Вопрос 7. Медицинское страхование: сущность, формы, принципы проведения и роль. Добровольное медицинское страхование: понятие, принципы проведения, программы страхования.

Медицинское страхование – подотрасль личного страхования, предусматривающая компенсацию страховщиком расходов, понесенных страхователем при обращении его в медицинское учреждение за медицинскими услугами.

Медицинское страхование в Российской Федерации осуществляется в двух формах – обязательной и добровольной. Добровольное медицинское страхование, как и обязательное, предоставляет гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования заключаются в следующем:

1) добровольное медицинское страхование является видом коммерческого страхования, а обязательное медицинское страхование - видом социального страхования;

2) добровольное медицинское страхование служит дополнением обязательной формы медицинского страхования, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования;

3) добровольное медицинское страхование основано на принципах эквивалентности и замкнутой раскладки ущерба между участниками страхования, а обязательное страхование - на принципе коллективной солидарности;

4) участие в программах добровольного медицинского страхования зависит от потребностей и возможностей страхователей и не регламентируется государством.

Предпосылкой появления и осуществления добровольного медицинского страхования является необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг. В случае если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством, то такая необходимость отсутствует.

Цель добровольного медицинского страхования – гарантировать застрахованным лицам при заболевании, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не вошедших в программу обязательного медицинского страхования, но предусмотренных программами добровольного медицинского страхования (ДМС).

Посредством системы добровольного медицинского страхования решаются следующие задачи:

1) социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинских услуг;

2) экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защиты доходов граждан и их семей и др.

Виды добровольного медицинского страхования различаются по следующим признакам:

1) от характера направленности затрат: страхование здоровья, при котором компенсируются затраты, связанные с поддержанием и сохранением здоровья (профилактические мероприятия); страхование затрат на медицинскую помощь, при котором компенсируются затраты, связанные с лечением и восстановлением здоровья, т. е. направлено на лечение уже фактически наступивших заболевание;

2) по экономическим последствиям для человека: страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья и страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.

3) по медико-реабилитационным последствиям: амбулаторное лечение, стационарное лечение, стоматологическое обслуживание, специализированная диагностика заболеваний, приобретение лекарств, протезирование, расходы, связанные с беременностью и родами и другие.

4) в зависимости от объема страхового покрытия: полное страхование медицинских расходов, частичное страхование медицинских расходов и страхование расходов только по одному риску.

Субъектами добровольного медицинского страхования являются: страховая организация (страховщик), страхователь, застрахованный и лечебно – профилактическое учреждение.

Страхователями выступают юридические лица любых организационно-правовых форм и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиком договор добровольного медицинского страхования. Страхование проводится в индивидуальной и коллективной формах.

Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с возмещением дополнительных затрат на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Страховым случаем признается обращение застрахованного в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором страхования, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении, за получением консультативной, профилактической и иной медицинской помощи, предусмотренной договором страхования.

Страховое покрытие по добровольному медицинскому страхованию определяется следующими способами:

1) твердо установленной страховой суммой, в пределах которой гарантируется полная оплата лечения;

2) перечень страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;

3) перечень медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Договор страхования заключается на основании письменного заявления страхователя. В заявлении указывается: возраст, пол, семейное положение, профессия, место жительства, состояние здоровья на момент заключение договора страхования, наличие хронических заболеваний, полученных травм, перечень перенесенных заболеваний.

При заключении договора добровольного медицинского страхования страховщик имеет право произвести медицинский осмотр страхуемого лица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния его (их) здоровья или потребовать выписку из истории болезни.

Заключение договора страхования удостоверяется выдачей страхового медицинского полиса, который предъявляется при обращении застрахованного в медицинское учреждение.

Страховая сумма определяется страховщиком и страхователем по их усмотрению, исходя из определенных договором условий страхования, возраста и состояния здоровья застрахованного, формы проведения страхования, срока действия договора страхования, но не может быть менее установленной страховщиком для конкретной программы страхования и категории медицинского учреждения, определенных договором страхования.

Добровольное медицинское страхование проводится по следующим программам:

Программа 1 предусматривает предоставление и оплату медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях и у врачей частной практики, определенных договором страхования, при обращении в медицинское учреждение. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по следующим специальностям: кардиология; ревматология; гастроэнтерология; эндокринология; неврология; педиатрия; терапия (общая); инфекционные болезни; травматология; хирургия (общая) и т.п.

Программа 2 гарантирует предоставление и оплату в пределах страховой суммы высококвалифицированного обследования и лечения в стационарах, указанных в договоре страхования. К затратам, связанным со стационарным лечением относятся: врачебная помощь, включая операции, доставку в клинику, содержание в стационаре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства.

Программа 3 комплексная медицинская помощь - включает услуги, определенные в программах 1 и 2.

Программа 4 гарантирует предоставление и оплату медицинских услуг в соответствии с их перечнем, предусмотренном в договоре страхования, при обращении в соответствующие учреждения скорой (неотложной) медицинской помощи, определенные договором. Неотложная медицинская помощь предусматривает оказание медицинской помощи при возникновении у застрахованного угрожающих жизни состояний, вызванных острыми заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, травмами, ожогами, отравлениями, преждевременными родами, внематочной беременностью, требующих неотложного медицинского вмешательства. Объем методов диагностики и лечения устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня: вызов врача на дом; оказание первоочередной медицинской помощи; проведение необходимых анализов и диагностики.

Урегулирование страхового случая имеет следующие особенности:

- страховой случай растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного;

- длительность страхового случая определяется методикой лечения или устанавливается медицинским учреждением;

- медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарственные препараты – по рецепту.

Оплата медицинских услуг может проводиться одним из следующих способов:

1) счет для оплаты полученных медицинских услуг выставляется медицинским учреждением страхователю (застрахованному). Страхователь оплачивается счет самостоятельно и представляет в страховую компанию, которая компенсирует на его основании расходы на лечение;

2) медицинское учреждение направляет счет непосредственно страховой компании без участия застрахованного клиента.

32