Фенотиазины

Фенотиазины обладают антипсихо­тическим, антиэметическим, анти­гистаминным и седативным эффек­тами. Часто отмечается их взаимо­действие с анестетиками. Потенци­руется центральное депрессивное действие опиоидов, поэтому потреб­ность в опиоидах снижается. Цент­ральные холинергические эффекты усиливаются при атропине и гио-сцине, так что в качестве ингибитора слюноотделения предпочтителен гликопирролат. Умеренная а-адренорецепторная блокада усиливает гипо­тензивный эффект анестетических агентов.

Литий

Карбонат лития используется пре­имущественно при продолжитель­ном лечении мании. Механизм его действия состоит в угнетении вы­свобождения (и усилении обратного захвата) норадреналина.

Поскольку литий склонен дейст­вовать как несовершенный ион нат­рия, потенцируются как деполяризующие, так и недеполяризующие миорелаксанты, ввиду чего необхо­дим тщательный контроль нейро­мышечной функции.

Литий выделяется почками. При гипонатриемических состояниях, ког­да имеет место интенсивная консер­вация почками натрия и, следова­тельно, лития, может возникнуть интоксикация. Риск может быть све­ден к минимуму проведением ин­фузии изотонического раствора хло­рида натрия в период подготовки и выполнения операции, а также после нее.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

ЭСТ широко используется в пси­хиатрической практике, прежде всего при лечении эндогенных депрес­сий в случае недостаточной эффек­тивности лекарственной терапии. Цель ЭСТ состоит в продуцирова­нии больших эпилептических при­падков; за терапевтический эффект ответственны скорее сами судороги, нежели электрические стимулы.

Первоначально судороги инду­цировались химической стимуляцией, а метод электрической стимуляции был введен в конце 30-х годов на­шего века. Дальнейшее развитие ме­тода включает применение миоре­лаксантов (первоначально кураре, а позже - суксаметониума) для моди­фикации судорог. К 60-м годам ме­тод использования короткодейству­ющих в/в барбитуратов и деполяризующих миорелаксантов стал приниматься как простая и безопас­ная схема для модифицированной ЭСТ.

Применение ЭСТ

Электрические стимулы, продуциру­емые всеми устройствами для ЭСТ, включают короткие импульсы тока, прерываемого продолжительными периодами электрической пассив­ности. На электрическую передачу приходится лишь часть общей дли­тельности стимула, что приводит к снижению количества электрической энергии, требуемой для генерирова­ния генерализованных судорог. Обыч­ные параметры: импульс в 60 Гц длительностью 0,75 мс при общем времени стимуляции 1,25 с.

Электрические стимулы прикла­дываются к голове пациента через ручные электроды с низким сопро­тивлением. При двусторонней ЭСТ электроды традиционно располага­ются в обеих лобно-теменных об­ластях, тогда как при односторон­ней ЭСТ оба электрода располага­ются на недоминантном полуша­рии.

Физиологические эффекты ЭСТ (табл. 9.1)

Таблица 9.1. Физиологические эффекты электросудорожной терапии

Сердечно-сосудистые эффекты

Немедленные

Парасимпатическая Брадикардия

стимуляция Гипотензия

Поздние (через 1 мин)

Симпатическая

стимуляция

Тахикардия

Гипертензия

Аритмии

Повышение потребления кислорода миокардом

Церебральные эффекты

Потребление кислорода мозгом

Мозговой кровоток

Внутричерепное давление

Внутриглазное давление

Внутрижелудочное давление

Сердечно-сосудистая система. Акти­вация автономной нервной системы ответственна за глубокие сердечно­сосудистые изменения во время ЭСТ. Автономное расстройство состоит в парасимпатической- симпатической последовательности событий; это приводит к начальной брадикардии с последующим развитием тахикар­дии и гипертензии из-за интенсивной симпатической стимуляции. Вместе с повышенной мышечной актив­ностью судорог это увеличивает потребность миокарда в кислороде и может привести к миокардиальной ишемии у предрасположенных к ней пациентов, если только во время судорог для предупреждения гипок­семии не используется дополнитель­ное введение кислорода.

Система мозгового кровообраще­ния. Мозговой кровоток драматиче­ски возрастает, в 1,5-7 раз превы­шая базальный уровень. Такое по­вышение представляет главным об­разом реакцию на увеличение по­требления кислорода мозгом, которое сопровождает судороги. Это яв­ляется ассоциированным повышением ВЧД, что может представлять опас­ность для пациентов с пространст­венным новообразованием мозга.

