Лечение на догоспитальном этапе

Даже весьма незначительная сила может вызвать повреждение позвоночника. Поэтому у любого пострадавшего следует запо­дозрить возможность повреждения спинного мозга. Лишь высо­кая степень предусмотрительности и осторожности может пре­дотвратить дальнейшее повреждение. При оказании помощи жертвам с множественными травмами следует придерживаться основных положений оказания первой помощи.

При оценке исходного состояния пострадавшего на месте про­исшествия необходимо убедиться в адекватности функций возду­хоносных путей дыхания и кровообращения. Если нужно, прове­сти искусственное дыхание и остановить значительное наружное кровотечение.

Первостепенное значение имеет оценка картины происшествия для определения степени возможной опасности как для постра­давшего, так и для оказывающего ему помощь. Выделяющийся газ, огонь, падающие предметы способны повредить все близле­жащее. В зависимости от обстоятельств следует либо устранить угрожающий фактор, либо перенести пострадавшего в безопасное место. Если больного необходимо немедленно высвободить, это следует сделать крайне осторожно: неосторожное действие до полной оценки состояния больного может усугубить тяжесть травмы. У любого человека с повреждением спины, шеи или лица и нарушением сознания, сопровождающимися неврологическими расстройствами неясной этиологии, слабостью, деформацией или спазмом мышц шеи либо сильной болью в области шеи или спи-

2 985

ны следует заподозрить травму позвоночника. По возможности больного не следует переносить или перекладывать до окончания первичной оценки его состояния.

Подробное описание ведения пострадавшего с множественной травмой не является целью данной книги. В ней кратко обсу­ждаются вопросы общего ухода за спинальными больными. По­дозревается ли травма позвоночника или она не вызывает сомне­ний, основные усилия должны быть направлены на первичную ре­анимацию. После устранения непосредственной опасности для жизни пациента и оказывающего ему помощь, необходимо завер­шить первичное обследование. Средние медицинские работники и парамедицинский персонал должны сделать следующее.

1. Оценить состояние дыхательных путей, дыхания и крово- обращения.

2. Оценить признаки жизни.

3. Внимательно расспросить пациента о болях и наличии оне­мения.

4. Провести пальпацию шеи с целью выявления повреждения, зафиксировать любые проявления паралича, ослабления движе­ний, нарушения чувствительности.

5. Оценить состояние сознания.

6. Определить размер зрачков, оценить синхронность и реак- цию их на свет.

7. Проверить состояние глаз и ушей.

8. Провести пальпацию головы, рук и ног, груди и живота.

Обеспечение проходимости дыхательных путей пострадавше­го с подозрением на травму шейного отдела позвоночника сле­дует производить без разгибания и сгибания шеи, так как это мо­жет усугубить неврологические расстройства. Лучше всего это сделать, подняв нижнюю челюсть за подбородок. Всегда необхо­димо проверять рот больного на наличие осколков и очищать его с помощью отсоса или мануально.

Больным в полу- или бессознательном состоянии при показа­ниях необходимо аккуратно ввести назо- или оротрахеальный воздуховод. При остановке дыхания пострадавшему без сознания можно ввести воздуховод с пищеводным интубатором, противо­показанием к которому является наличие глоточного рефлекса. Для дальнейшего обеспечения дыхания пользуются эндотрахеа-льной интубацией и вспомогательной вентиляцией легких. Одна­ко при проведении этих процедур требуется пристальное внима­ние, чтобы не согнуть или не разогнуть шею.

Дыхательную недостаточность можно ожидать у пациентов с травмой верхних отделов спинного мозга. Гиповентиляция встречается при параличе межреберных мышц. В этом случае па­циент будет дышать только с помощью диафрагмы, которая ин-нервируется диафрагмальным нервом, берущим начало на уровне C_IV. У пациента с травмой на этом уровне наблюдается брюшное дыхание: поднимающийся и опускающийся при дыхании живот и неподвижная грудная клетка. У пострадавших с травмой спин-

ного мозга выше уровня C_v, связанной с поражением диафрагма-льного нерва, развивается полный паралич дыхания. В этом слу­чае необходима искусственная вентиляция легких.

Исследование кровообращения может быть затруднено у бо­льных с неврологическими расстройствами. При множественной травме вследствие гиповолемического шока может развиться ги-потензия. Это состояние характеризуется тахикардией, падением артериального давления, холодной и влажной кожей. При пора­жении симпатической нервной системы может развиться невро-генный шок. К гипотензии могут привести также вазодилатация и сосудистый коллапс, но в этом случае частота сердцебиений бу­дет нормальной или замедленной, а кожа —сухой и теплой. В обоих случаях в качестве ранних реанимационных мер показаны внутривенное введение жидкости по меньшей мере через две ши-рокопросветные системы и применение военных противошоковых брюк (обеспечивающих кровоснабжение жизненно важных орга­нов при шоке).

При высвобождении пострадавшего с подозрением на спина-льную травму требуется иммобилизация шеи и нормальное рас­положение тела по оси. Мягкий шейный воротник не препят­ствует движениям шеи во всех направлениях.

