Нарушения ритма сердца

В остром периоде инфаркта нарушения ритма наблюдаются у 98 % пациентов. Диагностика нарушений ритма у больных инфарктом миокарда должна осуществляться с помощью мониторов, в последующем - по суточной записи ЭКГ.

Лечение всех нарушений ритма должно быть комплексным и включать адекватное обезболивание, коррекцию нарушений кровообращения и электролитных расстройств. Появление нарушений ритма существенно ухудшает прогноз исхода инфаркта миокарда.

Желудочковая экстрасистолия

Опасность ее заключается в возможном запуске более сложных нарушений ритма сердца - желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Частая экстрасистолия также может приводить к ухудшению функционального состояния миокарда, особенно у пожилых людей.

Предсердная тахикардия

Часто является проявлением активации симпатоадреналовой системы в остром периоде инфаркта. Ликвидируется после купирования возбуждения и болевого синдрома, назначения седативных препаратов. Реже возникает необходимость в приеме обзидана. Если синусовая тахикардия обусловлена нарастанием сердечной недостаточности, то могут помочь мочегонные препараты или небольшие дозы сердечных гликозидов.

Предсердная экстрасистолия

При редкой предсердной экстрасистолии нарушений гемодинамики не наблюдается. Обычно не требует специального лечения. Однако при учащении, более 6 в минуту, создается возможность возникновения мерцательной аритмии, наджелудочковых тахикардий, нарастания сердечной недостаточности. В этих случаях может назначаться анаприлин или тразикор, 20-40 мг 3-4 раза в сутки. При невозможности приема бета-адреноблокаторов может назначаться изоптин в дозе 40 мг 3-4 раза в сутки.

При развитии предсердной экстрасистолии в связи с левожелудочковой недостаточностью, возможно назначение мочегонных и небольших дозировок сердечных гликозидов при тщательном мониторном ЭКГ контроле.

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии

Часто приводят к значительным нарушениям гемодинамики, ишемизации миокарда и требуют немедленной коррекции. Лечение: обзидан, верапамил. При нарастании сердечной недостаточности необходима кардиоверсия. При наличии эндокардиального электрода возможно проведение электрической стимуляции предсердий. Для предотвращения нарушений ритма, возможно применение верапамила, кордарона. При частых рецидивах пароксизмов и возникновении атриовентрикулярной блокады или остановки синусового узла, обусловленных введением антиаритмических препаратов, необходима установка кардиостимулятора.

Мерцание предсердий

При тахисистолической форме основной целью лечения является урежение числа сердечных сокращений. Препаратом выбора является строфантин, новокаинамид. При неэффективности медикаментозного лечения может использоваться эндокардиальная стимуляция. Нарастание сердечной недостаточности является показанием для электроимпульсной терапии.

Трепетание предсердий

Медикаментозная терапия та же, что и при лечении мерцательной аритмии: назначение строфантина. Возможно применение новокаинамида, хинидина, верапамила. Однако медикаментозные средства чаще всего малоэффективны. Купирует трепетание предсердий электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Желудочковая экстрасистолия

При редкой поздней желудочковой экстрасистолии обычно медикаментозное лечение не требуется. При частой экстрасистолии (более 5 в минуту), типа «R на T», групповой экстрасистолии применяется лидокаин, новокаинамид или хинидин.

Желудочковая тахикардия

Основными возможностями лечения больных с желудочковыми тахикардиями у больных инфарктом миокарда являются кардиоверсия, лекарственные препараты, электрическая стимуляция миокарда, иногда - удар кулаком в грудь. Если приступ сопровождается падением артериального давления, усилением болевого синдрома, церебральными расстройствами - немедленно ЭИТ.

Препараты «первой линии».

Лидокаин. Используется при отсутствии значительных расстройств гемодинамики. Вводится струйно 80-120 мг с последующим капельным введением со скоростью 2 мг в минуту. При отсутствии лидокаина применяют тримекаин.

Препаратом «второй линии» является мекситил. 125-250 мг разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят внутривенно за 5 минут. При восстановлении синусового ритма проводят капельное введение препарата: 250 мг за 30-60 минут, 250 мг за последующие 2 часа (750 мг в 500 мл изотонического раствора за первые 3 часа). В последующие сутки вводится 500-1000 мг препарата. Поддерживающая доза мекситила 200-250 мг внутрь 3-4 раза в сутки.

Ритмилен. Вводится внутривенно 150 мг за 5 минут. Затем 150 мг растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкозы вводят внутривенно капельно в течение 6 часов.

Новокаинамид. Внутривенно по 100 мг каждые 5 минут до устранения желудочковой тахикардии или достижения 1 г препарата. Затем осуществляется капельное введение препарата со скоростью 2-6 мг в минуту. Через 3-4 часа после окончания внутривенного введения препарат назначается внутрь в дозе 50 мг/кг в сутки из расчета на 4 приема.

Этмозин. Вводится внутривенно 6 мл 2,5 % раствора в физиологическом растворе за 4-5 минут. Поддерживающая доза, принимаемая внутрь - 200 мг через 8 часов.

Этацизин. Внутривенно капельно 2 мл 2,5 % раствор в 150 мл физиологического раствора со скоростью 20 капель в минуту. Поддерживающая доза внутрь 50 мг 3 раза в сутки.

Орнид. Вводится внутривенно медленно в дозе 5 мг/кг массы тела. 50 мг разводят в 50-100 мл 5 % раствора глюкозы. После купирования нарушений ритма вводится со скоростью 1-2 мг в минуту. Возможно внутримышечные инъекции по 600-900 мг каждые 2 часа до подавления нарушений ритма или достижения 2 г. Поддерживающее лечение может быть ограничено внутримышечным введением 1 мл 5 % раствора орнида 3-4 раза в день.

Кордарон. Внутривенно вводится 300-450 мг препарата за 10-15 минут. Затем 300-1200 мг разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно за 30 минут - 2 часа. В последующие дни поддерживающая доза 600-1000 мг в сутки за 2 приема.