Анестезиологические требования

В целях предупреждения или мини­мизации физиологической последо­вательности событий и возможных осложнений ЭСТ постепенно внед­рялась методика модифицирован­ной ЭСТ, при которой применяются препараты, снижающие нежелатель­ные эффекты ЭСТ без устранения благоприятных эффектов.

Оценка перед анестезией. Перед лечением все пациенты должны ос­матриваться анестезиологом. Сле­дует обратить особое внимание на состояние сердечно-сосудистой сис­темы, симптомы пищеводного реф­люкса и аллергию, а также учесть предшествующие анестезии. Кроме того, надо отметить наличие по­врежденных зубов или отсутствие зубов.

Перед анестезией пациент не дол­жен принимать пищу в течение по крайней мере 6 ч. Это требование может показаться совсем простым, однако многие из этих пациентов крайне ненадежны, а иногда и не­способны к кооперации, поэтому здесь необходимо строгое наблюде­ние для обеспечения полного отказа от пищи.

Премедикация седативными пре­паратами или опиоидами не требу­ется и чревата лишь увеличением времени восстановления после анес­тезии. Рутинное назначение атропи­на более не рассматривается как не­обходимое.

Анестезиологическое ведение. Анес­тезиологические требования вклю­чают гладкую индукцию, автоном­ную стабильность, безопасность анестезии при ее повторном приме­нении и быстрое восстановление.

Метогекситал является наиболее часто используемым индукционным агентом. Это барбитурат с быстро начинающимся и непродолжитель­ным действием, который сокращает длительность и повышает порого­вый уровень судорожного возбуж­дения, вызванного электростимуля­цией. Тиопентал не имеет преиму­ществ перед метогекситалом и уве­личивает время восстановления. Про-пофол, по-видимому, нежелателен, так как он сокращает продолжи­тельность судорог и ограничивает терапевтически благоприятные эф­фекты.

Использование миорелаксантов при ЭСТ практически устраняет риск переломов. Суксаметониум при­меняется наиболее часто; его обыч­ная доза-0,5 мг/кг, но необходима регистрация дозы и степени изме­нений судорог для последующей коррекции в случае необходимости.

При использовании миорелак­сантов бывает трудно удостоверить­ся в возникновении судорог. Наи­более надежным способом регист­рации судорог является контроль ЭЭГ- активности; это возможно при использовании современных аппа­ратов ЭСТ. Альтернативно может применяться метод «изолированной руки».

После индукции анестезии и вве­дения суксаметониума легкие венти­лируются 100% кислородом с по­мощью маски и анестезиологической дыхательной системы. При расслаб­лении конечностей вставляется ре­зиновый роторасширитель перед применением электрической стиму­ляции. Во время судорог искусст­венная вентиляция кислородом про­должается во избежание артериаль­ной десатурации; ИВЛ продолжает­ся до тех пор, пока не восстановится адекватное спонтанное дыхание.

Пациент вновь укладывается на бок опытным медицинским персо­налом; при этом должно быть на­готове оборудование для оказания срочной помощи при возникновении каких-либо осложнений.

Противопоказания

По поводу относительных и абсо­лютных противопоказаний для ЭСТ высказываются различные точки зре­ния и единого мнения нет (табл. 9.2). Однако достигнуто согласие в том, что пациенты с внутричерепным но­вообразованием, а также лица с не­давним инфарктом миокарда или нарушением мозгового кровообра­щения в последние 3 мес не должны подвергаться ЭСТ. Решение о при­менении ЭСТ принимается после оценки риска лечения в сопоставле­нии с риском, связанным с прогрес­сированием психического заболева­ния и с длительной терапией анти­депрессантами.

Осложнения после ЭСТ

Модифицированная ЭСТ, проводи­мая при квалифицированной анесте­зиологической поддержке, безопасна и эффективна. Пациенты могут жа­ловаться на головную боль, боли в мышцах и спутанность сознания через 1-2 ч после лечения, но рас­стройства памяти могут сохранять­ся в течение нескольких недель. Последнее осложнение сводится к минимуму при односторонней ЭСТ на недоминантном полушарии.

Другие ментальные расстройства

Субнормальные состояния

Пациентов с субнормальным со­стоянием следует осматривать в присутствии родителей или опекунов. При этом может быть собран анамнез, а также получено согласие на операцию (если пациент неспособен сделать это самостоятельно) и ус­тановлено взаимопонимание с па­циентом.

Таблица 9.2. Противопоказания для электроконвульсивной терапии