Кровотечение

Кровотечение является серьезным осложнением как интраконусной, так и экстраконусной анестезии; его частота составляет 0,1-3%. Вероят­ность его возникновения выше у па­циентов с сосудистым заболеванием. Несмотря на это, окончательный ре­зультат операций в отношении зре­ния не намного хуже, чем при не­осложненной анестезии. Кровотече­ние может быть артериальным или венозным, скрытым или явным.

Экстравазация крови в периорби­тальные ткани увеличивает их объем и повышает давление. Оно передается на глазное яблоко, повышая внутриглазное давление и создавая трудные и опасные условия для интраокулярной хирургии.

Венозное кровотечение обычно проявляется заметным кровоподте­ком и повышением внутриглазного давления. Может оказаться возмож­ным временное уменьшение внутри­глазного давления посредством паль­цевого массажа или с помощью устройства для снижения давления, что позволит безопасно продолжить операцию. Прежде чем принять ре­шение о продолжении операции или о ее перенесении на несколько дней, целесообразно провести измерение и регистрацию ВГД.

Артериальное кровотечение яв­ляется более серьезным осложнением, требующим незамедлительных мер, направленных на его прекращение и снижение существенно повышен­ного кровяного давления. Путем плотного пальцевого прижатия обыч­но удается остановить кровотечение, но как только это достигается, не­обходимо определить, не снижается ли ВГД ценой ухудшения крово­снабжения сетчатки. Совместно с офтальмологом следует рассмотреть возможность проведения латераль­ной кантотомии, внутривенного введения ацетазоламида или манни­тола или даже выполнения пара­центеза.

Профилактика кровотечения

Возникновение кровотечения более вероятно у пациентов с повышен­ным кровяным давлением, поэтому перед операцией необходимо опти­мизировать контроль гипертензии. Чем меньше делается инъекций в глазницу, тем ниже риск поврежде­ния кровеносных сосудов. Следует избегать режущих/подрезающих дви­жений иглы. Более тонкие иглы травмируют меньше, чем более толстые. Вероятность кровотечения при глубокой интраорбитальной инъекции выше, чем при поверх­ностной. Нижневисочный квадрант менее васкуляризирован, а поэтому и менее опасен в отношении крово­течения. Инъекции с помощью ранее рекомендовавшихся игл со слепым концом (например, игла Аткинсона) более болезненны, провоцируют вазовагальные синкопы и чреваты повреждением кровеносных сосудов. Имеет своих приверженцев метод с использованием жидкого стилета- местного анестетика, вводимого при медленной инъекции по мере про­движения иглы. Может уменьшить вероятность кровотечения и добав­ление адреналина к вводимой смеси. При любой инъекции целесообразно плотное пальцевое прижатие глаз­ницы сразу же после извлечения иг­лы, так как это снижает тенденцию к кровоточивости.

Центральное распределение

Механизм

Твердая мозговая оболочка образу­ет трубчатое покрытие зрительного нерва при его вхождении через зри­тельное отверстие. Это покрытие спаяно с эпиневрием зрительного нерва и распространяется до склеры, что потенциально обеспечивает суб­дуральное распространение местно­го анестетика к мозгу. Центральное распределение происходит в том случае, если инъекция производится после перфорации кончиком иглы оболочек зрительного нерва. Даже небольшой объем, введенный под оболочки зрительного нерва, может попасть в центральную нервную систему и(или) через зрительный пе­рекрест- в противоположный глаз, что чревато опасными для жизни пациента последствиями. Время проявления симптомов варьирует, но любое значительное последствие обычно развивается в первые 15 мин после инъекции. В течение этого времени (начиная с момента выпол­нения блока) не рекомендуется на­крывать лицо пациента, находяще­гося на операционном столе.

Иной и довольно редкий меха­низм центрального распределения действует в случае канюляции зри­тельной артерии кончиком иглы. Вводимый ретроградно местный анестетик, достигнув ответвления артерии, может направиться к моз­гу. При этом механизме признаки токсического поражения централь­ной нервной системы развиваются почти мгновенно; к тому же обычно имеет место кровотечение в глаз­ницу.

Признаки и симптомы центрального распределения

Симптоматика центрального рас­пределения варьирует и зависит от того, какая часть центральной нерв­ной системы подвергается воздейст­вию местного анестетика. Ввиду анатомической близости зрительно­го нерва к среднему мозгу чаще всего затрагивается именно эта об­ласть. Описанный спектр различных признаков и симптомов включает сердечно-сосудистую и дыхательную систему, температурную регуляцию, рвоту, преходящую гемиплегию, афа­зию и генерализованные судороги. Паралич противоположно располо­женных глазодвигательного и бло­кового нервов с амаврозом (потерей зрения) патогномоничен для рас­пределения в центральную нервную систему, которое должно быть за­подозрено у любого пациента, чьи ответы на вопросы после блокады стали менее вразумительными, чем до ее проведения.

Лечение центрального распределения

Лечение остается симптоматическим на протяжении всего срока действия местного анестетика. В случае при­менения длительно действующих местных анестетиков лечение может проводиться в течение 60-90 мин. При этом осуществляется интенсив­ный мониторинг. Для лечения бра­дикардии необходимы антихолинер­гические препараты. Описаны ред­кие случаи асистолии, когда требу­ются внутривенное введение адре­налина и продолженный массаж сердца. Респираторная депрессия или апноэ могут потребовать вен-тиляторной поддержки и оксигено­терапии. Судороги купируются с помощью тиопентала натрия или путем перехода к общей анестезии. После стабилизации жизненно важ­ных функций возможно продолже­ние запланированной операции под общим наркозом, при этом следует учитывать, что пациент будет нуж­даться в интенсивном наблюдении и лечении до полного прекращения действия местного анестетика.

