Діагностика

Клінічна діагностика ТЕЛА полягає в пошуках 5 синдромів:

1.Легенево-плевральний синдром — бронхоспазм, задишка, ядуха, ка­шель, кровохаркання, шум тертя плеври, симптоми плеврального випоту, зміни на рентгенограмі легень, біль в грудній клітці (плевритичний).

2. Кардіальний синдром — загрудинний біль, тахікардія, гіпотензія або колапс, набухання шийних вен, ціаноз, акцент II тону та шуми над легеневою артерією, шум тертя перікарду, зміни на ЕКГ.

3. Абдомінальний синдром — біль або важкість у правому підребер’ї

4. Церебральний синдром — втрата свідомості, судоми, парези.

5. Гіпертермічний синдром

6.Нирковий синдром — симптоми анурії.

У діагностиці має значення раптовість появи вище перерахованих симптомів, наявність захворювань, що перераховані в розділі етіологія, наявність ознак флеботромбозу.

ЕКГ: глибокі зубці S_{1 ,}Q_ІІІ , відхилення електричної вісі серця праворуч, зміщення передсердя — «Р-Pulmonale», гострі високі зубці Р в ІІ, ІІІ, aVF, V_1, та правого шлуночка серця (підьом сегмента ST доверху у відведеннях ІІІ, aVR, V_1, V_2, і зміщення донизу у І,ІІ, aVL, V_5-6, зубці Т в ІІІ, aVF, V_1-2 знижені або негативні, високий зубець R у відведенні aVR.

Клінічна підозра щодо ТЕЛА потребує лабораторно-інструментального підтвердження.

У разі масивної ТЕЛА може спостерігатися зниження РаО₂ нижче 80 мм рт. ст за нормального або зниженого РаСО₂, а також збільшення активності ЛДГ та рівня загального білірубіну в крові за нормальної активності АСТ.

ОАК: нейтрофільний лейкоцитоз з сувом вліво, лімфопенія, відносний моноцитоз, збільшення ШОЕ

БАК: збільшення ЛДГ₃, помірна гіпербілірубінемія, гіперкоагуляція.

Визначення Д-дімера в крові

Високочутливий метод діагностики венозних тромбозів (в нормі цей показник складає менше 0,5 мкг/мл крові). Чутливість визначення Д-дімера досягає 99%, специфічність (порівняно з флебографією) — 53%. У випадку негативної реакції на наявність Д-дімера в крові можна впевнено говорити про від слід підтвердити іншими методами. Визначення Д-дімера в крові — скринінговий показник з метою виключення немасивних ТЕЛА вже на першому етапі обстеження: сутність венозного тромбозу, а в разі позитивної реакції на Д-дімер діагноз тромбозу його підвищення збільшує ймовірність діагнозу ТЕЛА.

Ехокардіографія (-скопія) (Ехо-КГ, УЗО серця)

Типові ЕхоКГ-ознаки ТЕЛА — розширення і гіпокінез правого шлуночка, зміна співвідношень об'ємів правий шлуночок/лівий шлуночок на користь правого шлуночка, обумовлене випинанням міжшлуночкової перетинки в лівий шлуночок, розширення проксимальної частини легеневої артерії, збільшення швидкості трикуспідальної регургітації, порушення спектральних характеристик потоку у вихідному тракті правого шлуночка, розширення нижньої порожнинної вени, колабування на вдиху менше 50%.

Рентгенографія ОГК

Як самостійний метод мало інформативний; результати мають принципове значення у зіставленні з даними вентиляційно-перфузійної сцинтіграфії легень. У разі масивних ТЕЛА на рентгенограмі ОГК виявляють високе стояння купола діафрагми, ознаки гострого легеневого серця (розширення верхньої порожнинної вени, розширення тіні серця вправо, вибухання конусу легеневого стовбура). Розширення конусу легеневого стовбура проявля­ється згладженням талії серця або вибуханням другої дуги за лівий контур, Можна спостерігати розширення кореня легені, його обтятість та дефор­мацію на боці ураження.

У разі емболії однієї з головних гілок легеневої артерії, дольових або сегментарних гілок без фонової бронхо-легеневої патології може спосте­рігатися збіднення («висвітлення») легеневого малюнку (симптом Вестермарка).

Дископодібні ателектази розвиваються перед інфарктом легені й обумов­лені обструкцією бронха за рахунок появи геморагічного секрету або збільшення кількості бронхіального слизу, а також зниженням продукції альвеолярного сурфактанту.

Рентгенологічна картина інфаркту легені може обмежитися ознаками плеврального випоту (об'єм від 200—400 мл до 1—2 л). Типова картина інфаркту легені з'являється не раніше 2-го дня захворювання у вигляді чіт­кого затемнення трикутникової форми з основою, яка розташована субплеврально, та верхівкою, спрямованою в бік воріт легені. Внаслідок інфільтрації навколишньої зони затемнення може набувати округлої або неправильної форми.

Перфузійна сцинтіграфія легень заснована на візуалізації периферич­ного судинного русла легень за допомогою макроагрегатів альбуміну людини, що мічений Тс або ¹²⁵І. Для дефектів перфузії емболічної генези характерні чітке окреслення, трикутна форма та розташування, відповідне до зони кровопостачання ураженої судини (доля, сегмент); нерідко множин­ність.

Ангіопульмонографія (АПГ)

Є найбільш чутливим (98%), найбільш специфічним (95—98%) та най­більш безпечним методом діагностики ТЕЛА, тому вважається «золотим стандартом діагностики» цього захворювання.

Прямими характерними ангіографічними ознаками ТЕЛА є: дефект накопичення в просвіті судини, «ампутація» судини, тобто обрив контрасту­вання з розширенням проксимальніше місця оклюзії, візуалізація тромбу, олігемія.

Опосередковані ангіографічні симптоми ТЕЛА: розширення головних ле­геневих судин, зменшення числа контрастованих периферичних гілок (симп­том «мертвого» або «відтятого» дерева), деформація легеневого малюнка, відсутність чи затримка венозної фази контрастування (стаз контрасту), аси­метрія заповнення судин контрастною речовиною.

Дослідження вен нижніх кінцівок

Кольорове доплерівське сканування, та/або контрастна флебографія, та/або флебосцинтіграфія з технецієм-99 є обов'язковим для усіх хворих з підозрою на ТЕЛА.

Ілеокавографія є обов'язковою для рішення про імплантацію кава-фільтра.

Додаткові методи дослідження

Крізьстравохідна Ехо-КГ виключає локалізацію джерела ТЕЛА в передсердях. Спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) потрібна за підозри на ураження часткових і сегментарних артерій легень. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дає можливість чітко диференціювати судинні, тканинні рідинні структури.

Зразки формулювання діагнозу

1. Варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. Мала тромбо­емболія легеневої артерії, підгострий перебіг. ХНК І, ДН ІІ. Кровохаркання.

2. Стан після аденомектомії передміхурової залози. Рецидивуюча мала тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Інфаркт-пневмонія нижніх часток обох легень. ДН ІІ. ХНК І.

3. Гострий передньо-перетинковий інфаркт міокарда лівого шлуночка (5.06.99). Гостра масивна тромбоемболія легеневої артерії (24.06.99). ДН ІІІ, ХНК ІІ А.