют во всех стадиях заболевания для предупреждения по­рочных положений, сохранения и увеличения объема движений. Больной вследствие боли стремится огра­ничить движение, выбирает наименее болезненную позу и длительно фиксирует конечность в покое в этом положении. При этом непораженные суставы также фактически лишаются движения, а избранные больным по­ложения часто являются функционально невыгодными. Кроме того, в период боли с целью щажения сустава вырабатываются приспособительные движения

Мышцы, фиксирующие суставы, резко напряжены. В этот период больного следует обучить расслаблению мышц, правильному дыханию.

Лечение положением следует использовать для суставов, нуждающихся в покое, а для близлежащих суставов часто в течение дня менять положение. Особенно необходимо следить за состоянием суставов кисти и пальцев.

После массажа массажист должен придавать пальцам и кисти пациента правильное положение:

• при поражении пястно-фаланговых суставов подкладывать валик под эти суставы в положении разгибания их при согнутых межфаланговых и разогнутых концевых фалангах суставов;

• при поражении межфаланговых суставов подкладывать валик так, чтобы пястно-фаланговые суставы оставались свободными, а межфаланговые прилегали к валику в положения разгибания, концевые фаланги слегка согнуты;

• при наклонности к развитию «плавников моржа» – использовать шину, отклоняющую кисть в лучевую сторону.

Примерная схема и содержание массажной процедуры при ревматоидном полиартрите

Область массажа: верхние и нижние конечности. При напряжении мышц спины и воротниковой зоны массируют также и эти отделы. После массажа спины рекомендуется массаж мышц пора­женных суставов. Однако при массаже охватывают не все суставы одновременно, а начинают с ме­нее пораженных суставов, где болевые ощущения меньше.

Для улучшения лимфооттока из полости сустава рекомендуется массировать сначала периартикулярные, затем мягкие ткани над суставом. Кожа при заболеваниях суставов теряет свою эластичность, плохо смеща­ется, может быть утолщена и болезненна. Применяя медленное расти­рание в виде штрихования, послойно воздействуют на кожу, подкожную соединительную ткань, фасцию. При последовательном массаже каждого из этих слоев не захватывают другой слой.

Массаж проводят в положении больного лежа. В дальнейшем при доста­точном умении больного расслаблять мышцы руки можно массировать в по­ложении сидя. Во время массажа следует добиваться максимального расслабления мышц. При массаже передней поверхности ноги целесообразно подклады­вать валик под коленные суставы, при массаже задней поверхности – под голеностопный сустав. Массаж руки производят в положении лежа или сидя. В положении сидя больной кладет руку на массажный столик, а массажист садится напро­тив него.

План массажа.

1. Деплеторный массаж на участке, расположенном выше поражённого сустава.

2. Избирательный массаж атрофичных мышц, состоящий из глубокого поглаживания, спиралевидного растирания, щипцеобразного разминания и механической вибрации шаровидным резиновым или полушаровидным эбонитовым вибратодом вдоль атрофичных мышц.

3. Массаж суставов: особое внимание обращают на края суставных поверхностей, места прикрепления суставной капсулы, связок и сухожилий к костям. В этих местах при наличии выраженных болей следует массировать осторожно, но настойчиво, применяя круговое или спиралевидное растирание и механическую вибрацию с помощью плоского или воронкообразного вибратода.

После массажа пациент должен избегать охлаждения суставов. Продолжительность массажной процедуры зависит от количества подвергающихся массажу суставов.

Курс массажа, состоящий в среднем из 10-15 процедур, необходимо регулярно повторять через 1-1,5 месяца.

Методические указания

1. Особенно важно помнить о том, что при выраженной активности про­цесса у больных ревматоидным артритом можно массировать всю конечность и непораженные суставы, а также те суставы, в которых имеются экссудативно-пролиферативные изменения. В случаях возникновения новых поражений отдельных суставов, с яркими экссудативными проявлениями, массировать их не рекомендуется, а при массаже конечности эти суставы затрагивать.

2. Массаж мышц должен дифференцироваться в зависимости от состояния их тонуса. При наличии контрактур, анкилозов сила мышц снижена, тонус их изменен. Контрактуры и анкилозы приводят к тому, что точки прикреп­ления одной группы мышц длительно сближены, а мышц-антагонистов - перерастянуты. Поэтому для мышц, пораженных контрактурой, применяют поглаживание, легкое растирание, а для мышц-антагонистов - поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. В связи с тем, что контрактуры не паретического генеза, в целом воздействие на мышцы-антагонисты долж­но быть энергичным, допустимы похлопывание и поколачивание.

3. Субфебрильная температура, ускоренная СОЭ не являются противопоказаниями к применению массажа при ревматоидном артрите.

4. Методика массажа должна быть дифференцированной с учетом выраженности активности процесса. Так, в неактивной фазе и при минимальной активности процесса массажные приемы должны быть интенсивными. При средней выраженнности активности процесса методика воздействия должна быть щадящей.

5. Массаж обязательно должен сочетаться с лечебной гимнастикой, кото­рую проводит методист лечебной физкультуры в физкультурном зале палате, кабинете. Но, помимо этого, в массаж обязательно включают спе­циальные упражнения, которые выполняются под руководством массажиста после массажа суставов.

6. На первых 3-4 процедурах выполняют упражнения по облегченной методике, пассивные, активные с помощью массажиста. Постепенно увеличи­вается сила выполнения движений, чем оказывается сопротивление.

7. После массажа пальцев и кисти нужно сгибать и разгибать пальцы, противопоставлять I палец другим. Выполняют сгибания, разгибания, отведения, приведения, круговые движения кисти.

8. Производят сгибание, разгибание, разведение пальцев ног. В голеностопном суставе – сгибание и разгибание, отведение и приведение, круговые движения.

9. При проведении пассивных движений амплитуда не должна превышать физиологических норм подвижности суставов

10. Массаж при заболеваниях суставов применяют в комплексе с медикаментами, гормонами, витаминами. Особенно эффективно сочетание его с лечебной гимнастикой, гимнастикой в ванне и бассейне и различными физическими методами лечения.

11. Массаж сочетают с минеральными ваннами (радоновыми, сероводородными, йодобромными и др.), грязелечением; хороший эффект даёт применение индуктотермии, электрофореза, электросна.