2. Объективный метод обследования.
Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Информация получается с помощью органов чувств: зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием. Проводится обследование по определенному плану: общий осмотр пациента, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание), а также клинико-лабораторные и инструментальные исследования.
Осмотр пациента. Осмотр начинается с момента знакомства и разговора (расспрос) с ним. Осмотр проводится по определенному плану.
Техника осмотра. Осмотр грудной клетки, туловища лучше проводить в вертикальном положении пациента; живот - в вертикальном и горизонтальном положениях. Осмотр должен быть систематичным, чтобы не просмотреть важные диагностические признаки. Вначале производят общий осмотр (выявляют симптомы общего значения), затем - детальный (осмотр участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров).
Общий осмотр. Состояние сознания. Сознание может быть ясным или нарушенным. Различают несколько степеней нарушения сознания.
1) Ступорозное сознание (stupor) - состояния оглушения. Пациент плохо ориентируется в окружающем. На вопросы отвечает с запозданием. Наблюдается при контузиях.
2) Сопорозное состояние (sopor) - спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тормошения на короткое время. Рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.
3) Коматозное состояние (coma) - полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройством функций жизненно важных органов. Сведения о пациенте в этом случае получают от родственников.
4) Другие расстройства сознания, нарушающиеся возбуждением центральной нервной системы, галлюцинация, бред (буйный — у алкоголиков, тихий — при тифозных заболеваниях). Могут быть расстройства с угнетением центральной нервной системы: подавленность, апатия, депрессия, монотонный стон или плач у ребенка – при менингите.
Положение пациента в постели. Может быть активным, пассивным и вынужденным.
Активное положение свойственно пациентам с легким течением болезни или в начале тяжелого состояния. Пациент не теряет способность к самоуходу, он самостоятельно передвигается, меняет положение в зависимости от обстоятельств.
Пассивное положение наблюдается при резкой слабости, в коматозном состоянии. Пациенты неподвижны, конечности свешиваются под действием силы тяжести, тело сползает к ножному концу кровати. Они не способны к самоуходу.
Вынужденное положение принимает пациент, чтобы ослабить или прекратить имеющиеся у него болезненные ощущения (боль, одышка, кашель). Примеры вынужденного положения:
1) сидячее или возвышенное - при сердечной декомпенсации (ортопное) уменьшает одышку (кровь застаивается в нижних конечностях и уменьшается приток к голове);
2) лежа на больном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель);
3) положение на здоровом боку при переломе ребер, (прижатие больной стороны к койке усиливает боль);
4) положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите;
5) стоя — при перемежающейся хромоте и стенокардии;
6) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы);
7) лежа на спине - при острых болях в животе (аппендицит, прободная язва желудка);
8) положение на животе - при опухоли поджелудочной железы, язвенной болезни с локализацией на задней стенке желудка.
Детальный осмотр пациента.
Осмотр головы. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при головной водянке. Чрезмерное уменьшение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. Квадратная форма головы, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми может свидетельствовать о врожденном сифилисе или перенесенном рахите.
Выражение лица. Оказывают влияние на выражение лица патологические состояния, а также возраст и пол. Диагностическую роль играют женственные черты лица у мужчин и мужественные - у женщин (эндокринные нарушения).
Другие изменения лица. 1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой; 2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза; 3) Акромегалическое лицо: увеличение носа, скул, подбородка; 4) Микседематозное лицо: равномерно заплывшее с наличием слизистого отека, с узкими глазными щелями, румянец на бледном лице; 5) Интенсивно красное, лунообразное, лоснящееся лицо - при болезни Иценко-Кушинга; 6) "Львинное лицо": при проказе; 7) Лицо "восковой куклы" характерно для пациентов с анемией Аддисона-Бирмера; 8) Лицо Гиппократа: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота - при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит).
Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрачков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для уремии, опухолей головного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков - для коматозных состояний, при отравлении атропином. Неравномерность зрачков - для заболеваний нервной системы. Косоглазие бывает при ботулизме, дифтерии, отравлении свинцом, туберкулезном менингите, кровоизлиянии в мозг.