Аксиома: мягкий шейный воротник не препятствует движениям шеи и непригоден для иммобилизации шейного отдела позвоночника.

Если пострадавший находится в автомашине или в другом ме­сте с затрудненным доступом, некоторую помощь в стабилизации шеи может оказать жесткий шейный воротник. Перед извлече­нием из машины верхнюю часть туловища пострадавшего сле­дует иммобилизовать с помощью одной половины доски или щи­та, используемой в качестве пассивной шины для позвоночника. Во всех случаях пострадавшего необходимо, как можно скорее, положить на спину на длинную доску или щит с помощью не ме­нее чем трех человек. Если больной уже лежит на половине щита, его следует уложить на полный, не снимая фиксированную поло­вину.

Если пострадавший обнаружен в воде и получил травму при нырянии, все усилия должны быть направлены на удержание че­ловека на поверхности воды (поддерживая его голову и шею). Ча­стой ошибкой спасателей является вытаскивание пострадавшего на сушу со свисающей, не поддерживаемой головой. Иммобили­зацию позвоночника лучше осуществить длинной доской прямо на воде.

Podolsky и соавт. [9] предложили проводить адекватную иммо­билизацию с помощью мешков с песком или пластиковых мешков из-под систем для внутривенных вливаний, укладываемых с обеих сторон головы на щит и фиксируемых на лбу матерчатой лентой шириной около 7,5 см. При иммобилизации позвоночника, вклю­чающей голову и тело, пострадавший обездвиживается ремнями, охватывающими тело и доску, или широкими лентами из ткани,

Рис. 1. Оптимальная техника иммобилизации позвоночника.

которые пропускаются под доской и завязываются над пациентом (рис. 1). Таким способом пострадавшего удается полностью им­мобилизовать и прикрепить к доске или щиту, что позволяет ока­зывающим помощь наклонять и даже поворачивать его вниз ли­цом при извлечении из труднодоступных мест или для сохранения проходимости его дыхательных путей при рвоте.

Мотоциклист, велосипедист или спортсмен могут быть найде­ны на месте аварии в шлеме. Согласно рекомендации Американ­ской коллегии хирургов, для снятия шлема с пострадавшего ну­жны два человека (рис. 2). В то время как один из них поддержи­вает голову и шею пострадавшего, второй по оси туловища стяги­вает шлем. Если последний не удается легко снять, авторы реко­мендуют оставить его на время транспортировки. В кабинете не­отложной помощи его можно снять спокойно, если на рентгено­грамме шейного отдела позвоночника не обнаружено поврежде­ний, или разрезать пополам с помощью гипсовых ножниц, если он легко не снимается.

Хотя обстоятельства могут быть различными и пострадавшие с меньшими повреждениями доставляют меньше хлопот, подго­товка к транспортировке пациента с множественной травмой и подозрением на повреждение позвоночника должна включать следующие мероприятия:

• профилактику повреждения спинного мозга с помощью иммобилизации головы мешками с песком и широкой лентой (7,5 см) и фиксации тела на длинной доске широкими ремнями или матерчатыми лентами;

• дополнительную подачу кислорода;

• искусственную вентиляцию легких, при необходимости с помощью воздуховода с обтуратором пищевода или эндотра-хеальной интубации, в зависимости от показаний;

• массивное внутривенное вливание через широкопросвет-ные системы;

• обеспечение противошоковыми брюками, надуваемыми в случае гипотензии;

• связь с ближайшим травматологическим пунктом или от­делением. В случае значительной отдаленности последнего реко­мендуется транспортировка самолетом или вертолетом.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Ведение больного с подозрением на спинальную травму в травматологическом отделении будет различным в зависимости от его состояния. Бригада травматологов гораздо интенсивнее

будет заниматься пациентом с множественной травмой, чем па­циентом с ригидностью шеи, хотя и не менее тщательно. Анало­гично подход к травме шеи требует проведения определенных спе­цифических мероприятий, которые не всегда показаны при повре­ждении грудного или поясничного отдела позвоночника. Хотя каждая травма требует специальных действий, общий подход к оценке состояния и оказания помощи должен быть одинаковым для всех.

Как в случае крайне тяжелых травм, так и при незначительном повреждении возможно, что некоторые меры предосторожности не будут соблюдены персоналом, оказывавшим первую помощь на догоспитальном этапе, друзьями, доставившими пострадавше­го в травмпункт, либо больным, самостоятельно добравшимся до него после травмы. Следует обеспечить профилактику спиналь-ных осложнений любому больному с наличием одного или неско­льких из нижеперечисленных признаков:

• нарушение сознания;

• явные неврологические расстройства;

• причинный фактор спинальной травмы;

• повреждение головы или лица;

• местная деформация или припухлость;

• гипотензия неясной этиологии.

Если пострадавший доставлен персоналом догоспитального этапа, необходимо получить описание случившегося и исходные данные физического состояния пострадавшего на месте происше­ствия и во время доставки его в медицинское учреждение. Первич­ная оценка врачом специализированного отделения вновь должна начинаться с принципов первичной реанимации ABC (airway, breathing, circulation)—дыхательные пути, дыхание, кровообра­щение.