Профилактика центрального распределения

Во время проведения интра- или экстраконусной инъекции взгляд па­циента должен быть направлен пря­мо вперед (рис. 8.4). При этом зри­тельный нерв расслаблен и лежит вне пути продвигаемой иглы. В слу­чае случайного соприкосновения иг­лы с нервом, находящимся в таком положении, повреждение или пер­форация его оболочек маловероят­ны (в силу расслабленности струк­туры нерв скорее всего сдвинется в сторону). При каком-либо изме­нении положения глазного яблока, т. е. при любом другом направлении взгляда, нерв напрягается, что зна­чительно уменьшает возможность его смещения в случае контакта с иглой. Наиболее опасным является направление взгляда вверх или в сторону, так как в этом случае на­пряженный нерв «подставляется» под продвигающуюся из нижневи­сочного квадранта иглу. Как и при профилактике кровотечения, не сле­дует вводить иглу слишком глубоко, до места соединения зрительного нерва с его оболочками при выходе из зрительного отверстия. Полез­ным правилом может служить от­тягивание иглы на 1 мм после до­стижения максимальной глубины введения перед инъекцией местного анестетика. Если при введении кон­чик иглы оказывается в соприкосно­вении с оболочкой нерва, этот прием позволяет переместить его в более безопасное место.

Рис. 8.4. А-взгляд направлен прямо вперед; Б-взгляд направлен вверх или вверх и внутрь; В-движение, направленное вниз или вниз и наружу.

Пункция глазного яблока

Пункция глазного яблока является серьезным осложнением местной анестезии при офтальмологических операциях. Это осложнение описано как при интраконусной, так и при экстраконусной блокаде, а также после местной анестезии при не­больших операциях, например на веке. В случае соблюдения необхо­димой осторожности это осложне­ние возникает очень редко. Склера является довольно плотной струк­турой, и перфорировать ее нелегко.

Прокол глазного яблока наибо­лее вероятен при высокой степени миопии у лиц, перенесших фиксацию сетчатки, у пациентов с задней ста­филомой или запавшими глазами и узкой глазницей (рис. 8.5).

Глазное яблоко может иметь различную длину, а глазница- раз­личную форму. Большинство пациен­тов, готовящихся к операции по по­воду катаракты, подвергаются уль­тразвуковому исследованию с изме­рением аксиальной длины глазного яблока и расчетом силы интраокулярных линз. Аксиальная длина нормального глазного яблока со­ставляет 20-24 мм. При высокой степени миопии аксиальная длина значительно больше и достигает 25-35 мм; у таких пациентов необ­ходимо соблюдать особую осторож­ность. У пациентов, готовящихся к операции по поводу миопии, ак­сиальная длина обычно не измеряет­ся. Пункция заднего сегмента глаз­ного яблока часто бывает двойной, при этом кончик иглы во время инъекции находится в глазнице и местноанестезирующий блок может быть вполне достаточным. Прокол распознается обычно во время опе­рации, когда обращает на себя вни­мание исключительная мягкость глазного яблока. При операциях по поводу катаракты хирургу рекомен­дуется заканчивать вмешательство извлечением внутриглазных линз и наложением вдвое большего коли­чества швов, чем обычно. Без извле­чения линз иногда невозможно рас­смотреть повреждения заднего сег­мента глаза. Можно ожидать, что след иглы, прошедшей через стекло­видное тело, зарубцуется. Если руб­цовая ткань не иссекается, это мо­жет привести к контрактуре и от­слойке сетчатки, что чревато пе­риодическим и внезапным возник­новением полной слепоты повреж­денного глаза.

Повреждение зрительного нерва

Это осложнение, к счастью, наблю­дается редко; причиной его возник­новения обычно бывает обструкция центральной артерии сетчатки, ко­торая является первой и наимень­шей ветвью глазной артерии. Эта ветвь отходит от глазной артерии на том ее участке, который лежит под зрительным нервом. Она проходит короткое расстояние в дуральной оболочке нерва и в 35 мм от края глазницы проникает в центральную часть нерва, где и идет до сетчатки. Кровотечение из артерии в ограни­ченное пространство оболочек зри­тельного нерва может привести к компрессии и обструкции кровото­ка. В случае достаточно быстрого выявления осложнения возможно проведение хирургической деком­прессии нерва.

Экстраокулярная миопатия

Непреднамеренное введение местных анестетиков продолжительного дей­ствия в тело любой экстраокуляр­ной мышцы может вызвать ее дли­тельную слабость. Место введения следует выбирать в стороне от этих мышц.

Вазовагальные синкопы

Их возникновение более вероятно у молодых и эмоционально напря­женных пациентов после глазных блокад. Эту реакцию, в частности, может вызвать болезненная инъек­ция слепозаканчивающейся иглой (например, игла Аткинсона). Перед началом любого блока следует обеспечить надежный сосудистый доступ. Осуществляется симптома­тическое лечение, включающее на­значение кислорода, внутривенное введение антихолинергических пре­паратов и опущение головного кон­ца стола. Дифференциация с цент­ральным распределением проводит­ся на основании исследования зре­ния и экстраокулярных движений противоположного глаза.

Рис. 8.5. А-нормальное глазное яблоко; Б-миопия высокой степени; В-хомут склеры.