Осмотр полости рта проводится с помощью стерильного шпателя. Осматривается вначале предверие рта, обращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желез, зубов. Затем осматривается собственно полость рта. Имеет значение осмотр языка. Увеличение языка характерно для акромегалии и микседемы.
При разных заболеваниях вид языка имеет свои особенности:
- «малиновый» со сглаженными сосочками - при В12 — дефицитной анемии;
- сухой с трещинами и темным, коричневым налетом - при тяжелой интоксикации и инфекциях;
- "лакированный" язык - при раке желудка, пеллагре;
- локальные утолщения языка - у курильщиков.
Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий (аортальный порок сердца, тиреотоксикоз), набухание и пульсацию наружных яремных вен (порок трехстворчатого клапана), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль); изменение формы (одутловатость) - при опухоли средостения.
Осмотр кожи проводится при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.
Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расширением периферических сосудов, что может быть при лихорадке, возбуждении, после приема алкоголя.
Бледность кожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания эритроцитов (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).
Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксией при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких. Центральный цианоз возникает при легочных заболеваниях (эмфизема легких, воспаление легких). Периферический цианоз (акроцианоз) - при сердечной недостаточности. Объясняется это тем, что при сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови) и отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.
Желтушность (иктеричность) кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатиты, циррозы печени, желчно-каменная болезнь, рак головки поджелудочной железы).
Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым (цвет загара). Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм). Патологическая пигментация объясняется накоплением в крови пигмента меланина.
На коже при осмотре выявляются рубцы, родимые пятна, эритемы. Высыпания на коже бывают разнообразны по форме и величине, цвету и распространению. Они имеют особое значение для инфекционных заболеваний (корь, краснуха, брюшной тиф и др.)
Петехии - мелкоточечные кровоизлияния в коже. Большие кровоизлияния — пурпура.
Герпетическая сыпь (herpes) - пузырьки диаметром в 0,5-1,0 см. Эритема - слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи.
Шелушение кожи часто остается после сыпи. Мелкое шелушение при кори, крупное — при скарлатине.
Физическое состояние кожи. При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирового слоя. Чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя (ожирение) может быть обусловлено эндогенными и экзогенными факторами. Истончение подкожно-жирового слоя (похудение) встречается при голодании, болезнях органов пищеварения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя степень исхудания называется кахексией.
Можно увидеть отеки. Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспалительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной полости), гидроперикард (в полости перикарда).
Общий отек, связанный с заболеванием почек, сердца и других органов, характеризуется распространением по всему телу или на симметричных участках, но преимущественно в ниже расположенных частях тела и называется анасаркой. Местный отек зависит от какого-то местного расстройства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.
Осмотр конечностей: обращают внимание на степень развития мышечной системы, которая зависит от профессии человека, занятий спортом. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен, которые могут стать причиной тромбоэмболий. На месте варикрзных узлов можно увидеть трофические изменения кожи, изъявления. Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом "барабанных палочек") при эмфиземе легких, ногти могут принимать форму часовых стекол (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость, крошковатость ногтей характерны для анемии, гиповитаминозов. Широкие утолщенные плотные ногти встречаются при акромегалии.
Осмотр грудной клетки: оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков, подвижность лопаток при дыхании, характер дыхания, наличие и качество верхушечного толчка.
Осмотр передней брюшной стенки: форма, размеры живота, участие в дыхании, топоргафия.
По результатам расспроса и осмотра пациента представляется возможность оценить предварительно общее состояние пациента. Окончательно определить общее состояние можно после объективного обследования (АД, пульс). Критерии определения общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.
Различают удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое общее состояние:
При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, температура тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.
Состояние средней тяжести сопровождается значительными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно выявляются выраженные нарушения функций внутренних органов.
Тяжелое состояние констатируется, если есть нарушения сознания (кома), высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выражает страдание, значительные нарушения во внутренних органах.